張 凱，劉 妍，徐東平，藺淑梅

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慢性HBV感染的抗病毒治療方法優(yōu)化現(xiàn)狀及展望

張 凱，劉 妍，徐東平，藺淑梅

[摘要]目前臨床上用于抗HBV的藥物主要為核苷（酸）類似物[nucleos(t)ide analogues, NAs]和干擾素（interferon, IFN）α兩類。單藥治療對清除HBsAg效果有限，其中NAs類藥物停藥后復(fù)發(fā)率高，且很難獲得持久免疫控制，并且存在耐藥問題；IFN α類藥物不良反應(yīng)較大且療效有限。優(yōu)化現(xiàn)有抗HBV治療方法具有重要意義。有研究表明將兩類藥物初始聯(lián)合，或在NAs基礎(chǔ)上聯(lián)合或序貫IFN α的優(yōu)化治療方案可增強療效，在一定程度上提高HBsAg清除率和（或）轉(zhuǎn)換率，但其安全性和成本效益還須進一步評估。用于判斷停藥時機、停藥后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)在抗HBV治療中十分重要。臨床現(xiàn)有抗HBV藥物難以實現(xiàn)臨床治愈及徹底清除共價閉合環(huán)狀DNA，迫切須要研發(fā)有限療程的新藥物。本文就清除HBV感染的現(xiàn)有治療方法的優(yōu)化、療效預(yù)測指標(biāo)及具有應(yīng)用前景的主要新型抗HBV藥物進行綜述。

[關(guān)鍵詞]乙型肝炎病毒；乙型肝炎，慢性；抗病毒藥

[作者單位] 710061，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科（張凱、藺淑梅）；100039 北京，解放軍第三○二醫(yī)院臨床研究管理中心（劉妍、徐東平）

HBV感染呈世界性流行，據(jù)統(tǒng)計全球約30％人口曾感染HBV，其中2.4億為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）等并發(fā)癥[1]。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的分別占60％和80％[2]。目前臨床上用于抗HBV的藥物主要為核苷（酸）類似物[nucleos(t)ide analogues, NAs]和干擾素（interferon, IFN）α兩類。2015年10月我國發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[3]（后面簡稱《新指南》）明確推薦強效、高耐藥基因屏障的替諾福韋酯（TDF）、恩替卡韋（ETV）及聚乙二醇IFN（pegylated IFN, Peg-IFN）α為一線用藥，并指出抗HBV治療目的是最大限度地長期抑制HBV復(fù)制。目前單藥治療效果有限，病毒清除率低，短期內(nèi)難以達到安全停藥，且停藥后極易復(fù)發(fā)。據(jù)報道按國內(nèi)外以往停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥后1年復(fù)發(fā)率高達50％，且停藥時間越長復(fù)發(fā)率越高[4]。因此，如何有效清除HBV感染，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）治療的停藥時機以及如何獲得停藥后長期持久控制HBV感染是困擾臨床醫(yī)生和學(xué)者們的難題。

《新指南》規(guī)定，HBV臨床治愈指持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs轉(zhuǎn)陽、ALT正常、肝組織學(xué)輕微或無病變。目前亟須提高抗HBV療效以達到清除HBV，實現(xiàn)臨床治愈甚至徹底治愈的目標(biāo)。清除HBV感染的策略主要包括兩方面，一是對現(xiàn)有治療方法進行優(yōu)化，目前研究主要集中于Peg-IFN α與NAs初始聯(lián)合、NAs基礎(chǔ)上聯(lián)合或序貫Peg-IFN α優(yōu)化治療；二是抗HBV新藥物的研發(fā)與應(yīng)用。在抗HBV治療中特異且靈敏的指標(biāo)對確定抗HBV藥物治療停藥時機及判斷停藥后復(fù)發(fā)具有重要意義，而迄今為止，臨床上仍缺乏此類預(yù)測指標(biāo)。本文結(jié)合最新相關(guān)研究對上述問題進行闡釋及展望。

1　現(xiàn)有抗HBV藥物治療方法的優(yōu)化

NAs主要作用于HBV DNA多聚酶和反轉(zhuǎn)錄酶以抑制病毒復(fù)制，對共價閉合環(huán)狀DNA （covalently-closed circular DNA, cccDNA）無直接作用。近幾年研究證實，長期NAs治療可部分恢復(fù)適應(yīng)性免疫應(yīng)答[5]。Peg-IFNα具有直接抗病毒和調(diào)節(jié)免疫雙重作用，可導(dǎo)致NK細(xì)胞增殖，提高固有免疫應(yīng)答，達到快速抑制病毒效果，但升高的NK細(xì)胞會抑制HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞功能[6]。慢性HBV感染的特點是HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，NAs與Peg-IFN α聯(lián)合或序貫治療在機制上可以產(chǎn)生疊加甚至協(xié)同作用，恢復(fù)和增強人體固有免疫與適應(yīng)性免疫，廣泛抑制病毒復(fù)制，大大增強抗病毒療效，實現(xiàn)持久的免疫控制[6-7]。目前兩類抗病毒藥物優(yōu)化方案主要包括NAs與Peg-IFNα初始聯(lián)合、NAs基礎(chǔ)上聯(lián)合及序貫Peg-IFN優(yōu)化治療。對于正在接受NAs治療且達到病毒學(xué)應(yīng)答的患者，如何提高其HBeAg、HBsAg清除率及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率是目前HBV治療研究領(lǐng)域的熱點和難點。

1.1Peg-IFNα初始聯(lián)合NAs的優(yōu)化治療 關(guān)于Peg-IFNα初始聯(lián)合NAs治療方案的療效尚存在爭議。一些大樣本研究顯示初始聯(lián)合治療方案并未明顯提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率及停藥后的持久應(yīng)答[8-10]。一項納入14個隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）研究（共計2829例）結(jié)果顯示，Peg-IFNα初始聯(lián)合NAs （24～48周）較Peg-IFNα單藥獲得更高的病毒學(xué)應(yīng)答和生物化學(xué)應(yīng)答，但未提高HBsAg清除率[11]。因此國外指南及我國《新指南》均未推薦初始聯(lián)合方案[12]。須注意的是，上述研究多數(shù)采用Peg-IFNα聯(lián)合拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯等非強效、高耐藥NAs，或聯(lián)合ETV療程較短（24周）。

最近法國學(xué)者Marcellin等[13]在Gastroenterology期刊上公布了一項Peg-IFNα-2a聯(lián)合TDF多中心、隨機、開放研究的48周結(jié)果，共納入740例CHB患者，按1∶1∶1∶1隨機分為4組：Peg-IFN α-2a聯(lián)合TDF治療48周（A組），Peg-IFN α-2a聯(lián)合TDF治療16周后TDF單藥治療32周（B組），Peg-IFNα-2a單藥治療48周（C組），TDF單藥治療120周（D組），主要終點是觀察72周時HBsAg清除率，研究結(jié)果顯示A、B、C、D 4組72周HBsAg清除率分別為9.1％、2.8％、2.8％和0％，Peg-IFNα-2a與TDF初始聯(lián)合療效顯著高于其他組。

綜上所述，初始聯(lián)合方案較單藥治療可獲得更高病毒學(xué)應(yīng)答和生化學(xué)應(yīng)答，但對清除HBsAg是否有益仍存在爭議，目前主流觀點認(rèn)為繼續(xù)探索初始聯(lián)合方案清除HBV感染仍具有重要意義，認(rèn)為采用Peg-IFNα初始聯(lián)合TDF、ETV等強效、高耐藥基因屏障藥物的強強聯(lián)合優(yōu)化方案，并在聯(lián)合治療后用NAs鞏固療效，有利于提高HBsAg清除率。

1.2NAs基礎(chǔ)上聯(lián)合Peg-IFN α的優(yōu)化治療 我國一項回顧性研究[14]分析了ETV單藥治療2年以上HBeAg仍陽性的197例患者，81例加用Peg-IFNα-2a聯(lián)合治療（48周治療結(jié)束后繼續(xù)ETV單藥治療），116例持續(xù)ETV單藥治療，根據(jù)年齡、性別、HBsAg基線水平按1∶1配對，2組各有50例成功配對。48周治療結(jié)束時聯(lián)合組HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率顯著高于單藥治療組（44％ vs 6％，P＜0.000 1），而2組HBsAg消失率無統(tǒng)計學(xué)意義（4％ vs 0％，P=0.494 9）；經(jīng)單變量及多變量相關(guān)分析顯示HBsAg清除與更低的基線HBeAg及HBsAg水平有關(guān)，基線HBsAg水平是其獨立預(yù)測因素，并指出HBsAg＜1000 IU/ml的患者是聯(lián)合48周Peg-IFNα-2a治療的優(yōu)選人群。這意味著選擇基線HBsAg低水平患者聯(lián)合Peg-IFNα治療，能使這類人群獲得更好的療效甚至達到理想的治療終點。

荷蘭學(xué)者Brouwer等[15]為探討NAs基礎(chǔ)上聯(lián)合Peg-IFNα、Peg-IFNα單藥及NAs初始聯(lián)合Peg-IFNα 3種方案哪種更有利于降低HBsAg水平，對2項全球性RCT研究（HBV 9901研究和ARES研究）[9，16]進行析因分析。共納入396例HBeAg陽性患者，其中ETV單藥治療72周90例（ETV單藥組）、ETV治療24～48周聯(lián)合Peg-IFNα85例（加用組，48周治療結(jié)束后繼續(xù)ETV單藥至72周）、Peg-IFNα單藥52周111例（單藥組）及Peg-IFNα初始聯(lián)合LAM 52周110例（聯(lián)合組）。評價Peg-IFNα治療期間、治療結(jié)束時、結(jié)束后隨訪期間及ETV鞏固治療階段的HBsAg下降程度。研究中采用逆概率加權(quán)法處理基線特征差異。該研究觀察到HBsAg下降動態(tài)過程為：①治療期間：治療12周時單藥組、ETV單藥組及聯(lián)合組均明顯降低了平均HBsAg水平，且療效相當(dāng)；12～24周，ETV單藥組降低HBsAg速率減慢，而單藥組及聯(lián)合組仍持續(xù)或更快降低HBsAg；24～48周，加用組顯著降低HBsAg，與聯(lián)合組療效相當(dāng)，單藥組降低HBsAg速率減慢，而ETV單藥組未進一步降低HBsAg。②治療結(jié)束時：加用組、聯(lián)合組、單藥組及ETV單藥組HBsAg下降大于1 log10IU/ml的比例分別為36％、36％、20％和8％。③結(jié)束后隨訪期間及ETV鞏固治療時：結(jié)束后隨訪期間加用組、聯(lián)合組、單藥組及ETV單藥組的HBsAg下降≥1 log10IU/ml的比例分別為40％、23％、18％ 和15％，HBsAg消失率分別為0％、5％、6％和0％；而在治療結(jié)束時HBsAg下降≥1 log10IU/ml但在結(jié)束后隨訪期間復(fù)發(fā)（HBsAg下降＜1 log10IU/ml）的比例分別為4％、46％、38％和0％。該研究還指出感染HBV基因A、B型的患者HBsAg下降更顯著。HBV 9901研究和ARES研究均未發(fā)生與治療相關(guān)的明顯不良反應(yīng)。從該研究中可以看出，在ETV基礎(chǔ)上聯(lián)合24周Peg-IFNα治療，后續(xù)ETV鞏固治療的方案更優(yōu)越，可能由于Peg-IFNα聯(lián)合時間較短致其HBsAg清除率過低；而初始聯(lián)合組和Peg-IFN α單藥組更有利于HBsAg消失，但停藥后HBsAg復(fù)發(fā)率顯著高于其他組。

總體來看，在NAs單藥長期治療基礎(chǔ)上聯(lián)合Peg-IFNα治療方案在血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg水平下降和持久應(yīng)答上更具優(yōu)勢，但清除HBsAg優(yōu)勢不明顯。該優(yōu)化方案療效顯著的原因可能為患者經(jīng)NAs治療后廣泛抑制HBV復(fù)制，人體免疫系統(tǒng)對HBV有更強的特異性免疫，從而能夠在加用Peg-IFNα治療后獲益更多。停用Peg-IFNα后給予強效NAs鞏固治療似乎更有助于阻止停藥后復(fù)發(fā)，是否繼續(xù)NAs鞏固治療是一個值得探究的課題。目前關(guān)于NAs單藥治療多長時間、達到什么標(biāo)準(zhǔn)后加用Peg-IFNα及最佳療程等問題仍不清楚，有待進一步研究解決。

1.3NAs基礎(chǔ)上序貫Peg-IFN α的優(yōu)化治療 國內(nèi)一項多中心RCT研究Ⅳ期臨床試驗（OSST試驗）[17]選擇使用ETV單藥治療9～36個月（平均20個月）的HBeAg陽性，并實現(xiàn)HBeAg＜100 PEIU/ml和HBV DNA＜1000 copies/ml的200例患者，按1∶1比例隨機分組，試驗組序貫Peg-IFN α-2a治療48周，對照組繼續(xù)ETV單藥治療48周，結(jié)果顯示試驗組有更高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率（14.9％ vs 6.1％，P=0.046 7）、HBsAg清除率（8.5％ vs 0％，P=0.002 8）及HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率（4.3％ vs 0％，P=0.002 8）。ROC曲線分析顯示基線HBsAg水平＜1500 IU/ml是預(yù)測HBsAg消失和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的最佳截點，試驗組中基線HBeAg消失且HBsAg＜1500 IU/ml的患者實現(xiàn)更高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率（33.3％）及HBsAg消失率（22.2％），治療12周HBsAg＜200 IU/ml能獲得更高HBsAg消失率（77.8％）和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率（66.7％）。試驗組38例出現(xiàn)病毒學(xué)反跳，并有更多不良反應(yīng)事件發(fā)生，8例因安全原因停止治療，對照組未發(fā)生因安全性停止治療事件。該研究表明ETV長期治療后改為Peg-IFNα序貫治療可獲得更高的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBsAg清除率，尤其基線HBsAg達到一個最佳截點后療效最佳，但同時序貫Peg-IFNα?xí)鸶嗖涣挤磻?yīng)及病毒反彈，這將影響或抵消ETV單藥治療所發(fā)揮的效果。

另一項多中心RCT研究（NEW SWITCH研究）[18]顯示，經(jīng)NAs治療1～3年實現(xiàn)部分應(yīng)答（應(yīng)答定義為HBV DNA＜200 IU/ml和HBeAg轉(zhuǎn)陰）的HBeAg陽性CHB患者，再接受Peg-IFN α-2a序貫治療48周并隨訪48周，Peg-IFN α-2a治療停止時HBsAg轉(zhuǎn)陰率和血清學(xué)轉(zhuǎn)換率達到16.2％和12.5％?；€HBsAg水平低（＜1500 IU/ml）的患者，在治療結(jié)束時實現(xiàn)了更高的HBsAg轉(zhuǎn)陰率。

綜上所述，NAs基礎(chǔ)上序貫Peg-IFNα的優(yōu)化治療在提高血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的同時，能夠獲得更高HBsAg清除率及更好的免疫控制。同時提示對于長期NAs治療未獲得血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，改為為有限療程的Peg-IFNα治療可以幫助部分患者獲得更高的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。換用Peg-IFNα期間因為失去NAs強效抑制病毒復(fù)制作用，很可能出現(xiàn)病毒反彈甚至臨床突破，這就須要嚴(yán)格掌握“換藥時機”，并密切監(jiān)測病毒學(xué)指標(biāo)。研究顯示基線HBsAg降至1500 IU/ml以下，再序貫Peg-IFNα治療效果更加顯著。

上述3種優(yōu)化治療方案均能明確提高病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答療效，其中NAs基礎(chǔ)上序貫Peg-IFNα的優(yōu)化治療在清除HBsAg方面療效更為顯著。但各研究均缺乏長期隨訪，無法獲得更多關(guān)于停藥后復(fù)發(fā)率、安全性等數(shù)據(jù)，缺乏藥物經(jīng)濟學(xué)評估。另外關(guān)于聯(lián)合或序貫Peg-IFNα的療程對于病毒學(xué)應(yīng)答、停藥時機及停藥后復(fù)發(fā)的影響，目前尚無研究證據(jù)可明確最佳療程。以上問題有待進一步研究解決。

2　停藥時機及停藥后復(fù)發(fā)預(yù)測指標(biāo)

抗HBV治療的停藥時機是長期困擾臨床的一個難題?！缎轮改稀分赋鯪As治療停藥標(biāo)準(zhǔn)為：對于HBeAg陽性患者，為HBV DNA檢測不到、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年仍保持不變，總療程至少4年；對于HBeAg陰性患者，為HBsAg消失且HBV DNA檢測不到，再鞏固治療1年半仍保持不變。目前抗HBV治療按以往停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥后具有高復(fù)發(fā)率，其中主要原因是依據(jù)的主要停藥指標(biāo)如血清HBV DNA、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換等不能完全反映HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制與清除狀況。目前亟需更靈敏且特異的指標(biāo)判斷停藥時機及停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2.1血清HBsAg定量 HBsAg水平與肝內(nèi)cccDNA關(guān)系密切，其血清定量可以反映肝內(nèi)cccDNA濃度。越來越多研究表明血清HBsAg水平可用于判斷HBV在體內(nèi)感染的自然史、預(yù)測治療效果及判定停藥時機，其中一個非常重要的研究結(jié)果“12周停藥規(guī)則”，用于判斷Peg-IFNα應(yīng)答情況，即當(dāng)用藥12周時HBsAg不下降預(yù)示應(yīng)答不佳，應(yīng)停止治療[19-20]。近期一些研究表明停藥時HBsAg定量水平是停藥后復(fù)發(fā)的強獨立預(yù)測因子。Chen等[21]回顧性分析使用LAM治療52～243（89.3±35.9）周并停藥后隨訪1年以上的初治患者，Cox回歸分析顯示年齡、性別和HBsAg水平是治療結(jié)束時HBV復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子，而HBsAg水平是治療結(jié)束后期HBV復(fù)發(fā)的最強預(yù)測因子。ROC分析得出治療結(jié)束時HBsAg最佳截點為205.48 IU/ml時預(yù)測HBV復(fù)發(fā)最佳（靈敏度97％，特異度73.7％），HBsAg水平越高，HBV復(fù)發(fā)率越高，持久應(yīng)答率越低。另一項關(guān)于ETV初治患者停藥后的研究也得出類似結(jié)論[22]。因此血清HBsAg定量是指導(dǎo)抗HBV治療停藥時機及預(yù)測停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險的一個重要預(yù)測指標(biāo)。但血清HBsAg定量也存在不足，即不能完全反映肝組織內(nèi)病毒復(fù)制活性。我們課題組最近的研究表明，HBsAg水平與肝組織cccDNA水平在急性和慢性乙型肝炎（乙肝）患者的免疫清除期相關(guān)性很好，在HBeAg陰性期有一定相關(guān)性，在低病毒復(fù)制期與免疫耐受期的相關(guān)性較差[23]。

2.2血清抗-HBc定量 研究報道抗-HBc可以反映HBV感染在體內(nèi)自然史和肝臟炎癥活動度，基線抗-HBc水平是HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的最佳預(yù)測因子，有助于預(yù)測HBeAg陽性患者NAs及IFNα療效，優(yōu)化抗病毒治療[24-25]。近期一項多中心雙盲RCT研究對使用Peg-IFNα治療48周的HBeAg陽性患者隨訪24周，研究發(fā)現(xiàn)基線抗-HBc水平與血清病毒學(xué)應(yīng)答密切相關(guān)，基線抗-HBc≥30 000 IU/ml可獲得更高血清病毒學(xué)應(yīng)答率、HBV DNA抑制率及更好的炎癥控制[26]。因此血清抗-HBc定量是預(yù)測抗病毒療效的有力指標(biāo)，可能有望作為判斷停藥時機及停藥后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)。

2.3cccDNA定量 cccDNA是HBV前基因組RNA復(fù)制的原始模板，持續(xù)穩(wěn)定存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，被認(rèn)為是CHB患者抗病毒治療后復(fù)發(fā)的最主要原因[27]。清除肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA是徹底治愈HBV感染的標(biāo)志及抗病毒治療的終極目標(biāo)。明確停藥時cccDNA水平對提高臨床判斷抗病毒停藥時機的準(zhǔn)確性、減少停藥后復(fù)發(fā)率具有重要意義。不少研究表明，肝內(nèi)cccDNA與肝內(nèi)HBV DNA、血清cccDNA及HBV DNA具有顯著相關(guān)性，并能更客觀地反映HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的感染和清除狀態(tài)[28-29]。近年來，隨著以選擇性實時熒光PCR技術(shù)為代表的各類cccDNA定量技術(shù)日漸成熟，cccDNA在臨床實驗室檢測的技術(shù)條件已基本具備，我們課題組也研發(fā)了一種高度靈敏特異的方法[30]，該方法獲得國家發(fā)明專利授權(quán)及原總后勤部衛(wèi)生部批準(zhǔn)在我院臨床應(yīng)用。在臨床應(yīng)用中cccDNA定量目前主要受限于檢測須要通過肝臟活體組織檢查提供樣本，患者接受度不高。此外，用于判斷停藥的cccDNA閾值還有待進一步明確。

2.4白細(xì)胞介素（interleukin, IL）28B多態(tài)性 IL28B基因多態(tài)性與HCV感染者的IFNα聯(lián)合利巴韋林治療療效、病毒自發(fā)性清除密切相關(guān)。近幾年很多學(xué)者致力于研究IL28B多態(tài)性與HBV感染的關(guān)系，一些研究顯示IL28B多態(tài)性與CHB患者IFNα療效預(yù)測、HBV自發(fā)清除及疾病進展等無明顯相關(guān)性[31-32]。近期國外一項大樣本研究[33]（共1128例，其中824例CHB患者，304例HBV自發(fā)清除者）報道IL28B rs12979860 C 和rs12980275 G與HBV自發(fā)清除顯著相關(guān)，可用于預(yù)測HBV清除。目前關(guān)于IL28B多態(tài)性與HBV感染的關(guān)系仍未達成共識，還須大型前瞻性隊列研究及循證醫(yī)學(xué)研究進行證實。

3　新型抗HBV藥物展望

目前用于抗HBV感染的2類藥物NAs和IFNα獲得HBsAg清除/轉(zhuǎn)換率較低，有優(yōu)選人群限制、治療周期長、停藥難、停藥后復(fù)發(fā)率高，且有效清除肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA作用有限，難以實現(xiàn)徹底清除HBV感染這一終極目標(biāo)。因此，研發(fā)針對清除HBV及獲得持久免疫控制的新藥物顯得尤為迫切和重要。未來HBV治療潛在研究方向包括兩方面，一是針對HBV的病毒生命周期不同階段的靶向治療，二是增強宿主抗HBV的免疫反應(yīng)。現(xiàn)對近年來研發(fā)的具有應(yīng)用前景的幾種藥物作簡要闡述。

3.1HBV進入抑制劑 阻止HBV進入肝細(xì)胞復(fù)制是一個潛在的靶向治療目標(biāo)。我國學(xué)者李文輝于2012年在肝細(xì)胞膜上發(fā)現(xiàn)HBV功能性受體，即鈉離子－?；悄懰釁f(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白（sodium taurocholate cotransporting polypeptide, NTCP）[34]，這一重大發(fā)現(xiàn)加速了抗HBV藥物的研發(fā)。Myrcludex B是一種經(jīng)許可的新型HBV入胞抑制劑，體內(nèi)、體外試驗均表明可特異性結(jié)合NTCP，阻斷HBV感染新肝細(xì)胞，并可阻止最初感染的cccDNA池擴大，已完成的Ⅱ期臨床試驗證實Myrcludex B安全性、耐受性好[35-36]。因此Myrcludex B有望成為治療HBV感染的一種選擇方案。其他NTCP抑制劑主要有環(huán)孢霉素A（cyclosporin A）、依澤替米貝（ezetimibe）等。

3.2核衣殼組裝抑制劑 HBV基因組復(fù)制只在核衣殼內(nèi)專一進行，如果衣殼組裝出現(xiàn)障礙則會有效阻止病毒復(fù)制。目前核衣殼組裝抑制劑主要有兩類：heteroarylpyrimidines（HAPs）和phenylpropenamides。這類抑制劑具有強力抗病毒活性，并能完全抵抗NAs耐藥病毒株，但目前還無臨床試驗數(shù)據(jù)予以支持[37]。

3.3cccDNA合成抑制與降解劑 cccDNA是HBV感染根治性治療的核心障礙，能夠抑制其合成將有望徹底清除HBV。目前富有前景的主要有CRISPR-Cas9系統(tǒng)和淋巴毒素β受體（LTβR）。CRISPR-Cas9是最新出現(xiàn)的一種由RNA指導(dǎo)的Cas9核酸酶對靶向基因進行編輯的熱門技術(shù)，作用于HBV基因組，靶向剪切cccDNA分子并通過剪切介導(dǎo)cccDNA分子突變，有效抑制HBV復(fù)制，小鼠模型已證實可降低cccDNA和HBV蛋白水平[38]，因而有望治愈HBV感染；但CRISPRCas9的脫靶效應(yīng)仍無法完全避免，尚處于臨床前研究。LTβR能夠誘導(dǎo)已感染細(xì)胞中的級聯(lián)信號，上調(diào)胞嘧啶脫氨酶APOBEC3A、APOBEC3B，使cccDNA發(fā)生突變，從而被DNA酶識別并特異性降解，體外研究證實其能顯著降低cccDNA水平[39]。

3.4HBV mRNA降解劑 HBV mRNA是cccDNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，通過翻譯生產(chǎn)各種病毒蛋白，故也是潛在的靶向目標(biāo)?；赗NA干擾（RNAi）的靶向治療是近年來研究熱點，可高效特異地降解HBV mRNA，進而封閉病毒蛋白的表達。ARC-520是RNAi藥物，須要靜脈注射給藥，Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗顯示該藥安全性良好，Ⅱ期研究報道該藥能有效降低CHB患者HBsAg水平，具有臨床治愈乙肝的潛力[40]。

3.5免疫調(diào)節(jié)劑 固有免疫調(diào)節(jié)劑主要為Toll樣受體（Toll-like receptors, TLRs）制劑，可介導(dǎo)IFNα產(chǎn)生，激活免疫細(xì)胞中的TLRs信號，從而降低血清和肝臟中的HBV DNA水平。適應(yīng)性免疫調(diào)節(jié)劑主要有治療型疫苗、特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞負(fù)調(diào)節(jié)分子阻斷劑，前者代表性制劑為樹突狀細(xì)胞疫苗，后者代表性制劑為程序性死亡分子配體抗體，旨在恢復(fù)針對HBV的特異性免疫反應(yīng)[37]。目前已有多種免疫調(diào)節(jié)劑用于臨床試驗，但療效尚不理想，安全性也有待進一步研究。

4　小結(jié)

慢性HBV感染嚴(yán)重威脅人類健康。對現(xiàn)有治療方法進行優(yōu)化，提高抗病毒療效，使更多患者實現(xiàn)HBsAg清除或血清學(xué)轉(zhuǎn)換、獲得持久免疫控制，對治療慢性HBV感染具有重要意義。目前的初始聯(lián)合治療、NAs基礎(chǔ)上聯(lián)合或序貫治療方案均顯示出一定優(yōu)越性，但是否具有大規(guī)模推廣的臨床價值，尚需更多的研究來評估療效、安全性和成本效益比。安全停藥需要在靈敏和特異的預(yù)測指標(biāo)指導(dǎo)下進行，血清HBsAg定量是幫助判斷停藥時機、預(yù)測療效及復(fù)發(fā)的較好指標(biāo)，目前被作為判斷臨床治愈的指標(biāo)。要實現(xiàn)HBV臨床治愈的理想目標(biāo)及cccDNA徹底清除這一終極目標(biāo)，現(xiàn)有藥物作用局限，尚難在大多數(shù)患者實現(xiàn)上述目標(biāo)，迫切須要研發(fā)有限療程的新藥物和新策略，未來實現(xiàn)HBV治愈的治療方案可能是多種靶位抗病毒藥物組成的聯(lián)合方案。

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（2015-12-28 收稿 2016-02-25 修回）

（ 責(zé)任編委 李 軍 本文編輯 張云輝）

·論著·

Optimal management and outlook for antiviral therapy of chronic HBV infection

ZHANG Kai, LIU Yan, XU Dong-ping*, LIN Shu-mei*
Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shanxi 710061, China
*Corresponding author. XU Dong-ping, E-mail: xudongping302@sina.com; LIN Shu-mei, E-mail: linshumei123@126.com

[Abstract]Currently, HBV infection is mainly treated with nucleos(t)ide analogues (NAs) and interferon (IFN) α. However, monotherapy has a limited efficacy in eliminating HBsAg. NAs have the limitation of high relapse rates, difficulty in achieving sustained immunological response as well as emergence of drug resistance. IFN α has a series of side effects and limited treatment efficacy. Therefore, optimization of antiviral therapies is of important significance. Some studies suggest that initial combination of NAs and IFN α or simultaneous or sequential combination (add-on) of IFN α on the basis of NAs increase therapeutic efficacy, including improving the rates of HBsAg elimination and/or seroconversion to a certain extent, but the safety and cost-effectiveness need further evaluation. Predictors and biomarkers are most informative to determine the timing of cessation and relapse after withdrawal. The existing antiviral agents for the treatment of HBV infection may be difficult to achieve clinical cure and elimination of covalently-closed circular DNA. Thus, there is an urgent need to develop novel therapies and treatment modalities ideally with a finite course. This review focuses on optimal management of existing treatment modalities, predictors of therapeutic efficacy and potential new antiviral agents against HBV infection.

[Key words]hepatitis B virus; hepatitis B, chronic; antiviral agents

[通訊作者]徐東平，E-mail: xudongping302@sina.com；藺淑梅，E-mail: linshumei123@126.com

[基金項目]北京市科技計劃創(chuàng)新課題（Z151100004015011）；國家“十二五”科技重大專項（2012ZX10002004-007）；國家自然科學(xué)基金面上項目（81371852、81573676）

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.02.001

[文獻標(biāo)志碼][中國圖書資料分類號] R512.62 A

[文章編號]1007-8134(2016)02-0065-07