王珍燕，沈銀忠，劉 莉，張仁芳，盧洪洲

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191例AIDS死亡患者臨床特征及死因分析

王珍燕，沈銀忠，劉 莉，張仁芳，盧洪洲

[摘要]目的 分析AIDS死亡患者的臨床特征及主要死因。方法 采用回顧性調(diào)查分析的方法，采集2009年8月—2014年4月上海市公共衛(wèi)生臨床中心所有AIDS住院患者中死亡病例的臨床資料，采用Stata 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 AIDS死亡病例191例，中位年齡48歲，以男性（90.1％）為主。152例（79.6％）入院前尚未開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。181例獲得CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)資料者，中位CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為21個(gè)/μl。入院首次實(shí)驗(yàn)室檢查提示貧血118例（61.8％），低白蛋白血癥147例（77.0％），低鉀血癥41例（21.5％），低鈉血癥89例（46.6％），肌酐升高16例（8.4％），尿素升高54例（28.3％）。合并肺部感染158例（82.7％），中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system, CNS）疾病54例（28.3％），消化道真菌感染56例（29.3％），AIDS相關(guān)腫瘤11例（5.8％）。并發(fā)感染性休克19例（9.9％），上消化道出血14例（7.3％），氣胸及縱膈氣腫9例（4.7％）。主要死因?yàn)榉尾扛腥荆?3.9％）和CNS疾?。?9.9％）。結(jié)論 AIDS死亡患者入院時(shí)一般情況差，合并癥及并發(fā)癥多見，主要死于肺部感染和CNS疾病。

[關(guān)鍵詞]獲得性免疫缺陷綜合征；病人；死亡原因；危險(xiǎn)因素

[作者單位] 201508，上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染一科（王珍燕、沈銀忠、劉莉、張仁芳、盧洪洲）；200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（盧洪洲）；200032，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（盧洪洲）

高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART）應(yīng)用于臨床前，AIDS患者多死于各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。隨著HAART在臨床上的廣泛開展，AIDS的發(fā)病率和病死率得到了大大降低，但其病死率仍明顯高于普通人群[1]。而且，隨著HIV感染者的日益增多及AIDS患者的壽命逐漸延長(zhǎng)，非AIDS相關(guān)疾病，如腫瘤、冠心病、糖尿病等將逐漸成為AIDS患者重要的健康問題和死亡因素。本研究對(duì)2009年8月—2014年4月我院收治的所有AIDS死亡病例的臨床特征和死亡原因進(jìn)行分析，以期了解HAART時(shí)代AIDS患者的主要死因，為臨床醫(yī)師采取針對(duì)性降低病死率的相關(guān)措施提供理論依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 研究對(duì)象為2009年8月—2014年4月上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的所有AIDS住院患者中的死亡病例，不包括門診隨訪中的死亡病例以及因治療效果不佳或其他原因放棄治療而自動(dòng)出院的病例。所有死亡病例均經(jīng)ELISA法初篩HIV抗體陽性和Western-Blot法確認(rèn)HIV抗體陽性。

1.2方法 采用回顧性調(diào)查分析的方法，收集死亡患者的住院病史資料，包括性別、年齡、HIV感染途徑、入院時(shí)及住院期間的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療情況、從出現(xiàn)癥狀到我院就診的時(shí)間、自入院到死亡的時(shí)間、合并的基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病等）、有無合并HBV或HCV感染、主要的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、疾病診斷及死亡原因。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的連續(xù)性變量描述采用±s表示，偏態(tài)分布資料采用四分位數(shù)[Q2(Q1,Q3)]表示，分類變量描述采用率表示。

2　結(jié)果

2.1一般資料 2009年8月—2014年4月我中心收治AIDS患者中死亡191例，以男性（90.1％）為主，中位年齡48歲（37～56歲），以30～55歲（62.8％）占多數(shù)，主要經(jīng)性接觸感染HIV（84.8％）。152例（79.6％）入院前尚未開始HAART。39例已啟動(dòng)HAART者接受抗病毒治療時(shí)間為0.5～144.0個(gè)月，中位時(shí)間8.0個(gè)月（1.5～13.0個(gè)月），其中25例HAART時(shí)間超過半年。未啟動(dòng)HAART 的152例中27例（17.8％）在死亡前接受抗病毒治療。大部分患者（70.7％）在發(fā)病2周后于我院就診。約半數(shù)患者（52.9％）入院后2周內(nèi)死亡，入院1 d內(nèi)死亡13例（6.8％），入院1 d內(nèi)死亡患者中有10例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不詳。181例獲得CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)資料者，其中位CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為21（7～56）個(gè)/μl ，最低1 個(gè)/μl，最高628個(gè)/μl。39例已啟動(dòng)HAART者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最低2個(gè)/μl，最高628 個(gè)/ul，中位60（28～167）個(gè)/μl。72.9％的患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/μl。多數(shù)患者的一般狀況不佳，入院首次實(shí)驗(yàn)室檢查提示貧血118例（61.8％），血小板減少癥44例（23.0％），低白蛋白血癥147例（77.0％），低鉀血癥41例（21.5％），低鈉血癥89例（46.6％）。腎功能異常多見，肌酐升高16例（8.4％），尿素升高54例（28.3％）。見表1。

2.2死亡患者疾病譜 191例中合并肺部感染者158例（82.7％）, 其中明確診斷為結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染30例（15.7％），重癥肺炎93例（48.7％），輕癥肺炎35例；54例（28.3％）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system, CNS）疾病，其中死亡前未能明確病因者24例（15例入院1周內(nèi)死亡）。消化系統(tǒng)常見機(jī)會(huì)性感染為消化道真菌感染，為56例（29.3％），另外腸結(jié)核4例，阿米巴肝膿腫1例。血流感染11例（5.8％），AIDS相關(guān)腫瘤11例（5.8％）。非AIDS相關(guān)性疾病中常見的為腎功能不全（28.3％），其次為心腦血管疾病（11.5％）、梅毒（7.3％）、合并HBV或HCV感染（6.2％）。危重癥患者并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致或促進(jìn)死亡，本組191例AIDS死亡患者并發(fā)感染性休克19例（9.9％），上消化道出血14例（7.3％），氣胸及縱膈氣腫9例（4.7％），多臟器功能衰竭6例（3.1％），肺栓塞1例（0.5％）。見表2。

表1　191例AIDS死亡患者一般資料Table 1 General characteristics of 191 AIDS deaths

2.3導(dǎo)致患者死亡的最主要診斷或促進(jìn)患者死亡的因素 AIDS患者免疫功能低下，危重癥患者病情多較復(fù)雜，同時(shí)合并多種病原體感染和多部位感染常見，有時(shí)會(huì)同時(shí)合并非AIDS相關(guān)性疾病。我們對(duì)與患者死亡最直接相關(guān)的疾病或因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，死于重癥肺炎者（除外結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌感染）最多，共93例（48.7％）；其次為CNS疾病，38例（19.9％），其中病因不明者21例（11.0％），隱球菌性腦膜炎10例（5.2％），結(jié)核性腦膜炎7例（3.7％）；感染性休克14例（7.3％）；肺結(jié)核10例（5.2％）；AIDS相關(guān)腫瘤9例（4.7％）；消化道出血7例（3.7％）；非AIDS相關(guān)腫瘤4例（2.1％）；其他16例（8.4％）（敗血癥3例，肝硬化2例，急性腎衰竭2例，原因不明的多漿膜腔積液2例，心衰竭1例，心源性猝死1例，非結(jié)核分枝桿菌病腦膜腦炎1例，阿米巴肝膿腫1例，自身免疫性溶血性貧血1例，肺栓塞1例以及毒品過量1例）。

表2　191例AIDS死亡患者疾病譜Table 2 Spectrum of diseases in 191 AIDS deaths

3　討論

本研究總結(jié)分析了191例AIDS死亡患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)臨床結(jié)局為死亡的AIDS患者入院時(shí)一般情況多較差，包括合并嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、貧血、低白蛋白血癥、腎功能異常、骨髓抑制等。發(fā)生以上情況的原因考慮與合并嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染或腫瘤、其他合并癥、攝入及吸收減少、消耗增加等有關(guān)，故重癥AIDS患者的對(duì)癥支持治療很重要，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等，此為保證進(jìn)一步病因治療成功的基礎(chǔ)。

AIDS死亡患者從出現(xiàn)癥狀至我院就診時(shí)間多較長(zhǎng)，超過2周者占70.7％，多為新近確診或病情危重及疑難的AIDS患者。入院時(shí)已開始HAART者僅有20.4％，大部分患者細(xì)胞免疫功能重度缺陷，72.9％的患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/μl，52.9％的患者在入院2周內(nèi)死亡，13例入院1 d即死亡。以上數(shù)據(jù)表明，死亡AIDS患者多為新發(fā)現(xiàn)的、未能及時(shí)就診、未接受抗病毒治療、已進(jìn)展至AIDS晚期并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染或腫瘤的患者。所以，在我國(guó)繼續(xù)加強(qiáng)實(shí)施HIV自愿咨詢檢測(cè)和廣泛開展抗病毒治療至關(guān)重要，早發(fā)現(xiàn)，早診治，避免病情進(jìn)展，失去最佳治療時(shí)機(jī)。

本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染仍為AIDS患者主要的死亡原因，以肺部感染多見（103例，53.9％），其中明確診斷為肺結(jié)核者有10例，其余為包括肺孢子菌肺炎（pneumocystis cariniipneumonia, PCP）、細(xì)菌、真菌、病毒感染在內(nèi)的其他重癥肺炎。黃麗芬等[2]和馮瑞芳等[3]研究表明肺部感染為AIDS患者第一位死因，與本研究結(jié)果一致。由于病原學(xué)檢測(cè)方法的限制，本研究中肺部感染一般基于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)的臨床診斷。進(jìn)一步提高肺部感染的病原學(xué)診斷水平，早期針對(duì)性的抗病原治療將有助于降低重癥肺炎的病死率。以PCP為基礎(chǔ)的重癥肺炎多并發(fā)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征，有效的呼吸支持療法是一項(xiàng)重要的救治措施。

死于CNS疾病者38例（19.9％），僅次于肺部感染。死亡AIDS患者的CNS疾病確診率低，明確診斷者以隱球菌性腦膜炎（18/54）和結(jié)核性腦膜炎（11/54）為多見，與周偉等[4]研究結(jié)果一致。24例死亡前未能明確病因，分析原因有：①入院時(shí)病情重，15例于1周內(nèi)死亡，常規(guī)的診斷措施尚未實(shí)施患者即死亡；②除隱球菌性腦膜炎外其他CNS感染性疾病的病原學(xué)診斷率低，從而導(dǎo)致誤診率高。對(duì)于顱內(nèi)占位性病變，根據(jù)影像學(xué)檢查特點(diǎn)常須考慮感染性肉芽腫、弓形體腦病等寄生蟲感染以及淋巴瘤、進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病變等診斷的可能，后兩者本身病死率高，且診斷困難；③有些CNS感染如隱球菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，雖能明確診斷，但由于就診晚，病情重而死亡率高。

死亡AIDS患者病情多較復(fù)雜，合并癥及并發(fā)癥多見，多系統(tǒng)、多部位、多病原感染常見。隨著HAART的廣泛開展，AIDS相關(guān)性疾病的發(fā)病率及病死率下降，非AIDS相關(guān)性疾病會(huì)逐漸成為AIDS患者主要健康問題及死亡因素，包括腫瘤、心腦血管疾病、病毒性肝炎等肝臟疾病、糖尿病等，應(yīng)予以重視。巴西一項(xiàng)研究表明，2000—2007年非AIDS相關(guān)疾病的病死率從2.5％升高到了7.0％[5]。HIV合并丙型肝炎增加了全因死亡及肝臟疾病相關(guān)的死亡率[6]。本研究中4例死于非AIDS相關(guān)腫瘤，2例死于肝硬化，1例死于心衰，1例死于心源性猝死，1例死于肺栓塞。美國(guó)一項(xiàng)研究表明，13％的AIDS患者死于心源性猝死，心源性猝死為非AIDS相關(guān)死亡的主要原因，占心臟性死亡的86％[7]。并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致或促進(jìn)死亡，本研究中造成患者死亡的并發(fā)癥主要有感染性休克、消化道出血、氣胸和多臟器功能衰竭等。

由于本研究入選對(duì)象為死亡的AIDS住院患者，不包括門診隨訪發(fā)生死亡的患者及疾病終末期放棄治療自動(dòng)出院的患者，故結(jié)果不適用于所有HIV感染者/AIDS患者。

綜上，死亡AIDS患者有以下特點(diǎn)：HIV感染發(fā)現(xiàn)晚，就診遲，一般情況差，合并癥及并發(fā)癥多見，主要死因?yàn)榉尾扛腥竞虲NS疾病。早發(fā)現(xiàn)，早診治，盡早開始抗病毒治療，進(jìn)行免疫功能重建，可減少嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染或腫瘤的出現(xiàn)，從而降低AIDS的發(fā)病率和病死率。

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（2015-12-08 收稿 2016-02-23 修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 盧福昱）

Clinical features and causes of death of 191 AIDS patients

WANG Zhen-yan, SHEN Yin-zhong, LIU Li, ZHANG Ren-fang, LU Hong-zhou*
Department of infectious disease, Shanghai Public Health Clinical Center, Shanghai 201508, China
*Corresponding author, E-mail: luhongzhou@fudan.edu.cn

[Abstract]Objective To analyze the clinical features and causes of death of AIDS patients. Methods The clinical data of AIDS deaths who were hospitalized at Shanghai Public Health Clinical Center between August 2009 and April 2014 were retrospectively collected and statistically analyzed using Stata 10.0. Results There were 191 AIDS deaths, of whom 90.1％ were males. The median age was 48 years old. Totally 152 patients (79.6％) had not received antiretroviral therapy before admission. Data of CD4+T lymphocyte counts were collected from 181 patients, with a median of 21 cells/μl. Findings on admission revealed anemia in 118 patients (61.8％), hypoalbuminemia in 147 patients (77.0％), hypokalemia in 41 patients (21.5％), hyponatremia in 89 patients (46.6％), and elevated serum creatinine and blood urea nitrogen in 16 patients (8.4％) and 54 patients (28.3％). Totally 158 patients (82.7％) were diagnosed with pulmonary infection, 54 (28.3％) with central nervous system (CNS) diseases, 56 (29.3％) with digestive tract fungal infection, and 11 (5.8％) with AIDS-related tumors. Complications of septic shock, upper gastrointestinal hemorrhage and pneumothorax and mediastinal emphysema were seen in 19 patients (9.9％), 14 patients (7.3％) and 9 patients (4.7％), respectively. The leading causes of death were pulmonary infection (53.9％) and CNS diseases (19.9％). Conclusions The dead AIDS patients are usually in poor condition on admission. The complications are common in such patients, and the primary causes of death are pulmonary infection and CNS diseases.

[Key words]acquired immunodeficiency syndrome; patients; cause of death; risk factors

[通訊作者]盧洪洲，E-mail: luhongzhou@fudan.edu.cn

[基金項(xiàng)目]國(guó)家“十二五”科技重大專項(xiàng)（2012ZX10001003-002）

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.02.009

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國(guó)圖書資料分類號(hào)] R512.91 A

[文章編號(hào)]1007-8134(2016)02-0097-04