楊凱++甄明++柳再明

摘要：目的 探討慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫的原因和處理方法。方法 回顧分析我院曾收治的56例患者臨床資料。結(jié)果 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后血腫再發(fā)可分為3種：硬膜外血腫、硬膜下血腫和對側(cè)再發(fā)血腫，原因各不相同。結(jié)論 顱骨鉆孔血腫引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的首選方法。目前我們討論的是術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫，一般情況下并發(fā)血腫（硬膜外血腫）多采用開顱血腫清除的方法。

關(guān)鍵詞：血腫；硬膜下；慢性；引流術(shù)；并發(fā)血腫

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）臨床常見，鉆孔引流術(shù)（BHID）是目前普遍認(rèn)可的治療首選方法，具有簡單有效、損傷小的特點，但仍存在著一定的再發(fā)率。我科2005年9月～2007年8月共收治慢性硬膜下血腫患者56例，均采用顳骨單孔血腫腔沖洗引流的方法治療，取得較好的效果，但是有6例并發(fā)硬膜外血腫，現(xiàn)將血腫并發(fā)的原因予以分析并提出預(yù)防方法和處理意見。

1 臨床資料

1.1一般資料 我科2005年9月～2007年8月共收治慢性硬膜下血腫患者56例，男43例，女13例，年齡54～82歲，平均（63.0±4.6）歲[1]。其中無明確致傷經(jīng)歷者24例。

1.2臨床表現(xiàn) 均有不同程度頭痛、頭暈表現(xiàn)，精神癥狀、智力下降、反應(yīng)遲鈍21例，小便失禁6例，語言障礙14例，意識障礙8例，血腫對側(cè)肢體乏力43例。均由頭顱CT或MRI確診，其中單側(cè)血腫52例，雙側(cè)4例。

2 治療與結(jié)果

56例患者入院后均采用鉆孔引流術(shù)。術(shù)后3例出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，復(fù)查頭顱出現(xiàn)急性硬膜外血腫（其中2例出現(xiàn)在同側(cè)顱骨鉆孔處的周圍，1例出現(xiàn)在對側(cè)），血腫量大約50ml，需要手術(shù)治療。還有3例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜外出血（切開硬膜直入引流管后出現(xiàn)硬膜外出血），都行懸吊硬膜止血，但是仍有血性液體滲出，行擴大骨窗后塞入明膠海棉懸吊止血，術(shù)后2d復(fù)查CT，仍有少量硬膜外血腫。但不具備手術(shù)指征，給予保守治療，6例患者均治愈出院[2]。

3 討論

CSDH是臨床上的常見病之一，目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識[3]。由于腦與顱骨產(chǎn)生相對運動，引起橋靜脈的撕裂或造成皮質(zhì)與硬腦膜間小交通動脈的損傷、滲血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎癥反應(yīng)，形成包膜，同時由于局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進、包膜內(nèi)層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下，持續(xù)新生不成熟的毛細(xì)血管，不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化，進一步促進了血腫的增大[4]。老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質(zhì)之間空隙增大，因此更易發(fā)生。CSDH一旦發(fā)生，不易自愈，通常需采用手術(shù)治療，目的是阻斷纖溶酶原的作用和占位效應(yīng)。Lee報道172例采用不同手術(shù)方法治療的CSDH患者，通過比較認(rèn)為，不管是哪種手術(shù)方法對比單純鉆孔引流術(shù)都沒有顯示出足夠的優(yōu)越性。故鉆孔沖洗引流術(shù)是治療CSDH的首選方法。文獻報道術(shù)后血腫再發(fā)率為3.7%～38%。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)急性硬膜外血腫的原因：①顱骨鉆孑時硬腦膜與顱骨間血管被剝離撕裂，引起出血，出血后又使硬腦膜剝離不斷擴大所致；②術(shù)中放液速度過快，顱內(nèi)壓迅速降低，腦組織發(fā)生相對移位，硬腦膜血管撕裂出血所致；③患者凝血機制異常，致術(shù)后并發(fā)急性硬膜血腫[5]。

4 預(yù)防及治療

預(yù)防術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫可注意以下幾點：①鉆孑時手法輕柔，禁止剝離硬腦膜，顱骨鉆孑時遺留部分骨質(zhì)，用剝離子輕輕取下），術(shù)中骨蠟封閉板障要仔細(xì)，既要達(dá)到止血的目的，也要避免把骨蠟擠入顱骨硬膜間隙，造成硬腦膜剝離，產(chǎn)生新的出血；②術(shù)中硬腦膜切開后，懸吊硬腦膜3～4針，預(yù)防硬腦膜血管出血剝離硬腦膜；③術(shù)中放液不要太快，用棉片或紗布堵塞控制放液速度；④術(shù)前有凝血機制異常的患者盡量行保守治療，避免手術(shù).如需急癥手術(shù)，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中，術(shù)后糾正凝血異常；⑤一旦發(fā)生血腫且產(chǎn)生體征時應(yīng)盡早行開顱血腫清除術(shù)[6]。

參考文獻：

[1]周文江，王建業(yè).老年慢性硬膜下血腫的搶救經(jīng)驗[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（07）：415-415.

[2]溫漢新，王安順.老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥及處理[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（07）：430-431.

[3]武瓊，崔大明，樓美清.慢性硬膜下血腫發(fā)病機制的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述雜志，2013，20（04）：2502-2504.

[4]任東坡，藺志清.慢性硬膜下血腫液中VEGF，D-二聚體的測定及意義[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2011，13（04）：195-196.

[5]曹鵬，孟輝，劉國龍，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（02）：170-171.

[6]馮巍，吳優(yōu)，朱景華，袁喜平.單孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫98例體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（05）：310-311.

編輯/哈濤