宋紅轉(zhuǎn)　　華　瑋　　張根生.浙江省海寧市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江海寧　34400；.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海　00090；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科綜合ICU，浙江杭州　3005

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紅細(xì)胞分布寬度在老年膿毒癥患者預(yù)后中的價(jià)值

宋紅轉(zhuǎn)1華瑋2張根生3▲
1.浙江省海寧市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江海寧314400；2.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海200090；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科綜合ICU，浙江杭州310052

[摘要]目的探討紅細(xì)胞分布寬度對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法回顧性分析2011年1月～2013年12月上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)病房65例老年膿毒癥患者。比較存活組和死亡組患者入急診時(shí)測(cè)定的C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和紅細(xì)胞分布寬度（RDW）。根據(jù)RDW水平分為正常水平組（11.5％～14.5％）和高水平組（＞14.5％），對(duì)兩組患者APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分及病死率進(jìn)行比較。結(jié)果死亡組的RDW值（15.71± 0.87）％高于存活組（14.55±0.72）％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RDW高水平組的死亡率（40.0％）高于正常水平組（12.5％），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RDW高水平組的APACHEII評(píng)分（21.96±3.18）和SOFA評(píng)分（10.60±2.27）均高于RDW正常組（17.73±3.75，8.15±2.13），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論RDW與老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及死亡率有一定的關(guān)系，可能作為老年膿毒癥預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立因子。

[關(guān)鍵詞]紅細(xì)胞分布寬度；膿毒癥；危險(xiǎn)因素；死亡率

膿毒癥是重癥加強(qiáng)治療病房患者發(fā)病和死亡的主要原因[1]。老年膿毒癥患者基礎(chǔ)狀態(tài)差，免疫功能低下，起病隱匿，病情進(jìn)展快，易發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克或多臟器功能障礙綜合征，病死率高[2]。早期識(shí)別、評(píng)估膿毒癥的嚴(yán)重程度，并及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)老年膿毒癥患者預(yù)后改善極為重要。既往研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥預(yù)后與多種因素相關(guān)，如性別、年齡、生物標(biāo)志物以及疾病嚴(yán)重程度等。因此，尋找操作簡(jiǎn)易又經(jīng)濟(jì)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，才有可能滿足急診、門診以及不同水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷膿毒癥的需要。

紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）是監(jiān)測(cè)血液循環(huán)中紅細(xì)胞分布體積的變化，容易獲取，價(jià)格便宜。除了用于貧血疾病的鑒別診斷，近來(lái)發(fā)現(xiàn)RDW在心血管疾病、靜脈血栓栓塞、腫瘤、糖尿病以及其他慢性疾病中出現(xiàn)異常[3]，其機(jī)制可能與增高的炎癥介質(zhì)如白介素-6和腫瘤壞死因子等有關(guān)。增高的炎癥因子通過(guò)抑制紅細(xì)胞的成熟，降低紅細(xì)胞的半衰期，進(jìn)而導(dǎo)致RDW水平的抬高[4-6]。最近研究發(fā)現(xiàn)RDW在區(qū)別膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度上具有一定價(jià)值，可以作為膿毒癥患者預(yù)后的生物標(biāo)志物[7，8]，但RDW在預(yù)計(jì)老年膿毒癥患者的預(yù)后中的作用尚不明確。因此，本研究回顧老年膿毒癥患者入急診時(shí)RDW水平，分析其與病情嚴(yán)重程度及死亡率之間的關(guān)系，以探討RDW在老年膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究回顧性分析2011年1月～2013年12月就診于上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院急診科以及隨后入住急診病房或急診監(jiān)護(hù)室的老年膿毒癥患者的數(shù)據(jù)信息。膿毒癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）共識(shí)[9]。所有住院患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間＜24 h，住院期間放棄治療者，以及合并有血液疾病、免疫性疾病、腫瘤、肺栓塞、心肌梗死或心源性休克的患者?？偣灿?0例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，在整個(gè)研究期間，15例患者被排除：5例患者治療期間因病情加重，自動(dòng)出院；3例拒絕簽署入院知情同意書；7例患者出院后，拒絕隨訪。因此，最終有65例老年患者納入分析。所有患者入院后按照《嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》治療[10]。

1.2研究方法

患者就診急診科時(shí)，即采集血標(biāo)本，測(cè)定紅細(xì)胞分布寬度、CRP、PCT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)。在廣譜抗生素應(yīng)用之前，采集血培養(yǎng)。本研究基于急診科預(yù)先登記的膿毒癥數(shù)據(jù)，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)（包括糖尿病、高血壓、肝病、慢性阻塞性肺疾病等），最初的血流動(dòng)力學(xué)（包括血壓、心率、體溫、主要的感染部位，化驗(yàn)結(jié)果和微生物學(xué)報(bào)告），以及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、感染相關(guān)器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)（SOFA）評(píng)分結(jié)果。本研究主要終點(diǎn)是急診就診后的28 d死亡率，28 d前出院的采用電話隨訪。次要終點(diǎn)是入住ICU比例、機(jī)械通氣比例、陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果等。分組：（1）根據(jù)臨床預(yù)后分為死亡組和存活組，比較兩組間的基礎(chǔ)特點(diǎn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。（2）根據(jù)RDW的水平（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)紅細(xì)胞分布寬度的參考范圍是11.5％～14.5％）將RDW分為正常組（11.5％～14.5％）和高水平組（＞14.5％），比較兩組間死亡率、病情嚴(yán)重程度以及臨床結(jié)果等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（％）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

入選患者年齡66～95歲，平均（76.05±7.25）歲；其中男42例，28 d的總死亡人數(shù)為15例（23％）。研究納入患者的主要感染部位為呼吸道感染，其次為肝膽、胃腸道、泌尿道。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，死亡組的年齡高于存活組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。死亡組和存活組的其他基礎(chǔ)資料特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。死亡組的APACHE-Ⅱ評(píng)分高于存活組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1　入選患者的一般資料

2.2存活組和死亡組的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

死亡組的RDW水平（15.71±0.87）％高于存活組的RDW水平（14.55±0.72）％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。死亡組的CRP及PCT水平也均高于存活組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　存活組和死亡組患者的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2　存活組和死亡組患者的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

死亡組存活組t值P 15 50 15.71±0.87 14.55±0.72 5.210 ＜0.05 104.67±19.91 88.95±22.70 2.413 ＜0.05 4.50±1.37 1.46±0.59 12.427 ＜0.05組別　n　 RDW（％）　CRP（mg/L）　PCT（μg/L）

表3　不同RDW水平與臨床結(jié)果

2.3RDW與臨床結(jié)果的關(guān)系

RDW高水平組的APACHE-Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分高于正常組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。另外，RDW高水平組的死亡率高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而RDW正常組與高水平組在住院時(shí)間、入ICU比例、機(jī)械通氣比例及血培養(yǎng)陽(yáng)性發(fā)生率等方面比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4RDW水平與SOFA評(píng)分的相關(guān)分析

老年膿毒癥患者中將RDW作為變量，分析RDW 與SOFA的相關(guān)性，Pearson相關(guān)分析顯示RDW與SOFA呈正相關(guān)（r=0.71，P＜0.01）。

3　討論

本研究回顧性分析了老年膿毒癥患者的基礎(chǔ)資料，評(píng)估RDW水平與老年膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示死亡組患者血液循環(huán)中RDW水平高于存活組。根據(jù)RDW水平分為兩組，發(fā)現(xiàn)高水平組的APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及死亡率均高于正常組。由此，預(yù)測(cè)RDW可能與老年膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，且可能成為死亡的預(yù)測(cè)因子。

RDW是血常規(guī)中常規(guī)檢測(cè)的一項(xiàng)，是衡量紅細(xì)胞異質(zhì)性的重要參數(shù)，RDW值升高常見(jiàn)于造血原料不足、紅細(xì)胞破壞增加以及輸血等可能的原因。近期有研究報(bào)道，RDW與許多危重疾病的死亡率有一定關(guān)系，這些疾病包括心衰、急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈疾病，肺栓塞等[11-14]。關(guān)于RDW與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系近年來(lái)也開始受到關(guān)注，Kim等[15]進(jìn)行的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，RDW的基線值及其升高變化情況是評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的一個(gè)有前景的標(biāo)志物。Patel等[16]通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)RDW水平可能是老年患者死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，然而RDW在老年膿毒癥預(yù)后中作用的報(bào)道卻很少。本研究回顧性分析了老年膿毒癥患者已有的數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)死亡組的RDW值（15.71± 0.87）％高于存活組（14.55±0.72）％；將RDW分組后，RDW高水平組的死亡率（40.0％）高于正常組（12.5％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示急診RDW可能與老年膿毒癥患者的死亡率有關(guān)，與Balta等[8]的研究結(jié)論相一致。

在1994年由歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的學(xué)者們提出，SOFA作為感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分，能夠客觀、簡(jiǎn)單、連續(xù)的描述器官的功能障礙以及這些器官功能衰竭的進(jìn)展過(guò)程[11-18]。Vincent等[19]分析了多中心監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)死亡組與存活組的SOFA評(píng)分具有明顯差異，且SOFA評(píng)分越高，器官功能不全的發(fā)生率和病死率越高，表明它與膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及病死率有很好的相關(guān)性。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)RDW高水平組的SOFA評(píng)分（10.60± 2.27）高于正常組（8.15±2.13），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。將老年膿毒癥患者RDW與SOFA進(jìn)行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩者之間呈明顯正相關(guān)，提示RDW與老年膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及病死率有一定關(guān)系。由此推測(cè)，急診最初監(jiān)測(cè)的RDW水平在評(píng)估老年膿毒癥患者病情程度以及死亡預(yù)后方面具有一定價(jià)值。

本研究中存在的主要缺陷有：（1）本研究為回顧性分析；（2）研究對(duì)象為單中心的急診老年膿毒癥患者的數(shù)據(jù)；（3）RDW可能受鐵離子、葉酸、維生素B12的影響。因此，本研究結(jié)果可能具有一定的局限性。此外，本研究結(jié)果表明RDW與28 d死亡率相關(guān)，但并不意味著是一種因果關(guān)系。但本研究中涉及到的膿毒癥患者均按膿毒癥指南去管理，且患者入急診科時(shí)就被采集RDW，因此RDW測(cè)定時(shí)間是均一的。另外，RDW全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的一部分在監(jiān)測(cè)血液常規(guī)分析時(shí)就可以獲得，價(jià)格低廉，患者容易接受，所以，RDW臨床應(yīng)用前景廣泛，尤其對(duì)門急診及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是診斷膿毒癥良好的生物標(biāo)志之一。

綜上所述，RDW與老年膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及死亡率具有一定關(guān)系，可能作為其預(yù)后評(píng)估的重要風(fēng)險(xiǎn)因子之一。若要進(jìn)一步觀察RDW在老年膿毒癥患者中的變化特征及確切價(jià)值，需要臨床大樣本、多中心及前瞻性研究去證實(shí)。

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The prognostic value of red cell distribution width in elderly patients patients with sepsis

SONG Hongzhuan1HUA Wei2ZHANG Gensheng3
1.Department of Critical Care Medicine，Haining People's Hospital，Haining 314400，China；2.Department of Emergency Medicine，Yangpu District Central Hospital，Shanghai 200090，China；3.Comprehensive Intensive Care Unit，Department of Critical Care Medicine，the Second Affiliated Hospital in Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310052，China

[Abstract]Objective To evaluate the predictive role of red cell distribution width（RDW）in gerontal patients with sepsis. Methods A retrospective study was conducted. Sixty-five elderly patients admitted to Emergency Department of Critical Care Medicine of Yangpu District Central Hospital From January 2013 to December 2011 were enrolled. The base-line characteristics at admission to the emergency department，the levels of CRP，PCT and RDW，and the scores of APACHE II and SOFA were collected and compared between two groups of non survivors and survivors. Furthermore，these patients were also divided into two groups according to red cell distribution width level, normal level group （11.5％to 14.5％）and high level group（14.5％or greater）. Then the APACHEII score，SOFA score and mortality were compared between these two groups. Results Red cell distribution width in non survivors was significantly higher than that in survivors[（15.71±0.87）％vs（14.55±0.72）％，P＜0.05）]. Mortality in the high level RDW group was higher than that in the normal group（40.0％vs 12.5％，P＜0.05）. In addition，the scores of APACHEII and SOFA in high RDW level group were significantly higher than those in normal RDW group respectively [（21.96±3.18）vs（17.73±3.75），（10.60± 2.27）vs（8.15±2.13），both P＜0.01）]. Conclusion Red cell distribution width is associated with the severity and mortality of elderly patients with sepsis，which may be an independent factor for the prognosis of elderly patients with sepsis.

[Key words]Red cell distribution width; Sepsis; Risk factor; Mortality

收稿日期：（2015-08-31）

通訊作者▲

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然科學(xué)基金（81300015）

[中圖分類號(hào)]R459.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）01-0005-04