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單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床治療體會(附18例報告)

吳奇勇, 張明, 張科, 鐘斌, 王燁銘, 王勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)鍵詞:單孔胸腔鏡; 肺癌; 根治術(shù)

近年來，全腔鏡肺癌根治術(shù)(cVATS)已逐漸普及，較之傳統(tǒng)開放手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。本研究探討單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的治療體會，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

18例患者中，男7例，女11例，年齡56～72歲，平均(64.5±3.5)歲。病灶位于右肺下葉5例，右肺中葉3例，右肺上葉3例，左肺下葉5例，左肺上葉2例。病灶均為周圍型腫塊，大小1～3 cm，術(shù)前均行血氣分析及心肺功能檢查，提示可以耐受單肺通氣。

1.2手術(shù)方法

全麻雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，單肺通氣，手術(shù)切口取患側(cè)第5肋腋中線與腋前線之間，手術(shù)切口4～5 cm, 置入切口保護(hù)套，在此切口置入30°胸腔鏡、電凝鉤、長鉗、可轉(zhuǎn)頭切割閉合器等器械，游離肺靜脈、肺動脈、葉裂、支氣管，并分別離斷，清掃肺門及縱膈淋巴結(jié)，完成手術(shù)。

2結(jié)果

18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間90～210 min, 平均(165.8±35.8) min; 平均清掃淋巴結(jié)個數(shù)(12.5±3.5)枚；術(shù)后引流液(350.5±126.5) mL, 術(shù)后2～3 d拔除胸管，術(shù)后傷口疼痛輕，僅需服用少量鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后平均住院時間(6.2±1.2) d; 術(shù)后病理：18例為腺癌，2例為鱗癌; Ⅰa期4例, Ⅰb期3例，Ⅱa期1例。術(shù)后隨訪時間1～9月，患者傷口疼痛輕，活動能力好，自我感覺良好。

3討論

全腔鏡肺癌根治術(shù)采用三孔方法，利用鉆石原理進(jìn)行切口設(shè)計，這種菱形構(gòu)造最大限度地使手術(shù)器械覆蓋病灶的各項邊緣，形成一個新的二維視覺平面，但容易在二維顯示器中形成偽像，對視覺造成干擾，需要操作者很長時間的適應(yīng)過程。單孔環(huán)境為直線視野，胸腔鏡通過矢狀平面，使手術(shù)器械直接指向靶組織，病灶在同一坐標(biāo)的影射平面中，代表著無窮的點。對角的無限延伸是單孔VATS的優(yōu)勢，在影射平面，這種矢狀的方法能在二維空間顯示器中保證手術(shù)視野的深度。

單孔cVATS肺葉切除的適應(yīng)證和禁忌證類似于傳統(tǒng)cVATS肺葉切除術(shù)。實際上，由于單孔cVATS通過矢狀面、從尾-頭路徑的操作使得外科醫(yī)師在一個類似于最適應(yīng)的開放手術(shù)的層面，眼睛與手在同一平面操作。因此，既往無傳統(tǒng)cVATS(如三孔)操作經(jīng)驗的外科醫(yī)師可以由開放手術(shù)或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)直接成功過渡到單孔肺葉切除，比三孔全腔鏡更容易學(xué)習(xí)。具備雙孔全腔鏡肺葉切除和前路小切口開放手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師更容易掌握單孔肺葉切除技術(shù)。從本組經(jīng)驗看，初學(xué)者可選擇一些周圍性病灶、下葉病灶、葉裂發(fā)育較好的患者開展，有利于手術(shù)的完成。

單孔cVATS更加強(qiáng)調(diào)選擇合適的切口位置，這對于解剖肺門管性結(jié)構(gòu)和縱膈淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要[1]。單孔cVATS切口設(shè)計的根本原則要求與切除靶區(qū)保持恰當(dāng)?shù)木嚯x，將手術(shù)操作支點移至胸腔內(nèi)，從而便于展開雙關(guān)節(jié)操作器械和直線切割器，避免器械手柄在胸腔外部分的擁擠和互相干擾。通常選擇第5肋間，切口大小與雙孔、三孔cVATS相當(dāng)[2]。肺的充分暴露對于完成手術(shù)至關(guān)重要。根據(jù)手術(shù)步驟搖床有助于充分顯露：處理肺門血管，往后搖；游離縱膈淋巴結(jié)，往前搖；隆凸下淋巴結(jié)，頭低腳高；氣管旁淋巴結(jié)，頭高腳低。作者體會到操作器械與30°腔鏡的協(xié)調(diào)必不可少。肺葉切除和淋巴清掃過程常需要將腔鏡放置在切口的后方。器械最好選擇既長又彎的，腔鏡柄也最好是加長的。單孔視野經(jīng)前路切口獲得，充分利用胸腔鏡沿切口的運動和30°胸腔鏡光纖的旋轉(zhuǎn)，從而形成不同角度的視野，實現(xiàn)全景監(jiān)視。使用內(nèi)鏡雙關(guān)節(jié)器械和可旋轉(zhuǎn)頭直線切割縫合器，最大程度地避免器械間的擁擠和互相干擾[3-7]。

Gonzalez Rivas[8]團(tuán)隊報道迄今為止規(guī)模最大的單孔cVATS肺葉切除數(shù)據(jù)，他們認(rèn)為上葉切除、無肺裂技術(shù)增加了手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間，提高了并發(fā)癥的發(fā)生率(主要是術(shù)后漏氣)。隨著經(jīng)驗的積累，單孔手術(shù)能夠達(dá)到傳統(tǒng)cVATS肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的要求，單孔也并不會必然增加圍術(shù)期死亡率。從作者的經(jīng)驗看，本組18例患者在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)等與常規(guī)手術(shù)無顯著差異。

由于全腔鏡肺葉切除術(shù)涉及多個肋間，且術(shù)中腔鏡對肋間較嚴(yán)重的擠壓導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛較明顯。單孔cVATS肺葉切除的優(yōu)勢即術(shù)后疼痛、胸壁感覺異常明顯緩解，因為其僅影響1個肋間，不使用套管針也最大限度地減少肋間神經(jīng)損傷的可能性[8]。已有文獻(xiàn)[9]支持單孔氣胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛、胸壁感覺異常比傳統(tǒng)三孔要減輕很多。作者亦觀察到傳統(tǒng)cVATS術(shù)后傷口疼痛的主要原因來自于下方腔鏡孔和后方輔助操作孔，且疼痛會持續(xù)至術(shù)后數(shù)月，而單孔腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛明顯減輕。

參考文獻(xiàn)

[1]Gonzalez R D, Paradela M, Fernandez R, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 95(2): 426.

[2]Gonzalez R D, Fernandez R, de la Torre M, et al. Thoracoscopic lobectomy through a single incision[J]. Multimed Man Cardiothorac Surg, 2012, 2012: 007.

[3]Gonzalez D, de la Torre M, Paradela M, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: 3-year initial experience with 200 cases[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 40(1): e21.

[4]McKenna R J Jr, Houck W, Fuller C B. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1, 100 cases[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 81(2): 421.

[5]Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, et al. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3): 514.

[6]Bertolaccini L, Rizzardi G, Terzi A. Single port video-assisted thoracicsurgery resection: the Copernican revolution of a geometricalapproach in thoracic surgey[J]. Interact Cardiovase ThoracSurg, 2011, 12: 516.

[7]Gonzalez R D, Fieira E, Delgado M, et al. Uniportal video-assisted.thoracoscopic lobeetomy[J]. J Thorac Dis, 2013, 5: 234.

[8]Gonzalez-Rivas D. Single incision video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2014, 3(2): 204.

收稿日期:2015-12-05

中圖分類號:R 734.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-110-02

DOI:10.7619/jcmp.201603035