盛雪蘭+馬瑞雪

[基金項(xiàng)目] 國家自然科學(xué)基金（30973138/H0601）

[摘要] 目的 探討階段性健康教育對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能恢復(fù)及生存質(zhì)量的影響。方法 選擇121例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)分為對照組60例和觀察組61例，對照組采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理和健康教育，觀察組在此基礎(chǔ)上予階段性健康教育，比較兩組功能恢復(fù)及生存質(zhì)量。結(jié)果 術(shù)后2周~12個(gè)月兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著增加（P＜0.05），術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評分顯著高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后2周~12個(gè)月兩組Barthel指數(shù)均顯著增加（P＜0.05），術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組Barthel指數(shù)顯著高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后2周~12個(gè)月兩組WHOQOL-BREF評分均顯著增加（P＜0.05），術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組WHOQOL -BREF評分顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 階段性健康教育可有效促進(jìn)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能和日常生活能力恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 階段性健康教育；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)功能；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）19-0115-04

Periodic health education on hip replacement patients functional recovery and quality of life

SHENG XueLan1 MA Ruixue2

1.Bone Four Division，People's Armed Police Corps Hospital of Zhejiang， Jiaxing 314000，China；2.Orthopedic Department，Childrens Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 201102，China

[Abstract] Objective To investigate the periodic health education on hip replacement patients functional recovery and quality of life. Methods A total of 121 cases of hip replacement surgery were randomly divided into control group of 60 cases and observation group of 61 patients， the control group were treated with routine postoperative care and health education， the observation group were given periodic health education on the basis of routine postoperative the functions were compared recovery and quality of life. Results After 2 weeks to 12 months， two Harris hip scores were significantly increased （P <0.05）， the observation group at each time point after Harris hip scores were significantly higher（P <0.05）. After 2 weeks to 12 months both groups were significantly increased Barthel index（P <0.05）， postoperative observation group at each time point Barthel index were significantly higher（P <0.05）. After 2 weeks to 12 months both groups WHOQOL-BREF scores were significantly increased（P <0.05）， after each time point observation group WHOQOL-BREF scores were significantly higher （P <0.05）. Conclusion Periodic health education can effectively promote hip arthroplasty patients joint function and activities of daily living to restore and improve the quality of life.

[Key words] Periodic health education； Hip arthroplasty； Hip joint function； Quality of life

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為臨床治療髖部疾病的主要手段，通過全髖、半髖或股骨頭置換以人工假體替代患處結(jié)構(gòu)和功能，能讓患者更快康復(fù)和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，受到廣泛的歡迎。髖關(guān)節(jié)置換的患者多為老年患者，由于活動(dòng)靈活度和骨骼脆性增加，極易發(fā)生跌倒后股骨骨折或骨盆骨折，破壞髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致患者生活難以自理，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了康復(fù)的良好前提，但術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)、減少并發(fā)癥、改善生存質(zhì)量仍需科學(xué)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉[1]。本研究采用階段性健康教育對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行指導(dǎo)，并對之促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能、日常生活能力恢復(fù)、提高生存質(zhì)量的作用進(jìn)行評價(jià)。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年6~7月武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院收治并行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者121例為研究對象，男65例，女56例，年齡60~85歲，平均（67.39±5.94）歲；全髖置換36例，半髖置換53例，人工股骨頭置換32例；文化程度：文盲16例，小學(xué)42例，初中32例，高中及以上31例，排除嚴(yán)重心腦血管疾病、肺臟/腎臟/肝臟功能不全、惡性腫瘤、凝血功能異常、精神疾病或意識障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組61例，對照組60例，兩組的性別、年齡、手術(shù)方式、文化程度等資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理及健康教育方法，術(shù)前完成各項(xiàng)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，并進(jìn)行相關(guān)健康知識宣教；術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、術(shù)口及肢體血液循環(huán)情況，并在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和健康教育。健康教育方式、時(shí)間、內(nèi)容由護(hù)士根據(jù)工作情況自行決定并完成。

1.2.2觀察組 在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予階段性健康教育，階段性路徑由科室護(hù)士長及高年資護(hù)士結(jié)合醫(yī)生意見統(tǒng)一制定，分為7個(gè)階段：①入院當(dāng)日 床邊進(jìn)行病區(qū)、注意事項(xiàng)、主管護(hù)士介紹，在患者及家屬熟悉環(huán)境后進(jìn)行入院評估，根據(jù)患者具體病情進(jìn)行早期健康教育，以簡要的髖關(guān)節(jié)置換發(fā)生原因、治療方法及預(yù)后為主要內(nèi)容，并對存在的心理問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立良好的治療心理基礎(chǔ)。②入院第2日至術(shù)前2日配合術(shù)前治療處置進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)對髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)知識進(jìn)行詳細(xì)介紹，包括高發(fā)人群、發(fā)病原因、手術(shù)方式及優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)、良好心理狀態(tài)的重要性、術(shù)后積極配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性；長期臥床的護(hù)理要點(diǎn)包括肢體固定的床上活動(dòng)特點(diǎn)、協(xié)助更換體位、呼吸訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練；家屬護(hù)理技巧包括協(xié)助患者更換體位、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、協(xié)助床上大小便、飲食注意事項(xiàng)，并堅(jiān)持每日床邊聊天的方式進(jìn)行心理問題交流和疏導(dǎo)，建立手術(shù)信心，消除恐懼、焦慮等不良情緒。③術(shù)前1日術(shù)前心理支持，介紹術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的意義，對手術(shù)基本情況進(jìn)行介紹，對患者家屬提前進(jìn)行術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)教育，包括術(shù)后麻醉蘇醒期觀察、禁食時(shí)間、飲食調(diào)理、床上運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間及運(yùn)動(dòng)意義。④術(shù)后第1、2日完成術(shù)后生命體征監(jiān)控、麻醉蘇醒期、引流管護(hù)理，同時(shí)給予患者及家屬心理護(hù)理，解釋手術(shù)及術(shù)后情況；給予疼痛護(hù)理包括鎮(zhèn)痛泵使用方法及作用，教會家屬轉(zhuǎn)移患者注意力；鼓勵(lì)患者經(jīng)常進(jìn)行深呼吸，教會正確的咳痰方式；教會患者家屬術(shù)后固定穩(wěn)定前提下的體位管理、翻身禁忌、正確體位和翻身方式，家屬應(yīng)學(xué)會觀察患者正常呼吸及肢體運(yùn)動(dòng)功能和血供情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)；指導(dǎo)患者主動(dòng)和家屬協(xié)助被動(dòng)進(jìn)行非患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及患側(cè)股四頭肌、腓腸肌、臀大肌長收縮、舒張和踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，緩慢循序漸進(jìn)，每天3次，家屬學(xué)會肌肉按摩和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法。⑤術(shù)后第3~7日協(xié)助患者嘗試床上坐起，持續(xù)深呼吸、咳痰訓(xùn)練；逐漸開始術(shù)后患側(cè)功能康復(fù)鍛煉，上肢及健側(cè)下肢支撐床做抬臀運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度和時(shí)間視患者耐受程度逐漸增加，鍛煉患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲和伸展位，屈曲＜90°，避免過伸，直腿抬高≤45°緩慢進(jìn)行，膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作每組3個(gè)，每次3組，每天3~10次，視耐受度加量，并給予心理支持和鼓勵(lì)，建立康復(fù)和克服困難的信心。⑥術(shù)后第2周教育內(nèi)容增加康復(fù)運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間，增強(qiáng)上肢及腰腹部支撐力，在協(xié)助下在床沿坐起，根據(jù)假體情況學(xué)會使用助步器輔助站起，并逐漸在保護(hù)下邁步前行。每次完成鍛煉均應(yīng)給予鼓勵(lì)，并及時(shí)疏導(dǎo)心理問題，教會患者心理調(diào)適的方法，如聽音樂、自我鼓勵(lì)暗示、調(diào)息、閱讀等。⑦出院前進(jìn)行出院后復(fù)診及隨訪事項(xiàng)交代，發(fā)放術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理注意事項(xiàng)宣傳冊，對取得的康復(fù)成效給予贊揚(yáng)，鼓勵(lì)患者出院后繼續(xù)康復(fù)鍛煉。

endprint

1.3評價(jià)指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[2]，并采用Barthel指數(shù)[3]評價(jià)日常生活能力，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）[4]評價(jià)生活質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，同一樣本不同時(shí)間段比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

術(shù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后2周~12個(gè)月對照組（F=8.293，P=0.006）和觀察組（F=10.283，P=0.000）Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著增加，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較（分，x±s）

2.2兩組患者日常生活能力恢復(fù)比較

術(shù)前兩組Barthel指數(shù)無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后2周~12個(gè)月對照組（F=7.985，P=0.008）和觀察組（F=12.685，P=0.000）Barthel指數(shù)均顯著增加，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組Barthel指數(shù)均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)比較（分，x±s）

2.3兩組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組WHOQOL-BREF評分無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后2周~12個(gè)月對照組（F=6.795，P=0.013）和觀察組（F=10.419，P=0.000）WHOQOL-BREF評分均顯著增加，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組WHOQOL-BREF評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（分，x±s）

3討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，對患者機(jī)體造成的應(yīng)激性刺激可能造成心理壓力增加，產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉不配合，尤其是老年患者，甚至產(chǎn)生對康復(fù)鍛煉的抗拒心理[5]。然而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肢體及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)依賴持續(xù)性對肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶及骨骼的活動(dòng)鍛煉，不僅有助于保持患肢肌肉肌力和下肢正常關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，還能促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)骨骼修復(fù)及與假體的融合，形成生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此，對患者進(jìn)行全面的健康教育促進(jìn)患者功能鍛煉依從性和鍛煉的科學(xué)性，對提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、早日恢復(fù)正常生活能力、改善生活質(zhì)量有重要意義[6]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有較高的心理護(hù)理需求，不良心理狀態(tài)不僅影響骨骼、切口愈合效果，更易導(dǎo)致術(shù)后鍛煉不足或不正確的運(yùn)動(dòng)，不利于功能的恢復(fù)[7]。因而，心理護(hù)理是患者入院后重要的健康教育內(nèi)容，應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期和康復(fù)期?；颊咭缽男赃€需要建立在對手術(shù)和功能鍛煉信任和了解的基礎(chǔ)上[8]，因而，髖部疾病相關(guān)知識、手術(shù)方式、假體優(yōu)勢及預(yù)后影響因素的介紹和解釋也是健康教育中的主要組成，術(shù)前是相關(guān)內(nèi)容宣教的關(guān)鍵時(shí)間段，作為對患者的一種心理和知識支持，使患者充分享受知情權(quán)的同時(shí)產(chǎn)生對治療的信任感。骨盆骨折、股骨頭壞死、股骨頭骨折等患者患病后至術(shù)后康復(fù)需要較長時(shí)間的臥床，日常生活方式受到極大影響，由此可能帶來患者的諸多困擾，這也是臨床并發(fā)癥的高發(fā)因素[9]，因而，臥床期間的日常生活行為的訓(xùn)練有助于患者盡快適應(yīng)新環(huán)境和身體狀況，其中更換體位、床上大小便、深呼吸等也是術(shù)前健康教育的關(guān)鍵。術(shù)后的健康教育內(nèi)容均以功能鍛煉為主，在每個(gè)不同時(shí)段，根據(jù)患處骨骼愈合、穩(wěn)定性建立、疼痛、切口愈合等情況給予不同的鍛煉指導(dǎo)，本研究經(jīng)過咨詢骨科醫(yī)生結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)制定鍛煉內(nèi)容，以求患者用較短的時(shí)間在科學(xué)鍛煉下獲得更好的康復(fù)效果。

本研究將健康教育進(jìn)行階段化管理，突出時(shí)間段與內(nèi)容的對應(yīng)，形成健康教育路徑，護(hù)士據(jù)此按部就班進(jìn)行，照顧到患者心理、生理等多方面需求。分為7個(gè)階段，每個(gè)階段均有強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，術(shù)前分布了3個(gè)階段，內(nèi)容由簡單至復(fù)雜、由整體到具體，在術(shù)前主要完成對患者心理和疾病認(rèn)知的建立，其中更強(qiáng)化家屬或陪護(hù)者的作用，由于護(hù)理工作繁重，無法面面俱到地為患者提供服務(wù)，因此，家屬就成為重要的協(xié)助者，健康教育不僅是對患者的教育，也是對家屬的教育，應(yīng)更強(qiáng)調(diào)具體技能的講解，使其能正確地掌握如按摩、協(xié)助床上大小便、更換體位、被動(dòng)肌肉或關(guān)節(jié)活動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防等簡單的護(hù)理技能，進(jìn)而與護(hù)士組成完整的護(hù)理鏈條，為患者提供更好的康復(fù)條件。術(shù)后在出院前分布3個(gè)階段，按組織結(jié)構(gòu)康復(fù)的生理過程對鍛煉的容忍度和需求進(jìn)行科學(xué)劃分，術(shù)后早期即可鼓勵(lì)患者開始非患側(cè)肢體的肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，患側(cè)肢體的部分肌肉可做收縮舒張、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)并配合按摩，維持肌肉力量和患側(cè)血供，預(yù)防深靜脈血栓形成[10]；待患者固定穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)并且活動(dòng)耐受度增加后可坐起進(jìn)行髖部整體的活動(dòng)，此階段運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵在于漸進(jìn)性，由于術(shù)后早期患者對手術(shù)的恐懼和疼痛刺激極易產(chǎn)生對活動(dòng)的抗拒感，尤其是開始較大幅度的活動(dòng)，患者依從性可能較差，應(yīng)給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，支持患者堅(jiān)強(qiáng)面對，在可耐受范圍進(jìn)行積極鍛煉，在每次獲得進(jìn)步時(shí)應(yīng)給予贊揚(yáng)，促使其產(chǎn)生樂觀的心態(tài)；經(jīng)過前期的鍛煉，患者機(jī)體狀態(tài)平穩(wěn)，肌肉對骨骼的支持力得到恢復(fù)，切口愈合，可逐漸嘗試床沿坐起，并逐漸在助步器輔助下站立，站立過程應(yīng)進(jìn)行充分的演示，讓患者充分理解正確的動(dòng)作要點(diǎn)和用力方式，爭取成功站起，避免意外或并發(fā)癥發(fā)生[11]。必須指出，成功站立將成為患者心理狀態(tài)重要的里程碑，自患病后站立及行走成為患者最為渴望完成的事[12]，因此，應(yīng)呵護(hù)和珍惜這種渴望，做好充足準(zhǔn)備，為患者成功站立提供幫助，這將對患者日后康復(fù)產(chǎn)生正性心理效應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。經(jīng)過各階段功能康復(fù)后，在出院前給予指導(dǎo)，并做好隨訪讓健康教育內(nèi)容得到延續(xù)。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均優(yōu)于對照組，出院前康復(fù)進(jìn)度快于對照組，出院后兩組髖關(guān)節(jié)功能評分差距縮小，但觀察組康復(fù)效果仍然顯著好于對照組；髖關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，使患者更快地?cái)[脫臥床和患病后狀態(tài)，盡早恢復(fù)日常生活能力。觀察組術(shù)后各階段Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組，尤其是術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，兩組差異最大，可能是在出院早期的生活能力更依賴于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，隨著時(shí)間的延長，即使功能恢復(fù)不佳仍可逐漸適應(yīng)，Barthel指數(shù)也可升高。而術(shù)后生活質(zhì)量的比較則顯示，術(shù)后1年內(nèi)觀察組生活質(zhì)量均穩(wěn)定優(yōu)于對照組，即使Harris髖關(guān)節(jié)評分、Barthel指數(shù)差距縮小，但生活質(zhì)量的差距仍然較大，提示經(jīng)階段性健康教育的患者術(shù)后康復(fù)能獲得更為平穩(wěn)的效果和生活質(zhì)量的改善。

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[11]方玉娟，曾秀云. 早期系統(tǒng)功能鍛煉對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29（7）：559-560.

[12]夏振蘭，郭達(dá)，范梅霞. 不同時(shí)期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能及生存質(zhì)量比較[J]. 中國護(hù)理管理，2012， 12（5）：40-43.

（收稿日期：2013-10-12）

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1.3評價(jià)指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[2]，并采用Barthel指數(shù)[3]評價(jià)日常生活能力，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）[4]評價(jià)生活質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，同一樣本不同時(shí)間段比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

術(shù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后2周~12個(gè)月對照組（F=8.293，P=0.006）和觀察組（F=10.283，P=0.000）Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著增加，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較（分，x±s）

2.2兩組患者日常生活能力恢復(fù)比較

術(shù)前兩組Barthel指數(shù)無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后2周~12個(gè)月對照組（F=7.985，P=0.008）和觀察組（F=12.685，P=0.000）Barthel指數(shù)均顯著增加，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組Barthel指數(shù)均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)比較（分，x±s）

2.3兩組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組WHOQOL-BREF評分無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后2周~12個(gè)月對照組（F=6.795，P=0.013）和觀察組（F=10.419，P=0.000）WHOQOL-BREF評分均顯著增加，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組WHOQOL-BREF評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（分，x±s）

3討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，對患者機(jī)體造成的應(yīng)激性刺激可能造成心理壓力增加，產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉不配合，尤其是老年患者，甚至產(chǎn)生對康復(fù)鍛煉的抗拒心理[5]。然而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肢體及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)依賴持續(xù)性對肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶及骨骼的活動(dòng)鍛煉，不僅有助于保持患肢肌肉肌力和下肢正常關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，還能促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)骨骼修復(fù)及與假體的融合，形成生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此，對患者進(jìn)行全面的健康教育促進(jìn)患者功能鍛煉依從性和鍛煉的科學(xué)性，對提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、早日恢復(fù)正常生活能力、改善生活質(zhì)量有重要意義[6]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有較高的心理護(hù)理需求，不良心理狀態(tài)不僅影響骨骼、切口愈合效果，更易導(dǎo)致術(shù)后鍛煉不足或不正確的運(yùn)動(dòng)，不利于功能的恢復(fù)[7]。因而，心理護(hù)理是患者入院后重要的健康教育內(nèi)容，應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期和康復(fù)期?；颊咭缽男赃€需要建立在對手術(shù)和功能鍛煉信任和了解的基礎(chǔ)上[8]，因而，髖部疾病相關(guān)知識、手術(shù)方式、假體優(yōu)勢及預(yù)后影響因素的介紹和解釋也是健康教育中的主要組成，術(shù)前是相關(guān)內(nèi)容宣教的關(guān)鍵時(shí)間段，作為對患者的一種心理和知識支持，使患者充分享受知情權(quán)的同時(shí)產(chǎn)生對治療的信任感。骨盆骨折、股骨頭壞死、股骨頭骨折等患者患病后至術(shù)后康復(fù)需要較長時(shí)間的臥床，日常生活方式受到極大影響，由此可能帶來患者的諸多困擾，這也是臨床并發(fā)癥的高發(fā)因素[9]，因而，臥床期間的日常生活行為的訓(xùn)練有助于患者盡快適應(yīng)新環(huán)境和身體狀況，其中更換體位、床上大小便、深呼吸等也是術(shù)前健康教育的關(guān)鍵。術(shù)后的健康教育內(nèi)容均以功能鍛煉為主，在每個(gè)不同時(shí)段，根據(jù)患處骨骼愈合、穩(wěn)定性建立、疼痛、切口愈合等情況給予不同的鍛煉指導(dǎo)，本研究經(jīng)過咨詢骨科醫(yī)生結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)制定鍛煉內(nèi)容，以求患者用較短的時(shí)間在科學(xué)鍛煉下獲得更好的康復(fù)效果。

本研究將健康教育進(jìn)行階段化管理，突出時(shí)間段與內(nèi)容的對應(yīng)，形成健康教育路徑，護(hù)士據(jù)此按部就班進(jìn)行，照顧到患者心理、生理等多方面需求。分為7個(gè)階段，每個(gè)階段均有強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，術(shù)前分布了3個(gè)階段，內(nèi)容由簡單至復(fù)雜、由整體到具體，在術(shù)前主要完成對患者心理和疾病認(rèn)知的建立，其中更強(qiáng)化家屬或陪護(hù)者的作用，由于護(hù)理工作繁重，無法面面俱到地為患者提供服務(wù)，因此，家屬就成為重要的協(xié)助者，健康教育不僅是對患者的教育，也是對家屬的教育，應(yīng)更強(qiáng)調(diào)具體技能的講解，使其能正確地掌握如按摩、協(xié)助床上大小便、更換體位、被動(dòng)肌肉或關(guān)節(jié)活動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防等簡單的護(hù)理技能，進(jìn)而與護(hù)士組成完整的護(hù)理鏈條，為患者提供更好的康復(fù)條件。術(shù)后在出院前分布3個(gè)階段，按組織結(jié)構(gòu)康復(fù)的生理過程對鍛煉的容忍度和需求進(jìn)行科學(xué)劃分，術(shù)后早期即可鼓勵(lì)患者開始非患側(cè)肢體的肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，患側(cè)肢體的部分肌肉可做收縮舒張、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)并配合按摩，維持肌肉力量和患側(cè)血供，預(yù)防深靜脈血栓形成[10]；待患者固定穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)并且活動(dòng)耐受度增加后可坐起進(jìn)行髖部整體的活動(dòng)，此階段運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵在于漸進(jìn)性，由于術(shù)后早期患者對手術(shù)的恐懼和疼痛刺激極易產(chǎn)生對活動(dòng)的抗拒感，尤其是開始較大幅度的活動(dòng)，患者依從性可能較差，應(yīng)給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，支持患者堅(jiān)強(qiáng)面對，在可耐受范圍進(jìn)行積極鍛煉，在每次獲得進(jìn)步時(shí)應(yīng)給予贊揚(yáng)，促使其產(chǎn)生樂觀的心態(tài)；經(jīng)過前期的鍛煉，患者機(jī)體狀態(tài)平穩(wěn)，肌肉對骨骼的支持力得到恢復(fù)，切口愈合，可逐漸嘗試床沿坐起，并逐漸在助步器輔助下站立，站立過程應(yīng)進(jìn)行充分的演示，讓患者充分理解正確的動(dòng)作要點(diǎn)和用力方式，爭取成功站起，避免意外或并發(fā)癥發(fā)生[11]。必須指出，成功站立將成為患者心理狀態(tài)重要的里程碑，自患病后站立及行走成為患者最為渴望完成的事[12]，因此，應(yīng)呵護(hù)和珍惜這種渴望，做好充足準(zhǔn)備，為患者成功站立提供幫助，這將對患者日后康復(fù)產(chǎn)生正性心理效應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。經(jīng)過各階段功能康復(fù)后，在出院前給予指導(dǎo)，并做好隨訪讓健康教育內(nèi)容得到延續(xù)。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均優(yōu)于對照組，出院前康復(fù)進(jìn)度快于對照組，出院后兩組髖關(guān)節(jié)功能評分差距縮小，但觀察組康復(fù)效果仍然顯著好于對照組；髖關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，使患者更快地?cái)[脫臥床和患病后狀態(tài)，盡早恢復(fù)日常生活能力。觀察組術(shù)后各階段Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組，尤其是術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，兩組差異最大，可能是在出院早期的生活能力更依賴于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，隨著時(shí)間的延長，即使功能恢復(fù)不佳仍可逐漸適應(yīng)，Barthel指數(shù)也可升高。而術(shù)后生活質(zhì)量的比較則顯示，術(shù)后1年內(nèi)觀察組生活質(zhì)量均穩(wěn)定優(yōu)于對照組，即使Harris髖關(guān)節(jié)評分、Barthel指數(shù)差距縮小，但生活質(zhì)量的差距仍然較大，提示經(jīng)階段性健康教育的患者術(shù)后康復(fù)能獲得更為平穩(wěn)的效果和生活質(zhì)量的改善。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馮永健，郭晉平，張海森，等. 雙側(cè)同期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[J]. 河北醫(yī)藥，2013，35（1）：96-97.

[2]周春來，鐘梅艷，楊西寧，等. 術(shù)前肢體功能鍛煉對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥，2013，20（6）：873-875.

[3]李霞，奚繼明，孟翠巧. 系統(tǒng)功能訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防作用[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013，33（8）：1939-1940.

[4]邱志軍，殷曉敏. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)功能鍛煉依從性的研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（29）：109-112.

[5]胡海，楊惠林，王根林，干旻峰，等. Pipkin骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素分析[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26（4）：433-436.

[6]黨曉謙，劉瑞宇，李永偉，等. 成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后外展肌功能的變化[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6（4）：502-506.

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[8]黎永明，鄧奮奎. 高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的研究[J]. 中國醫(yī)藥，2012，7（7）：881-882.

[9]盛天云，朱彩香. 護(hù)理干預(yù)對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)的影響[J]. 中醫(yī)正骨，2012，24（5）：67-69.

[10]林麗賢，章映麗，肖瑛，等. 階段性個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對人工髖關(guān)節(jié)置換患者功能鍛煉依從性的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（1）：35-38.

[11]方玉娟，曾秀云. 早期系統(tǒng)功能鍛煉對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29（7）：559-560.

[12]夏振蘭，郭達(dá)，范梅霞. 不同時(shí)期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能及生存質(zhì)量比較[J]. 中國護(hù)理管理，2012， 12（5）：40-43.

（收稿日期：2013-10-12）

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1.3評價(jià)指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[2]，并采用Barthel指數(shù)[3]評價(jià)日常生活能力，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）[4]評價(jià)生活質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，同一樣本不同時(shí)間段比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較

術(shù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后2周~12個(gè)月對照組（F=8.293，P=0.006）和觀察組（F=10.283，P=0.000）Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著增加，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較（分，x±s）

2.2兩組患者日常生活能力恢復(fù)比較

術(shù)前兩組Barthel指數(shù)無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后2周~12個(gè)月對照組（F=7.985，P=0.008）和觀察組（F=12.685，P=0.000）Barthel指數(shù)均顯著增加，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組Barthel指數(shù)均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Barthel指數(shù)比較（分，x±s）

2.3兩組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組WHOQOL-BREF評分無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后2周~12個(gè)月對照組（F=6.795，P=0.013）和觀察組（F=10.419，P=0.000）WHOQOL-BREF評分均顯著增加，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)觀察組WHOQOL-BREF評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（分，x±s）

3討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，對患者機(jī)體造成的應(yīng)激性刺激可能造成心理壓力增加，產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉不配合，尤其是老年患者，甚至產(chǎn)生對康復(fù)鍛煉的抗拒心理[5]。然而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肢體及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)依賴持續(xù)性對肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶及骨骼的活動(dòng)鍛煉，不僅有助于保持患肢肌肉肌力和下肢正常關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，還能促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)骨骼修復(fù)及與假體的融合，形成生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此，對患者進(jìn)行全面的健康教育促進(jìn)患者功能鍛煉依從性和鍛煉的科學(xué)性，對提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、早日恢復(fù)正常生活能力、改善生活質(zhì)量有重要意義[6]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有較高的心理護(hù)理需求，不良心理狀態(tài)不僅影響骨骼、切口愈合效果，更易導(dǎo)致術(shù)后鍛煉不足或不正確的運(yùn)動(dòng)，不利于功能的恢復(fù)[7]。因而，心理護(hù)理是患者入院后重要的健康教育內(nèi)容，應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期和康復(fù)期?；颊咭缽男赃€需要建立在對手術(shù)和功能鍛煉信任和了解的基礎(chǔ)上[8]，因而，髖部疾病相關(guān)知識、手術(shù)方式、假體優(yōu)勢及預(yù)后影響因素的介紹和解釋也是健康教育中的主要組成，術(shù)前是相關(guān)內(nèi)容宣教的關(guān)鍵時(shí)間段，作為對患者的一種心理和知識支持，使患者充分享受知情權(quán)的同時(shí)產(chǎn)生對治療的信任感。骨盆骨折、股骨頭壞死、股骨頭骨折等患者患病后至術(shù)后康復(fù)需要較長時(shí)間的臥床，日常生活方式受到極大影響，由此可能帶來患者的諸多困擾，這也是臨床并發(fā)癥的高發(fā)因素[9]，因而，臥床期間的日常生活行為的訓(xùn)練有助于患者盡快適應(yīng)新環(huán)境和身體狀況，其中更換體位、床上大小便、深呼吸等也是術(shù)前健康教育的關(guān)鍵。術(shù)后的健康教育內(nèi)容均以功能鍛煉為主，在每個(gè)不同時(shí)段，根據(jù)患處骨骼愈合、穩(wěn)定性建立、疼痛、切口愈合等情況給予不同的鍛煉指導(dǎo)，本研究經(jīng)過咨詢骨科醫(yī)生結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)制定鍛煉內(nèi)容，以求患者用較短的時(shí)間在科學(xué)鍛煉下獲得更好的康復(fù)效果。

本研究將健康教育進(jìn)行階段化管理，突出時(shí)間段與內(nèi)容的對應(yīng)，形成健康教育路徑，護(hù)士據(jù)此按部就班進(jìn)行，照顧到患者心理、生理等多方面需求。分為7個(gè)階段，每個(gè)階段均有強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，術(shù)前分布了3個(gè)階段，內(nèi)容由簡單至復(fù)雜、由整體到具體，在術(shù)前主要完成對患者心理和疾病認(rèn)知的建立，其中更強(qiáng)化家屬或陪護(hù)者的作用，由于護(hù)理工作繁重，無法面面俱到地為患者提供服務(wù)，因此，家屬就成為重要的協(xié)助者，健康教育不僅是對患者的教育，也是對家屬的教育，應(yīng)更強(qiáng)調(diào)具體技能的講解，使其能正確地掌握如按摩、協(xié)助床上大小便、更換體位、被動(dòng)肌肉或關(guān)節(jié)活動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防等簡單的護(hù)理技能，進(jìn)而與護(hù)士組成完整的護(hù)理鏈條，為患者提供更好的康復(fù)條件。術(shù)后在出院前分布3個(gè)階段，按組織結(jié)構(gòu)康復(fù)的生理過程對鍛煉的容忍度和需求進(jìn)行科學(xué)劃分，術(shù)后早期即可鼓勵(lì)患者開始非患側(cè)肢體的肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，患側(cè)肢體的部分肌肉可做收縮舒張、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)并配合按摩，維持肌肉力量和患側(cè)血供，預(yù)防深靜脈血栓形成[10]；待患者固定穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)并且活動(dòng)耐受度增加后可坐起進(jìn)行髖部整體的活動(dòng)，此階段運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵在于漸進(jìn)性，由于術(shù)后早期患者對手術(shù)的恐懼和疼痛刺激極易產(chǎn)生對活動(dòng)的抗拒感，尤其是開始較大幅度的活動(dòng)，患者依從性可能較差，應(yīng)給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，支持患者堅(jiān)強(qiáng)面對，在可耐受范圍進(jìn)行積極鍛煉，在每次獲得進(jìn)步時(shí)應(yīng)給予贊揚(yáng)，促使其產(chǎn)生樂觀的心態(tài)；經(jīng)過前期的鍛煉，患者機(jī)體狀態(tài)平穩(wěn)，肌肉對骨骼的支持力得到恢復(fù)，切口愈合，可逐漸嘗試床沿坐起，并逐漸在助步器輔助下站立，站立過程應(yīng)進(jìn)行充分的演示，讓患者充分理解正確的動(dòng)作要點(diǎn)和用力方式，爭取成功站起，避免意外或并發(fā)癥發(fā)生[11]。必須指出，成功站立將成為患者心理狀態(tài)重要的里程碑，自患病后站立及行走成為患者最為渴望完成的事[12]，因此，應(yīng)呵護(hù)和珍惜這種渴望，做好充足準(zhǔn)備，為患者成功站立提供幫助，這將對患者日后康復(fù)產(chǎn)生正性心理效應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。經(jīng)過各階段功能康復(fù)后，在出院前給予指導(dǎo)，并做好隨訪讓健康教育內(nèi)容得到延續(xù)。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均優(yōu)于對照組，出院前康復(fù)進(jìn)度快于對照組，出院后兩組髖關(guān)節(jié)功能評分差距縮小，但觀察組康復(fù)效果仍然顯著好于對照組；髖關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，使患者更快地?cái)[脫臥床和患病后狀態(tài)，盡早恢復(fù)日常生活能力。觀察組術(shù)后各階段Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組，尤其是術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，兩組差異最大，可能是在出院早期的生活能力更依賴于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，隨著時(shí)間的延長，即使功能恢復(fù)不佳仍可逐漸適應(yīng)，Barthel指數(shù)也可升高。而術(shù)后生活質(zhì)量的比較則顯示，術(shù)后1年內(nèi)觀察組生活質(zhì)量均穩(wěn)定優(yōu)于對照組，即使Harris髖關(guān)節(jié)評分、Barthel指數(shù)差距縮小，但生活質(zhì)量的差距仍然較大，提示經(jīng)階段性健康教育的患者術(shù)后康復(fù)能獲得更為平穩(wěn)的效果和生活質(zhì)量的改善。

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（收稿日期：2013-10-12）

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