?

伴有血小板減少的原發(fā)性干燥綜合征患者的臨床特點(diǎn)分析

高波, 周磊, 高泉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 常州, 213000)

關(guān)鍵詞:血小板減少; 干燥綜合征; 糖皮質(zhì)激素; 療效

原發(fā)性干燥綜合征是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要累及外分泌腺的上皮細(xì)胞，如淚腺、唾液腺，從而產(chǎn)生相應(yīng)的眼干、口干、腮腺炎等臨床表現(xiàn)。該疾病也可侵犯身體的其他組織及系統(tǒng)，血液系統(tǒng)就是其較常侵犯的系統(tǒng)之一，特別是血小板計(jì)數(shù)的減少，臨床較為多見(jiàn)[1]。作者對(duì)52例原發(fā)性干燥綜合征患者的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)特點(diǎn)及治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012—2014年本科確診的52例原發(fā)性干燥綜合征患者為研究對(duì)象，所有的病例均符合2002年修訂的原發(fā)性干燥綜合征的分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均無(wú)其他結(jié)締組織或血液系統(tǒng)疾病。其中26例患者伴有血小板減少，設(shè)為觀察組；無(wú)血小板減少的26例患者為對(duì)照組。觀察組中女23例，男3例，平均年齡(38.7±8.64)歲；對(duì)照組女24例，男2例，平均年齡(40.1±9.08)歲。對(duì)2組患者臨床特征、血清學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行比較；對(duì)血小板≤30×109/L的16例重度血小板減少患者給予甲強(qiáng)龍沖擊治療。有9例患者血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L, 設(shè)為有效組；其余7例患者血小板恢復(fù)未達(dá)標(biāo)，設(shè)為無(wú)效組。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白G(IgG)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗核抗體(ANA)、B超檢查(有無(wú)脾腫大)。臨床指標(biāo)包括：關(guān)節(jié)炎、淚腺濾紙實(shí)驗(yàn)、唾液腺流率。針對(duì)血小板減少的患者均行骨髓穿刺檢查，按骨髓增生程度分類(lèi)：骨髓增生活躍：巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，無(wú)成熟障礙；骨髓增生低下：巨核細(xì)胞少見(jiàn)或未見(jiàn)，或有成熟障礙。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的ESR、CRP、IgG分別為(57.9±14.5) mm/h、(22.7±9.77) mg/L、(23.7±6.33) U/L，對(duì)照組分別為(35.5±10.8) mm/h、(20.6±9.35) mg/L、(17.2±5.61) U/L，觀察組ESR、IgG高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組RF(17/26)、ANA(8/26)、關(guān)節(jié)炎(5/26)、淚腺濾紙實(shí)驗(yàn)(22/26)、唾液腺流率(15/26)與對(duì)照組RF(15/26)、ANA(9/26)、關(guān)節(jié)炎(4/26)、淚腺濾紙實(shí)驗(yàn)(23/26)、唾液腺流率(16/26)比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，而觀察組抗SSA抗體(20/26)、抗SSB抗體(21/26)及脾腫大(11/26)顯著高于對(duì)照組抗SSA抗體(13/26)、抗SSB抗體(13/26)及脾腫大(3/26)(P<0.05)。

有效組患者ESR、CRP、IgG分別為(58.2±15.1) mm/h、(22.8±9.91) mg/L、(22.3±7.01) U/L，與無(wú)效組的(56.9±14.9) mm/h、(22.6±9.67) mg/L、(24.7±6.88) U/L比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有效組SSA(6/9)、SSB(4/9)、RF(5/9)、ANA(2/9)、脾腫大(4/9)、關(guān)節(jié)炎(2/9)與無(wú)效組SSA(5/7)、SSB(4/7)、RF(5/7)、ANA(2/7)、脾腫大(4/7)、關(guān)節(jié)炎(1/7)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有效組骨髓增生低下(1/9)低于無(wú)效組(3/7)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

原發(fā)性干燥綜合征是一種以侵犯外分泌腺、以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的彌漫性結(jié)締組織疾病，常伴有多系統(tǒng)的損害，特別是血液系統(tǒng)。根據(jù)相關(guān)研究[2-3]報(bào)道，累及血液系統(tǒng)的患者占10%～24%，而以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的患者占7.23%。

原發(fā)性干燥綜合征患者血小板減少的機(jī)制不明，目前多數(shù)研究認(rèn)為自身免疫在疾病中占主導(dǎo)作用，其機(jī)制為CD4+T細(xì)胞活性增強(qiáng)，數(shù)量相對(duì)增多，釋放的細(xì)胞因子增多，而這些細(xì)胞因子又導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞活化、增殖，從而產(chǎn)生多種自身抗體[4-5]。這類(lèi)抗體可以吸附在血小板表面，導(dǎo)致血小板膜的結(jié)構(gòu)和完整性遭到破壞，臨床表現(xiàn)為外周血血小板減少。同時(shí)，這些結(jié)合免疫復(fù)合物的血小板會(huì)也會(huì)遭到脾臟截留，在脾臟內(nèi)被破壞。體內(nèi)存在血小板相關(guān)抗體也是導(dǎo)致血小板破壞的重要原因，但本院目前無(wú)法檢測(cè)相關(guān)血小板抗體，無(wú)法進(jìn)一步進(jìn)行分析。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組抗SSA抗體、抗SSB抗體陽(yáng)性率高于對(duì)照組，血清IgG水平也高于對(duì)照組，從而證實(shí)自身免疫異?？蓪?dǎo)致血小板減少，與報(bào)道相符。同時(shí)，脾腫大也是原發(fā)性干燥綜合征患者血小板減少的重要因素之一，考慮與血細(xì)胞在脾臟內(nèi)破壞過(guò)多有關(guān)。作者還發(fā)現(xiàn)ESR較高的患者更易出現(xiàn)血小板減少[6-7]。ESR升高表示疾病活動(dòng)程度高，提示炎癥反應(yīng)也是血小板減少的原因。作者認(rèn)為，導(dǎo)致原發(fā)性干燥綜合征患者血小板減少的機(jī)制較為復(fù)雜，不是單一因素導(dǎo)致的，自身免疫、脾功能亢進(jìn)、炎癥活動(dòng)程度高均發(fā)揮作用。

原發(fā)性干燥綜合征患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少(血小板≤30×109/L), 出血風(fēng)險(xiǎn)較大，若出現(xiàn)重要臟器的出血，可危及生命，需要及時(shí)治療，快速糾正低血小板狀態(tài)[8-9]。目前，臨床早期治療主要采取大劑量糖皮質(zhì)激素治療，但作者發(fā)現(xiàn)部分患者經(jīng)大劑量激素沖擊治療后，血小板計(jì)數(shù)上升不明顯，對(duì)這些患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨髓增殖功能對(duì)療效有重要影響。增殖功能較好的患者，糖皮質(zhì)激素治療效果較好，而針對(duì)骨髓增殖功能低下的患者，除大劑量激素治療外，更應(yīng)積極地聯(lián)合大劑量靜脈丙種球蛋白、免疫抑制劑治療。作者對(duì)7例激素沖擊治療效果不佳的患者給予大劑量靜脈丙種球蛋白、環(huán)孢素治療，2周后復(fù)查血小板，有3例患者上升至≥50×109/L; 3月后復(fù)查，共有6例患者上升至≥50×109/L, 僅有1例患者血小板仍頑固性減少，后又予CD20單抗治療，血小板計(jì)數(shù)上升至正常范圍，但半年后再次降至≤30×109/L, 又重新予大劑量激素治療，血小板計(jì)數(shù)仍有波動(dòng)。作者認(rèn)為，對(duì)于伴有血小板減少的原發(fā)性干燥綜合征患者，多數(shù)患者通過(guò)糖皮質(zhì)激素治療是有效的，免疫抑制劑、大劑量靜脈丙種球蛋白也具有一定療效[9-10]。對(duì)于難治性病例，仍需要更多的治療方案，如應(yīng)用生物制劑、造血干細(xì)胞移植、免疫吸附等。

參考文獻(xiàn)

[1]張乃崢. 原發(fā)性干燥綜合征的診斷[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2004, 8(4): 193.

[2]羅日強(qiáng), 張曉, 石韞珍, 等. 83例原發(fā)性干燥綜合征的臨床表現(xiàn)[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2006, 27(6): 849.

[3]蔣明, AVID YU, 林孝義, 等. 中華風(fēng)濕病學(xué)[M]. 北京: 華夏出版社, 2004: 1.

[4]吉恒東, 鄒紅梅, 路峰, 等. 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心臟損害36例臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(3): 403.

[5]任潔, 李娟, 馮知濤, 等. 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑液NK-22細(xì)胞對(duì)成纖維樣滑膜細(xì)胞增殖的影響及其機(jī)制研究[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 31(4): 661.

[6] 陳麗萍. 血漿置換聯(lián)合激素、免疫抑制劑治療血栓性血小板減少性紫癜13例的護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(14): 35.

[7]陶惠紅, 陸建民, 褚亞萍, 等. 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎社區(qū)防治路徑的可行性分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(12): 1912.

[8]Füreder W, Firbas U, Nichol J L, et al. Serum thrombopoietin levels and anti-thrombopoietin antibodies in systemic lupus erythematosus[J]. Lupus, 2002, 11(4): 221.

[9]McMillan R. Autoantibodies and autoantigens in chronic immune thrombocytopenic purpura[J]. Semin Hematol, 2000, 37(3): 239.

[10]莊俊漢, 許香廣, 葉志中. 132例原發(fā)性干燥綜合征抗SSA、抗SSB抗體的檢測(cè)與系統(tǒng)性損害[J]. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2002, 20(6): 431.

收稿日期:2015-10-25

中圖分類(lèi)號(hào):R 442.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-176-02

DOI:10.7619/jcmp.201603066