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輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石患者的臨床效果

沈宏峰, 李威, 涂瑞沙, 何耿, 黃尉, 覃振昌, 余書勇

(解放軍一八七中心醫(yī)院, 海南 ?？? 571101)

關(guān)鍵詞:腎結(jié)石; 新型輸尿管軟鏡; 鈥激光

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，成為治療腎結(jié)石的主要手段[1]。輸尿管軟鏡可以觀察和處理硬鏡不能達(dá)到的腎盂結(jié)石及包括腎下盞在內(nèi)的腎盞結(jié)石，聯(lián)合鈥激光能提高上尿路結(jié)石清除效果[2]。本研究探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎結(jié)石的臨床效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年2月—2015年1月在本院行微創(chuàng)腎結(jié)石治療的80例患者，所有患者告知研究目的后簽署同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組40例。對照組中男29例，女11例；年齡33～66歲，平均(47.28±5.39)歲；結(jié)石位于左側(cè)17例，右側(cè)23例；腎盂結(jié)石7例，腎中、上盞結(jié)石16例，腎下盞結(jié)石17例。觀察組中男27例，女13例；年齡34～67歲，平均(47.35±5.42)歲；左側(cè)15例，右側(cè)25例。腎盂結(jié)石5例，腎中、上盞結(jié)石15例，腎下盞結(jié)石20例。2組患者性別、年齡、結(jié)石部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均常規(guī)行泌尿系平片、靜脈腎盂造影(KUB)、B超、CT掃描檢查，符合中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2009版)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有結(jié)石最大徑<20 mm。排除單純下尿路結(jié)石，合并發(fā)熱感染性疾病、膿尿癥和不配合治療及隨訪者。

1.3治療方法

對照組采取硬性輸尿管插管下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，觀察組采取新型組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療，具體操作有: ① 硬膜外麻醉后顯效，協(xié)助患者取截石位，常規(guī)消毒鋪單。先用Wolf 8/9.8 F輸尿管硬鏡檢查至輸尿管上段，留置輸尿管斑馬引導(dǎo)導(dǎo)絲2根，撤出輸尿管硬鏡。順安全導(dǎo)絲置入COOK 12/14 F軟鏡鞘管擴(kuò)張器(美國COOK公司)，達(dá)腎盂輸尿管連接部水平后，直視下沿該導(dǎo)絲及軟鏡鞘管擴(kuò)張器再置入WOLF輸尿管軟鏡。通過WOLF輸尿管軟鏡檢查腎內(nèi)結(jié)石的大致分布情況，尋及結(jié)石后，退出安全導(dǎo)絲[4]。② 將200 μm激光光纖置入軟鏡工作通道中抵住結(jié)石，連接至美國科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石治療。根據(jù)結(jié)石硬度設(shè)置并調(diào)整鈥激光碎石機(jī)功率，一般功率設(shè)置在0.5～0.8 J, 頻率10～20 Hz, 將結(jié)石擊碎成直徑2～3 mm的顆粒。碎石術(shù)后常規(guī)留置5 F雙J導(dǎo)管，以利于結(jié)石碎末自行排出。③ 如為腎下盞結(jié)石，2根斑馬導(dǎo)絲均置入腎下盞，指引軟鏡進(jìn)入及碎石治療用。如治療過程中發(fā)現(xiàn)息肉，則用鈥鏡光切除。碎石術(shù)后常規(guī)抗感染治療、復(fù)查KUB，觀察雙J管位置及碎石效果，4周后拔除5 F雙J導(dǎo)管，對腎下盞結(jié)石殘留者建議ESWL輔助治療[5]。

2結(jié)果

觀察組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輔助行體外沖擊波碎石術(shù)率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); 2組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組碎石手術(shù)時(shí)間、出血量等手術(shù)指標(biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

觀察組一次性進(jìn)鏡成功率、結(jié)石尋及率、一次性碎石成功率及一期結(jié)石清除率均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。觀察組碎石術(shù)后肉眼血尿、下尿路刺激癥狀、腰腹痛、雙J管上移、拔管困難發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2　2組腎結(jié)石治療效果比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表3　2組碎石術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥低的優(yōu)勢，是目前泌尿外科診斷和治療位于腎盂結(jié)石和包括腎下盞在內(nèi)的腎盞結(jié)石的重要手段和方法[6-7]。本研究表明，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療時(shí)，觀察組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對照組，觀察組腎下盞結(jié)石殘留5例，對照組9例術(shù)后輔助行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。和既往使用的輸尿管硬鏡相比，輸尿管軟鏡能沿著患側(cè)輸尿管粗細(xì)、走行、梗阻部位變換方向[8]，既可以減少尿道損傷，縮短治療時(shí)間，減少術(shù)中出血，又可以更清楚地顯示腎下盞等特殊性腎結(jié)石，提高碎石效果，降低腎下盞結(jié)石殘留及輔助ESWL治療率。

新型組合式輸尿管軟鏡為單向拐彎設(shè)計(jì)，術(shù)者根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及患側(cè)輸尿管粗細(xì)選擇合適的COOK 12/14 F軟鏡鞘管擴(kuò)張器，直視下觀察輸尿管走行方向，找到梗阻以及結(jié)石位置后置入輸尿管軟鏡，故一次性進(jìn)鏡成功率高[9]; 進(jìn)鏡后辨別腎盂輸尿管連接部解剖學(xué)標(biāo)志，逐步觀察腎上、中、下盞，進(jìn)而準(zhǔn)確尋找腎結(jié)石的位置[10], 因此表現(xiàn)出較高的結(jié)石尋及率。經(jīng)軟鏡工作通道連接鈥激光抵住結(jié)石治療，結(jié)石粉碎后直徑小，有利于結(jié)石顆粒排出。BADER[11]報(bào)道輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光單次碎石成功率86.7%, 本研究一次性碎石成功率(90.00%)、一期結(jié)石清除率(95.00%)高于其報(bào)告結(jié)果，可能和樣本過小有關(guān)。

新型組合式輸尿管軟鏡在尋找結(jié)石和碎石過程中可轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體和手臂進(jìn)行調(diào)整配合，容易把握腔內(nèi)方向感[12]，在節(jié)省手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，減少了患者尿道損傷，故降低了術(shù)后出血、尿路刺激征及腰腹痛發(fā)生率。新型分體式組合輸尿管軟鏡視野清晰，碎石成功后置入雙J管定位準(zhǔn)確，避免了雙J管上移，繼而降低了雙J管移動(dòng)刺激造成的鈣鹽沉積，有利于雙J管拔除[13]。這也可能是觀察組術(shù)后并發(fā)癥低于對照組的原因。

參考文獻(xiàn)

[1]程偉, 王靖宇, 任瑞民, 等. 鈥激光在新型組合式輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用技巧[J]. 中國藥物與臨床, 2014, 10: 1416.

[2]鄢俊安, 鄧國賢, 鄭霽, 等. 鉑立組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2014, 5: 458.

[3]那彥群. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 272.

[4]Lee SH, Kim TH, Myung SC, et al. Effectiveness of flexible ureteroscopic stone removal for treating ureteral and ipsilateral renal stones: a single-center experience[J]. Korean J Urol, 2013, 54(6): 377.

[5]黃銳, 梁曉雯. 縮短雙J管留置時(shí)間對輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管石街治療的臨床價(jià)值[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(4): 350.

[6]任瑞民, 楊光華, 武進(jìn)峰, 等. 分體式軟輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石60例報(bào)告[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 44(11): 910.

[7]潘東亮, 晉連超, 楊冰, 等. 逆行經(jīng)硬性與軟性輸尿管鏡下鈥激光治療60歲以上老年患者完全性鹿角形腎結(jié)石11例分析[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2014, 34(03): 305.

[8]胡曉華, 朱文靜, 彭煜. 輸尿管軟鏡結(jié)合多波長激光治療輸尿管上段及腎結(jié)石46例體會[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2013, 18(06): 612.

[9]Herrera-Gonzalez G, Netsch C, Oberhagemann K, et al. Effectiveness of single flexible ureteroscopy for multiple renal calculi[J]. J Endourol, 2011, 25(3): 431.

[10]田峰, 張?jiān)俑? 金同連, 等. 經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)出血原因及防治[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(11): 149.

[11]Bader MJ, Gratzke C, Wahher S, et al. The PolyScope: a modular design, semi-disposable flexible ureterorenoacopo system [J]. J Endourol, 2010, 24(7): 1061.

[12]Sagiam R, Muslumanoglu AY, Tokatli Z, et al. A new robot for flexible ureteroscopy: development and early clinical results (IDEAL stage 1-2b)[J]. Eur Urol, 2014, 66(6): 1092.

[13]高小峰, 李凌, 彭泳涵, 等. 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療2～4 cm腎結(jié)石療效分析[J]. 微創(chuàng)泌尿外科雜志, 2013, 2(01): 47.

通信作者:余書勇, Email: yushuyong187@163. com

基金項(xiàng)目:海南省自然科學(xué)基金(814394); 海南省衛(wèi)生廳普通課題(瓊衛(wèi)2013資助-087)

收稿日期:2015-11-23

中圖分類號:R 692.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-123-02

DOI:10.7619/jcmp.201603041