程 琦，施光峰

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慢性乙型肝炎治療進(jìn)展及新策略

程 琦，施光峰

[摘要]近年來由于直接抗病毒藥物的問世，慢性乙型肝炎的治療狀況得到明顯改善。隨著治療上出現(xiàn)的問題，諸如治療不佳、耐藥等問題，抗病毒治療的適應(yīng)證、初選治療方案以及臨床治療終點(diǎn)探索得到一定的補(bǔ)充和修正。此外，一些新的治療藥物也從不同治療機(jī)制的角度陸續(xù)在研制。本文就目前慢性乙型肝炎的治療進(jìn)展和新策略進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]乙肝肝炎，慢性；干擾素類；核苷類；抗藥性，病毒；分子靶向治療；免疫療法

[作者單位] 200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科（程琦、施光峰）

臨床上，HBV感染者包括非活動攜帶者，以及進(jìn)展到慢性肝炎、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌的患者[1]。HBV相關(guān)慢性肝病的并發(fā)癥能在病毒抑制后得以改善。因此，早期診斷和抗病毒治療對降低乙型肝炎（乙肝）相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率都非常關(guān)鍵。國際上各種指南以及我國的指南均推薦兩大類抗病毒藥物，即干擾素（interferon, IFN）[普通IFN和聚乙二醇IFN（pegylated IFN, Peg-IFN）]和核苷（酸）類似物[nucleos(t)ide anologues, NAs][拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韋（ETV）和替諾福韋酯（TDF）]，Peg-IFN和ETV、TDF被國際上推薦為一線治療藥物，但是對于個體患者的最佳治療還有爭議。本文總結(jié)對慢性乙肝（chronic hepatitis B, CHB）治療適應(yīng)證的最新認(rèn)識，闡述抗病毒藥物療效的影響因素，并探討治療不佳的處理方案，以及一些探索中的新方法。

1　治療適應(yīng)證的新認(rèn)識

治療CHB的目的主要是降低乙肝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此清除體內(nèi)的HBV至關(guān)重要。但是，目前廣泛應(yīng)用的口服NAs僅抑制病毒，且伴隨一定的不良反應(yīng)。因此，對于感染HBV后是否都須要使用抗病毒藥物以及治療時機(jī)的問題目前尚有一定爭議。

一般認(rèn)為，抗病毒治療適應(yīng)證涉及3個方面：血清HBV DNA水平、血清ALT水平和肝損傷程度[2]。新近的治療指南推薦使用瞬時彈性成像方法初始評估肝損傷情況，以判定是否需要抗病毒治療[3]。AST和PLT比率指數(shù)（AST-to-PLT ratio index, APRI）評分可用于肝硬化的評估。成人中APRI評分＞2，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化。對于CHB患者存在代償或失代償肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極進(jìn)行抗病毒治療[3]。

目前認(rèn)為對于年齡在30歲以內(nèi)、ALT水平持續(xù)正常、肝臟病理未見異常的患者不須要治療[4]。但若HBeAg陰性的患者無肝硬化，年齡≤30歲，HBV DNA水平在2000～20 000 IU/ml波動，或具有反復(fù)出現(xiàn)的ALT水平異常，現(xiàn)認(rèn)為這樣的患者雖未達(dá)到抗病毒治療指征，但須給予密切監(jiān)測[5]。

對于缺乏肝硬化臨床證據(jù)、ALT持續(xù)正常且處于病毒低水平復(fù)制（HBV DNA＜2000 IU/ml）的患者，無論其HBsAg和年齡如何均不推薦治療，但須監(jiān)測HBV DNA及肝功能等情況[3]。

有研究發(fā)現(xiàn)HBsAg水平有可能作為一項(xiàng)預(yù)測治療反應(yīng)的指標(biāo)。Tseng等[6]報(bào)道HBeAg陰性患者HBsAg＞1000 IU/ml，即使HBV DNA＜2000 IU/ml，也較易發(fā)展成肝硬化和肝癌，因此認(rèn)為HBsAg定量水平可預(yù)測患者的預(yù)后。由此，須要更多地研究風(fēng)險的分層，更新對抗病毒適應(yīng)證的認(rèn)識，才能更好識別哪些患者能從治療中受益。

2　初始治療藥物及治療方案的選擇

普通IFN α治療CHB患者具有一定的療效，Peg-IFN α相較于普通IFN α能獲得更高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV DNA抑制率及生化學(xué)應(yīng)答率[7]。

成人代償期肝病患者均可以使用Peg-IFN α治療48周作為一線治療方案。雖然近期研究表明延長Peg-IFN α療程至2年可提高治療應(yīng)答率，但考慮其帶來更多的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)階段并不推薦延長治療。

NAs有較強(qiáng)的抗病毒活性及良好的安全性，目前國內(nèi)外指南均推薦優(yōu)先選用高效、低耐藥的ETV和TDF作為一線治療藥物。但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素的制約，高耐藥的抗病毒藥物仍在我國廣泛使用。而長期使用高耐藥抗病毒藥物帶來的耐藥問題需要新的解決方案。

近年來，序貫和聯(lián)合治療開始受到關(guān)注。我國前瞻性多中心臨床試驗(yàn)EFFORT研究結(jié)果表明，對于LdT治療早期應(yīng)答不佳的患者，加用ADV優(yōu)化治療可取得較低耐藥率和較好抗病毒效果[8]。從國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)來看，優(yōu)化治療可以提高療效，減少耐藥的產(chǎn)生，但總體耐藥率仍高于ETV和TDF。NAs與IFN序貫或聯(lián)合NAs治療有可能提高病毒學(xué)或血清學(xué)應(yīng)答，但受益人群僅限于接受NAs時間較長且取得較高病毒學(xué)應(yīng)答甚至部分血清學(xué)應(yīng)答的患者?；谶@些研究結(jié)果，從臨床療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，目前尚不能推薦所有接受NAs治療的患者均改用或加用IFN治療[9]。

3　療效不佳的處理方案

經(jīng)規(guī)范的普通IFN 或Peg-IFN 治療無應(yīng)答的患者，可選用NAs再治療。在依從性良好的情況下，使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)性無應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者應(yīng)及時調(diào)整治療方案繼續(xù)治療。對于使用ETV或TDF治療后出現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，是否須要調(diào)整治療方案目前仍不明確。

3.1IFN應(yīng)答不佳 對于HBeAg陽性代償期肝病成人患者，可使用Peg-IFN α-2a治療48周作為一線方案。對于治療應(yīng)答較差的患者（24周后HBV DNA下降＜2 log10IU/ml，未實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換），直接換用TDF治療。如TDF治療48周仍可檢測到HBV DNA，則評價患者對治療的依從性。如依從性良好，則繼續(xù)治療至96周，若HBV DNA仍可檢測到，無LAM耐藥史患者可考慮加用LAM；如有LAM耐藥史，可加用ETV[10-11]。

對于HBeAg陰性代償期肝病患者使用Peg-IFN α-2a治療24周后HBV DNA下降＜2 log10IU/ml或無HBsAg下降時，或治療48周后仍可檢測到HBV DNA者，則直接使用TDF或ETV治療。

3.2NAs療效不佳 使用NAs抗病毒過程中須要定期檢測HBV DNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應(yīng)答或病毒學(xué)突破。一旦發(fā)生病毒學(xué)突破，應(yīng)進(jìn)行基因型耐藥的檢測，并盡早給予挽救治療（表1）[12]。

表1　NAs耐藥挽救治療推薦方案Table 1 Recommendations for rescue therapies for NAs resistance

4　治療終點(diǎn)的判定

乙肝抗病毒治療的目標(biāo)是最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。在治療過程中，盡可能追求CHB的臨床治愈。

停藥的時機(jī)以及用藥的療程目前仍有爭議。一般認(rèn)為NAs治療時間應(yīng)大為延長，HBeAg陽性患者NAs 治療總療程建議為4年以上[13-14]。而對于HBeAg陰性患者除要求HBV DNA檢測不到外，還要求HBsAg消失，再鞏固治療 1 年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變時，才可考慮停藥。延長療程可減少復(fù)發(fā)。

普通IFN或Peg-IFN的推薦療程為1年，但治療早期應(yīng)答可幫助預(yù)測療效。對于基因型A型和D型患者，若經(jīng)過12周Peg-IFN治療未發(fā)生HBsAg定量下降，建議停止治療（陰性預(yù)測值97％～100％）。對于基因型B型和C型患者，若經(jīng)過12周Peg-IFN治療，HBsAg定量仍＞20 000 IU/ml，建議停止治療（陰性預(yù)測值92％～98％）。無論哪種基因型，若經(jīng)過24周治療，HBsAg定量仍＞20 000 IU/ml，建議停止治療[15]。

5　未來抗病毒治療新方法的探索

目前治療乙肝主要是依賴NAs有效抑制病毒復(fù)制。而NAs耐藥較為常見，需要長期治療以防止復(fù)發(fā)。雖然IFN α治療能夠取得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，但其不良反應(yīng)較多，且部分患者有使用禁忌。因此，須要開發(fā)新的藥物，應(yīng)用不同機(jī)制應(yīng)對耐藥，并清除病毒。

5.1新型NAs的開發(fā) LB80380是一種潛在抗HBV的NAs，用于初治患者。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)它對LAM、ADV、ETV和LdT耐藥亦有效。并且臨床試驗(yàn)治療初治患者發(fā)現(xiàn)其作用并不比ETV差。由于它的有效性以及耐藥低、安全等特點(diǎn)，有可能成為乙肝治療的新藥物[16-17]。克拉夫定（clevudine）是另一種抗病毒的NAs，試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其抑制病毒復(fù)制的作用優(yōu)于LAM，但療效不優(yōu)于ETV，并且長期使用也存在耐藥問題，藥物誘導(dǎo)的毒性也較常出現(xiàn)[18]。鑒于其安全性和效果，臨床應(yīng)用有限。這類藥物還有besifovir和tenofovir alafenamide fumarate，其療效正在進(jìn)一步研究中[19-20]。

5.2靶向治療藥物 針對HBV DNA各個生命周期可以進(jìn)行靶向治療。靶標(biāo)包括病毒進(jìn)入肝細(xì)胞、共價閉合環(huán)狀DNA（covalently-closed circular DNA, cccDNA）形成、基因組整合、殼蛋白整裝、病毒包裝、胞外分泌等過程。由于cccDNA持續(xù)存在肝細(xì)胞內(nèi)，清除cccDNA對預(yù)防病毒再激活和疾病反復(fù)非常關(guān)鍵。

直接針對cccDNA的靶向治療是一種新的方法。在已經(jīng)感染的肝細(xì)胞，HBV復(fù)制受cccDNA調(diào)節(jié)，開發(fā)一種能持續(xù)沉默cccDNA的藥物可能是未來的一個方向。ARC-520是一種肝內(nèi)膽固醇結(jié)合小干擾RNA。對感染HBV的大猩猩的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小劑量ARC-520可以快速抑制病毒RNA、DNA及關(guān)鍵病毒抗原，包括HBsAg和HBeAg[21]。

另一項(xiàng)有希望的抑制病毒的治療方案是直接阻止HBV進(jìn)入肝細(xì)胞。它不僅阻止細(xì)胞間傳播，還具有替代乙肝免疫球蛋白的作用，進(jìn)而阻止感染。Myrcludex-B是一種HBV包膜蛋白來源的合成脂肽，它能使HBV pre-S1受體失活。對于免疫缺陷小鼠，Myrcludex-B不僅阻止病毒肝細(xì)胞間傳播，還能降低HBV DNA、HBsAg和cccDNA水平[22]。

5.3免疫調(diào)節(jié)治療 90％的成人患者通過免疫系統(tǒng)清除HBV感染，因此很多研究重點(diǎn)放在免疫調(diào)節(jié)治療上。CHB的免疫治療策略包括給予外生的抗病毒活性的細(xì)胞因子以及激活宿主T細(xì)胞免疫反應(yīng)。然而，S和pre-S抗原疫苗以及T細(xì)胞特異性疫苗都不能清除病毒，治療性疫苗并未取得效果。轉(zhuǎn)基因小鼠體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IFN γ和GS-9620能成功抑制病毒。GS-9620是一種生物小分子，它能激活Toll樣受體7。大猩猩實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，服用GS-9260能降低HBV DNA。目前IFN γ和GS-9260的臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行中[23-24]。

5.4給藥系統(tǒng)的改良 改良肝臟靶向藥物的給藥系統(tǒng)可能提高藥效，消除耐藥，降低不良反應(yīng)。Dextran是一種復(fù)合物，可以靶向傳遞攜帶的分子。使用LAM-Dextran聯(lián)接體能選擇性識別并聚集在肝細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞周圍，能使藥物濃度增加7 倍[25]。類似這樣的肝臟靶向藥物給藥系統(tǒng)可能是未來改善藥效的一個方法。

盡管目前臨床上CHB治療仍以IFN和NAs為主，但隨著對疾病的深入研究，抗病毒藥物的研發(fā)也將進(jìn)入快車道。我們相信，未來抗HBV 治療有望取得突破性進(jìn)展，乙肝將能得到真正治愈。

6　展望

CHB的治療盡管已取得顯著進(jìn)展，但由于HBV cccDNA的持續(xù)復(fù)制且難以清除，慢性HBV感染的徹底控制仍較困難。雖然研究進(jìn)展不少，但控制HBV感染的確切免疫機(jī)制仍未能完全明了。患者的依從性、HBV耐藥、宿主基因因素等，都可導(dǎo)致治療失敗。治療過程中，須要監(jiān)測病毒載量、血清HBsAg和ALT水平，及時修正治療方案并維持有效治療。選擇低風(fēng)險的有效藥物很關(guān)鍵，TDF 和ETV目前已被多個國際指南作為一線藥物推薦并廣泛應(yīng)用。此外，對于產(chǎn)生耐藥的患者，NAs聯(lián)合治療能有效越過基因屏障。對于HBV變異對NAs產(chǎn)生耐藥的分子機(jī)制還須要更深入地研究。新的抗病毒藥物研發(fā)仍在如火如荼進(jìn)行中，相信隨著研究的深入，必將掀開CHB治療的新篇章。

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（2016-01-19 收稿 2016-03-08 修回）

（責(zé)任編委 李 軍 本文編輯 王 姝）

Advances and new strategies for the treatment of chronic hepatitis B

CHENG QI, SHI Guang-feng*
Department of Infectious Diseases, Huashan Hospital of Fudan University, Shanghai 200040, China
*Corresponding author, E-mail: gfshi@shmu.edu.cn

[Abstract]Treatment of chronic hepatitis B (CHB) has markedly improved in recent years due to the development of direct-acting antiviral agents. According to some problems in clinical practice, such as suboptimal response and drug resistance, the indications of antiviral treatment, primary drug choices and endpoints of therapy have been updated and revised. Moreover, some new drugs are being developed to target different mechanisms. This review focuses on the advances and new strategies for the treatment of CHB.

[Key words]hepatitis B, chronic; interferons; nucleosides; drug resistance, viral; molecular targeted therapy; immunotherapy

[通訊作者]施光峰，E-mail: gfshi@shmu.edu.cn

[基金項(xiàng)目]國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81371821）；國家“十二五”科技重大專項(xiàng)（2013ZX10002004）

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.02.012

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國圖書資料分類號] R512.62 A

[文章編號]1007-8134(2016)02-0109-04