PUJA+Baniya　王婉雪　李曼　張加苗　樂(lè)江華　楊一華

摘要：目的：研究孕婦醫(yī)囑依從性（包括日常運(yùn)動(dòng)和節(jié)食）對(duì)妊娠期糖尿病控制和其妊娠結(jié)局的影響。方法：納入從2014年7月到2015年7月的共484例我院產(chǎn)檢建卡的孕婦。實(shí)驗(yàn)組（GDM組）：224例診斷GDM的孕婦，詳細(xì)進(jìn)行個(gè)體化日常飲食和鍛煉宣教。對(duì)照組：260例同期非GDM孕婦。入院待產(chǎn)日對(duì)全部孕婦進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，所有必要的信息及分娩方式及結(jié)局均被記錄并分析孕產(chǎn)婦的依從性及其妊娠結(jié)局。結(jié)果：孕前體重指數(shù)，經(jīng)產(chǎn)率，及娩出巨大兒發(fā)病率三者在GDM組均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。另外，依從性好的GDM孕婦巨大兒發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率低于依從性差的GDM孕婦。結(jié)論：GDM增加孕婦及新生兒不良事件風(fēng)險(xiǎn)，GDM孕婦良好的依從性，遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食調(diào)整和適度的鍛煉，可降低GDM相關(guān)不良妊娠結(jié)局，特別是巨大兒發(fā)病率。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿??；妊娠結(jié)局；巨大兒；飲食控制；孕婦依從性

中圖分類號(hào)：R714.256 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008—2409（2016）04—0069—05

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病。GDM是一種妊娠期常見(jiàn)疾病，每年約影響到7%的孕產(chǎn)婦翻。研究表明，孕婦高血糖狀態(tài)控制不佳會(huì)持續(xù)威脅母親和胎兒的安全，導(dǎo)致分娩巨大兒，并增加剖宮產(chǎn)率和新生兒低血糖發(fā)病率。GDM的孕婦發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)子癇前期和遠(yuǎn)期Ⅱ型糖尿病的概率增加。胎兒發(fā)生先天畸形或出生缺陷、嬰兒死亡和死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。GDM屬于輕度糖尿病，且可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)和控制飲食中碳水化合物含量來(lái)保持較低的血糖指數(shù)啊。對(duì)GDM患者預(yù)防母體與胎兒的并發(fā)癥而言，孕婦對(duì)治療方案（包括均衡飲食和體育鍛煉）的依從性是至關(guān)重要的，因此，本研究主要致力于研究產(chǎn)檢門(mén)診中，孕婦對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生推薦的飲食調(diào)節(jié)和體育鍛煉的療效，并評(píng)估其質(zhì)量、等級(jí)和強(qiáng)度水平，隨后分析其分娩結(jié)局改善情況。

1材料與方法

1.1一般資料

本研究納入2014年7月進(jìn)行到2015年7月之間共484例在我院門(mén)診建卡孕產(chǎn)檢的孕婦，孕齡在24～28周。選擇其中224例通過(guò)75 g OGTT證實(shí)患有GDM的孕婦作為研究對(duì)象。在同一時(shí)段，同樣診斷標(biāo)準(zhǔn)下，剩余260例孕婦作為同齡對(duì)照組，孕前已知患有糖尿病的女性，或合并任何嚴(yán)重慢性疾病，雙胎或多胎妊娠孕婦者排除在本研究之外。所有對(duì)照組孕婦的孕前體重指數(shù)在18～25 kg/m²。

1.2方法

所有GDM的孕婦產(chǎn)科醫(yī)生均根據(jù)具體血糖和體重等情況建議進(jìn)行飲食控制，限制精制的碳水化合物、含糖飲料、果汁、糕點(diǎn)以及其他甜品的攝入，因其攝入后需要大量胰島素來(lái)控制血糖水平。均衡飲食方案包括：不同劑量的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入。除了飲食控制，其還被建議每天至少30min低、中等強(qiáng)度的體育活動(dòng)，如游泳、自行車(chē)、快步走、瑜伽和拉力帶鍛煉等。

入院待產(chǎn)日通過(guò)簡(jiǎn)短的問(wèn)卷對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組全部孕婦進(jìn)行依從性評(píng)估，問(wèn)卷內(nèi)容主要包括日常飲食攝入量，體育活動(dòng)方式和持續(xù)時(shí)間，再詳細(xì)記錄隨后的分娩方式、產(chǎn)科結(jié)局和新生兒情況進(jìn)行分析。所有孕婦均簽署《研究知情同意書(shū)》，本研究經(jīng)過(guò)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析使用的是SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。利用2個(gè)或2個(gè)以上分組的分類變量差異比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用隨機(jī)對(duì)照t檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

孕產(chǎn)婦和新生兒的一般情況為：GDM組孕婦的孕前BMI、經(jīng)產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組（P<0.001）。在兩組中，孕婦體重增量、孕婦年齡、胎齡和5 min阿普加評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

新生兒情況：兩組中均無(wú)先天性畸形、產(chǎn)傷和新生兒死亡或死胎等情況。GDM組1 min阿普加評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），平均出生體重明顯高于對(duì)照組（3349.0±491.6 vs 3 189.0±332.9，P=0.0079）。GDM組中約37%的產(chǎn)婦分娩出體重大于3500 g的胎兒，同時(shí)巨大兒（>4 000 g）的出生率比對(duì)照組更高（P=0.0 005）。分娩方式上，GDM組剖宮產(chǎn)率比對(duì)照組更高（50.89%vs 16.15%，P<0.01）。且排除所有其他原因后，因GDM為主要原因的剖宮產(chǎn)率是6.25%。

基于問(wèn)卷調(diào)查所得信息，224例GDM孕婦中有144例孕婦每天積極執(zhí)行醫(yī)生建議的體育鍛煉（鍛煉組），而其他80例女性并沒(méi)有執(zhí)行任何推薦的體育鍛煉（即非鍛煉組）。在鍛煉組和非鍛煉組中，新生兒出生體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.31.0），1 min和5 min的阿普加評(píng)分在兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非鍛煉組巨大兒出生比例更高（P<0.01），，剖宮產(chǎn)率更高（P=0.0298）。詳見(jiàn)表1。

在飲食調(diào)整控制方面，GDM組中144例孕婦能堅(jiān)持遵照醫(yī)生推薦飲食方案（飲食控制組），43例孕婦無(wú)法堅(jiān)持（飲食非控組），兩組在剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體重、1min 和5 min阿普加評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。但飲食控制組孕婦巨大兒出生率顯著低于飲食非控組（P<0.01）。詳見(jiàn)表2。

綜合考慮鍛煉和飲食控制對(duì)GDM孕婦產(chǎn)科和新生兒結(jié)局的影響，鍛煉+飲食控制組剖宮產(chǎn)率和巨大兒出生率明顯少于非鍛煉+飲食失控組（P<0.011，順產(chǎn)率明顯高于非鍛煉+飲食失控組（P<0.011。詳見(jiàn)表3。

3討論

GDM是一種妊娠期常見(jiàn)疾病，增加不良產(chǎn)科結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，因此，盡早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和控制GDM是孕婦門(mén)診產(chǎn)檢的重要內(nèi)容之一。GDM危險(xiǎn)因素與孕前體重較重、高BMI、高齡孕產(chǎn)以及多次孕產(chǎn)相關(guān)。本研究表明GDM孕婦較高的孕前BMI結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論類似。本研究是年齡配對(duì)研究，因此，年齡不具有顯著性差異。關(guān)于經(jīng)產(chǎn)次數(shù)，可觀察到在孕產(chǎn)次數(shù)從單次逐漸增多的過(guò)程中，GDM的比例顯著增加。盡管在GDM組和對(duì)照組中平均嬰兒出生體重相似，但巨大兒的發(fā)生率在兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究成果與之前Schneider等報(bào)告的結(jié)論是基本一致的。多項(xiàng)研究表明GDM與剖宮產(chǎn)率升高的顯著相關(guān)性。Montoro等早前發(fā)現(xiàn)GDM是高血壓、2型糖尿病和導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。本研究也發(fā)現(xiàn)GDM組與對(duì)照組相比，前者具有更高的剖宮產(chǎn)率（51%），無(wú)論其剖宮產(chǎn)是不是由于GDM本身引發(fā)。但在排除了所有其他孕產(chǎn)婦和新生兒合并癥如臀位分娩、再次剖宮產(chǎn)、頭盆不稱、母體乏力等因素之后；絕對(duì)由GDM引發(fā)的剖宮產(chǎn)率僅為6.25%，本研究結(jié)果與過(guò)去的報(bào)道相一致。

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是，有效的鍛煉和飲食控制在懷孕期間可以大幅降低與GDM相關(guān)的不良產(chǎn)科及新生兒結(jié)局，特別是可以降低巨大兒的出生率。具有較好依從性（包括日常飲食習(xí)慣和體育鍛煉）的GDM孕婦巨大兒的發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率均顯著降低（P<0.01）。本研究結(jié)果與Barakat R等的研究結(jié)論一致，其發(fā)現(xiàn)每周進(jìn)行3次受監(jiān)督的適當(dāng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)，比妊娠中晚期久坐者和健康孕婦均減少GDM相關(guān)的新生兒風(fēng)險(xiǎn)，如巨大兒可降低58%，剖宮產(chǎn)率降低34%。其他觀察性研究也認(rèn)為GDM孕婦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使血糖控制在更良好的水平，并降低空腹和餐后血糖水平，改善心肺功能以及只需口服較低劑量的胰島素。

因?yàn)槿焉锲隗w重增加與高出生體重和巨大兒有關(guān)，很多研究認(rèn)為鍛煉和飲食干預(yù)對(duì)妊娠期體重增加有明顯的影響。Shericka等的研究發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)組女性更有可能達(dá)到醫(yī)生對(duì)其孕期的體重建議，即更好降低其妊娠期體重的增加量。一項(xiàng)我國(guó)的隊(duì)列研究還指出，體力勞動(dòng)的孕婦通過(guò)增加體育運(yùn)動(dòng)，可以使得孕期體重增量更少。對(duì)于飲食控制方面，一項(xiàng)澳大利亞的研究指出干預(yù)組接受合格營(yíng)養(yǎng)師制定的個(gè)性化飲食計(jì)劃可以顯著降低嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥率，降低出生體重和較少的巨大兒。飲食控制和增加鍛煉可有效降低孕婦的體重增量，減少巨大兒分娩，且沒(méi)有不良妊娠結(jié)局。

本研究的數(shù)據(jù)表明，GDM孕婦對(duì)健康生活方式、飲食控制和鍛煉的良好的依從性可以顯著降低GDM的不利影響，特別是降低巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)前適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和良好的控制血糖水平，可將GDM的患病率降至最小化。血糖水平管理確保了更佳的妊娠結(jié)局并可改善母親和胎兒的健康狀況。GDM高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食控制和體育鍛煉，以改善妊娠產(chǎn)科結(jié)局和新生兒結(jié)局。