?

內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療胃固有肌層腫瘤的臨床探討

劉國梁1, 徐靜2, 余盈娟1

(江西省鷹潭市人民醫(yī)院, 1. 消化內(nèi)科; 2. 腎內(nèi)科, 江西 鷹潭, 335000)

關鍵詞:內(nèi)鏡黏膜下剝離術; 固有肌層; 胃平滑肌瘤; 胃間質(zhì)瘤

胃固有肌層腫瘤是胃黏膜及其下方各層發(fā)生的病變，臨床多無特殊表現(xiàn)[1], 一般為良性腫瘤，但部分腫瘤存在惡性病變的可能[2]。近年來，隨內(nèi)鏡技術的普遍開展和廣泛應用，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)逐漸應用于臨床治療胃固有肌層腫瘤，取得了較好的療效[3-4]。本研究選取消化內(nèi)科收治的58例胃固有肌層腫瘤行ESD的患者進行探討分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取江西鷹潭市人民醫(yī)院消化內(nèi)科2013年6月—2014年12月收治的胃固有肌層腫瘤患者58例，其中男37例，女21例；平均年齡(59.34±6.35)歲；平均體質(zhì)量(61.85±5.61)kg；病變直徑0.8～6.0 cm，平均2.2 cm；病變分布：胃底25例，胃體19例，胃底體交界14例；位于固有肌層淺層26例，深層32例?；颊呔?jīng)超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查確診，且無明顯部位侵犯或遠處組織轉移，排除心、腦、肝、肺等重要器官及凝血方面的病變。術前告知手術風險和并發(fā)癥的處理方法，簽署知情同意書。

1.2方法

58例患者術前均鎮(zhèn)靜、解痙，同時行內(nèi)鏡染色明確病變范圍，確定病灶的大小及浸潤深度，采用Olympus GIF-Q260J電子鏡，ERBE海博刀系統(tǒng)，行氣管插管下全身麻醉。ESD具體操作: ① 用氬氣刀點狀標記病灶范圍; ② 配給1∶10 000的腎上腺素生理鹽水于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下層注射，至病灶或黏膜明顯凸起，使病變與肌層相分離; ③ 用HOOK刀沿病灶邊緣標記點切開黏膜，遵循先遠端后近端方式切開，顯露固有肌層腫瘤; ④ 使用IT刀、HOOK刀剝離病變黏膜下層組織，完整切除病灶; ⑤ 用金屬止血夾或氬離子血漿凝固術(APC)等處理; ⑥ 采集手術中標本裝入標本瓶送檢。術后禁食24 h，密切觀察腹部情況，給予營養(yǎng)支持、胃腸減壓、抑酸藥物治療，術后第2天可進流食，術后第3天可進軟食，逐漸恢復到正常飲食。

1.3觀察指標

觀察手術的時間，術中并發(fā)癥發(fā)生情況及出血量，術后恢復情況及有無復發(fā)轉移現(xiàn)象等。

2結果

58例患者，除1例患者經(jīng)二次手術外，其余均一次性順利剝離完全，基底和切緣未見病變累及。標本送檢結果顯示：28例為胃間質(zhì)瘤，23例胃平滑肌瘤，胃神經(jīng)鞘瘤4例，胃血管球瘤3例，均未發(fā)生惡變。ESD的手術時間30～150 min, 平均(55.23±3.36) min; 治療過程中創(chuàng)面有少量出血，平均(40.17±2.87) mL, 經(jīng)止血夾、APC等處理成功止血且術后未見出血現(xiàn)象；術中發(fā)生穿孔3例，行HX-610-135金屬鈦夾夾閉裂孔，并予營養(yǎng)支持、胃腸減壓、抑酸和抗生素藥物治療得到治愈。術后住院7～16 d, 平均(8.26±1.52) d。術后共獲得隨訪36例，隨訪期1周～6個月，復查病理和胃鏡無局部復發(fā)及轉移，無遲發(fā)性出血及穿孔現(xiàn)象。

3討論

胃固有肌層腫瘤在上消化道腫瘤中較為常見，其中胃平滑肌瘤和胃間質(zhì)瘤是胃固有肌層腫瘤中最常見的病理類型，雖這類腫瘤的性質(zhì)多為良性，但具有一定的生長趨勢，因此建議在早期就積極地切除治療[5-6]。固有肌層腫瘤因其復雜的層次結構被認為是內(nèi)鏡治療的禁忌證，凡出現(xiàn)這類病癥多采用傳統(tǒng)外科術或腹腔鏡手術。

然而傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷較大，術中的并發(fā)癥比較多，手術的視野不清晰，出血量也較多，給患者帶來嚴重的負荷[7]。近年來隨著內(nèi)鏡技術的進步及各界醫(yī)護人員改進，內(nèi)鏡下治療胃固有肌層腫瘤逐漸得到學者及臨床醫(yī)生的認可[8-9]。ESD是在內(nèi)鏡下分片黏膜切除術和內(nèi)鏡黏膜切除術的基礎上開創(chuàng)的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的新技術，其技術含量高，操作需仔細精確，現(xiàn)主要用于治療胃黏膜及黏膜下病變。ESD利用其精確的定位，清晰的視野，可在直視下對病灶進行剝離，降低術中創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，實現(xiàn)將大塊病灶一次性完全剝除，此外還能提供完整的病理分期，降低術后復發(fā)率[10-11]。

充分的術前準備是內(nèi)鏡下成功治療的首要保證，其中預判腫瘤的位置和侵犯的范圍及精確的術前診斷，在ESD手術時將有效控制并發(fā)癥的發(fā)生和提升剝離病灶的成功率[12]。研究[13]認為，預防并發(fā)癥的重要性更甚于治療并發(fā)癥。ESD手術器械的改進和對于各種器械的性能及彼此間配合的熟練掌握也有助于預防并發(fā)癥的發(fā)生。預防并不等于能夠杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，ESD術中穿孔及出血仍是目前主要的并發(fā)癥，大多為少量出血，內(nèi)鏡下采取電凝等措施一般能有效止血[14-15]。本研究58例患者均為少量出血，在使用血夾、APC等處理后均成功止血。ESD術中出現(xiàn)的穿孔現(xiàn)象，隨著現(xiàn)今技術的不斷發(fā)展，穿孔的概率呈現(xiàn)下降趨勢，58例患者術中出現(xiàn)穿孔3例，經(jīng)HX-610-135金屬鈦夾夾閉裂孔，并予營養(yǎng)支持、胃腸減壓、抑酸和抗生素藥物治療得到治愈。58例患者平均住院時間8 d，術后隨訪的36例患者中均無復發(fā)或轉移的情況。ESD對治療胃固有肌層腫瘤具有良好的效果。

手術過程中需注意: ① 對于手術切口的把握，要綜合考慮到病灶的大小、位置，盡量降低創(chuàng)面的損傷; ② 根據(jù)手術需要調(diào)整患者的體位，一方面有助于清晰的暴露視野，另一方面有助于黏膜層與腫瘤分離; ③ 術中創(chuàng)面的出血會極大影響到手術的視野，因此及時止血和用吸引器清理創(chuàng)面尤為重要; ④ 剝離完腫物之后，應仔細檢查，防止有殘留腫物存在，降低二次手術的概率。

參考文獻

[1]孫圣斌, 吳杰, 黃曼玲, 等．內(nèi)鏡下圈套器聯(lián)合尼龍扎器切除胃固有肌層腫瘤10例臨床分析[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(2)：113.

[2]Watson R R, Binmoeller K F, Hamerski C M, et al．Yield and performance characteristics of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for diagnosing upper GI tract stromal tumors[J]. Dig Dis Sci, 2011, 56(6): 1757.

[3]何俊堂, 李政文, 堯登華, 等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療胃底固有肌層腫瘤18例臨床分析[J]. 西南軍醫(yī), 2011, 13(2): 194.

[4]楊英, 陳炳芳, 丁炎波, 等. 超聲內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡治療源于胃固有肌層間質(zhì)瘤的價值探討[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2014, 19(5): 326.

[5]Wilhelm D, Delius S, Burian M, et al. Simultaneous use of laparoscopy and endoscopy for minimally invasive resection of gastric subepithelial masses-analysis of 93 interventions[J]. World J Surg, 2008, 32: 1021.

[6]陳虹. 胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下黏膜剝離術的護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(14): 3.

[7]李麗麗, 黃留業(yè). ESD術與外科手術治療消化道早期癌腫的對比研究[J]. 中國醫(yī)學工程, 2013, 21(1): 19.

[8]傅承宏, 薛寒冰, 李曉波, 等. 內(nèi)鏡粘膜下剝離術治療胃固有肌層腫瘤的療效和安全性[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(7): 385.

[9]Zhou P H, Yao L Q, Qin X Y, et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria[J]. Surg Endosc, 2011, 25(9): 2926.

[10]盛建文, 范惠珍, 吳裕文, 等. 內(nèi)鏡下黏膜剝離術治療消化道病灶的臨床療效[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(12): 1315.

[11]Kato M, Nishida T, Yamamoto K. et al. Scheduled endoscopic surveillance controls secondary cancer after curative endoscopic resection for early gastric cancer[J]. Gut, 2013, 62(10): 1425.

[12]周平紅, 彭貴勇, 楊仕明, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變的臨床療效分析[J]. 第三軍醫(yī)大學學報, 2014, 36(14): 1507.

[13]Tsuji Y, Ohata K, Ito T, et al. Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric lesions[J]. World J Gastroentreol, 2010, 16(23): 2913.

[14]Kikuchi D, Lizuka T, Hoteya S, et al. Usefulness of endoscopic ultrasound for the prediction of intraoperative bleeding of endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26(1): 68.

[15]Huang L Y, Gui J, Liu Y X, et al. Endoscopic therapy for gastric stromal tumors originating from the muscularis propria[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(26): 3465.

收稿日期:2015-10-22

中圖分類號:R 735.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-103-02

DOI:10.7619/jcmp.201603032