李艷華, 劉　容

(廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 廣西 桂林, 541002)

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全麻復(fù)合硬膜外麻醉在高血壓患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的麻醉效果

李艷華, 劉容

(廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 廣西 桂林, 541002)

摘要:目的探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉(GAEA)在高血壓患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)中的麻醉效果。方法60例行TLH的高血壓患者分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組給予單純麻醉，研究組給予GAEA。結(jié)果研究組子宮牽拉反應(yīng)抑制有效率、自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組麻醉前，氣管插管前的心率、收縮壓、舒張無(wú)顯著差異(P>0.05), 氣腹后5 min的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組麻醉前，麻醉5 min時(shí)AD、NA、血糖水平、DD、PAI-1、t-PA水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，而術(shù)畢、術(shù)后24 h的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在高血壓患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)中應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，可以穩(wěn)定患者生命體征，縮短術(shù)后拔管時(shí)間以及自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間，緩解機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境。

關(guān)鍵詞:高血壓; 腹腔鏡; 子宮切除術(shù); 全身麻醉; 硬膜外麻醉; 效果

高血壓是比較常見(jiàn)的一種心血管疾病。由于老齡化日趨加劇，高血壓患者比例逐年增多，擬實(shí)施手術(shù)治療的患者合并高血壓情況也呈增加趨勢(shì)[1]。因此，麻醉危險(xiǎn)性也隨之升高。若患者術(shù)后的血壓、心率等發(fā)生劇烈變化，將直接導(dǎo)致手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大[2]。合理、有效的麻醉方法是高血壓患者實(shí)施手術(shù)治療的安全保障，也是必須引起臨床重視的問(wèn)題[3]。本研究探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉(GAEA)在高血壓患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月—2014年4月本科行TLH治療的高血壓患者60例，依據(jù)麻醉方式將其分為研究組與對(duì)照組，每組30例。研究組患者年齡42～63歲，平均(52.23±10.28)歲，體質(zhì)量42～83 kg，平均為(63.44±10.17) kg; 病程最長(zhǎng)24個(gè)月，最短4個(gè)月，平均(9.51±1.66)月。對(duì)照組患者年齡40～65歲，平均(51.75±12.13)歲，體質(zhì)量44～85 kg, 平均為(62.32±12.65) kg; 病程最長(zhǎng)30個(gè)月，最短6個(gè)月，平均(10.18±1.53)月。2組患者在性別、年齡、病程方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行全子宮切除術(shù)治療者；術(shù)前應(yīng)用藥物進(jìn)行降壓治療，血壓能夠維持手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；原發(fā)高血壓不合并心律失常者；年齡在75歲以下者；簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；神經(jīng)、精神系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；肝腎系統(tǒng)及臟器嚴(yán)重疾病者；凝血功能異常者；其他嚴(yán)重疾病無(wú)法實(shí)施麻醉者。

1.2方法

麻醉實(shí)施前30 min，研究組、對(duì)照組均予0.5 mg阿托品肌肉注射，研究組在L1～2位置向硬膜外腔進(jìn)行穿刺、置管，同時(shí)給予5 mL鹽酸利多卡因(2.0%)；感覺(jué)阻滯平面形成后，加用5～8 mL鹽酸羅哌卡因(0.75%)，控制麻醉平面在T6～S5。研究組、對(duì)照組均予以0.08 mg/kg咪唑安定、4 μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨?？焖僬T導(dǎo)后予以氣管插管，將呼吸VT控制為I︰E為1︰2，12～16次/min，8 mL/kg。術(shù)中七氟烷(1%～3%)持續(xù)吸入，靜脈泵輸注2～8 mg/(kg·h)丙泊酚以維持麻醉。維庫(kù)溴銨間斷滴注維持肌松。研究組間隔60 min給予4～5 mL鹽酸羅哌卡因(0.75%)。2組根據(jù)術(shù)中血壓波動(dòng)情況，給予芬太尼間斷靜注，調(diào)節(jié)靜注丙泊酚的速度、吸入七氟烷的濃度，維持血壓為穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)血壓未能控制時(shí)，應(yīng)用適量鹽酸烏拉地爾輔助控制。2組術(shù)畢均予0.5 mg阿托品、1 mg新斯的明拮抗，患者清醒后將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組子宮牽拉反應(yīng)抑制的有效率，比較2組麻醉前、氣管插管前、氣腹后5 min、術(shù)畢拔管各時(shí)點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓的改變情況，比較2組自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間等麻醉恢復(fù)情況，比較2組各時(shí)點(diǎn)血漿腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NA)、血糖、D-二聚體(DD)、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、組織纖溶酶原激活物(t-PA)的改變情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

子宮牽拉反應(yīng)抑制的有效率=(良好+較好)/總例數(shù)×100%。良好：在牽拉子宮時(shí)，患者無(wú)惡心、嘔吐以及鼓腸反應(yīng)，無(wú)胃部不適和牽拉痛，對(duì)刺激基本無(wú)反應(yīng)；較好：僅出現(xiàn)輕微的惡心及胃部不適，無(wú)牽拉痛以及嘔吐反應(yīng)，無(wú)定向力障礙，能夠平靜合作；無(wú)效：出現(xiàn)明顯胃部不適以及牽拉痛，伴隨惡心、嘔吐反應(yīng)，明顯鼓腸，可呈焦慮不安狀態(tài)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料對(duì)比選擇t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比選擇χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組子宮牽拉反應(yīng)抑制有效率為93.3%，其中良好24例，較好4例，無(wú)效2例；對(duì)照組子宮牽拉反應(yīng)抑制有效率為73.3%，其中良好15例，較好7例，無(wú)效8例。研究組子宮牽拉反應(yīng)抑制有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組麻醉前、氣管插管前心率、收縮壓、舒張壓比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，2組氣腹后5 min、術(shù)畢拔管時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓比較有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

研究組自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間等麻醉恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。研究組麻醉前、麻醉5 min時(shí)AD、NA、血糖水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 而術(shù)畢、術(shù)后24 h的AD、NA、血糖水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

研究組麻醉前DD、PAI-1、t-PA水平與對(duì)照組相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 而麻醉5 min、術(shù)畢、術(shù)后24 h的DD、PAI-1、t-PA水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1　2組各時(shí)點(diǎn)心率、收縮壓及舒張壓變化比較

與同期對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2　2組麻醉恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3　2組各時(shí)點(diǎn)AD、NA、血糖水平比較

與同期對(duì)照組比較, *P<0.05。

表4　2組各時(shí)點(diǎn)DD、PAI-1、t-PA水平比較

與同期對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

研究[4]顯示，高血壓患者實(shí)施外科手術(shù)治療的比例達(dá)到10.0%以上。擬行婦產(chǎn)科手術(shù)治療的患者中，有9.0%以上合并高血壓[5]。因高血壓常合并心腦血管疾病、糖尿病以及外周血管疾病等，圍術(shù)期若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)危險(xiǎn)因素，很可能引發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死，在術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷以及腎功能障礙。此類(lèi)患者應(yīng)首選對(duì)生命體征等影響較小且安全性較高的麻醉方式[6]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)普遍采取單純?nèi)砺樽?SA)，主要由于其在麻醉深度的穩(wěn)定維持下，控制術(shù)中的血壓改變情況。而手術(shù)麻醉中的應(yīng)激狀態(tài)，特別是氣管插管以及拔管階段，常導(dǎo)致高血壓反應(yīng)，有時(shí)需要加大全麻用藥，進(jìn)而對(duì)術(shù)后自主呼吸的恢復(fù)可產(chǎn)生一定程度的影響。應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉(GAEA)，不僅感覺(jué)阻滯效果較好，而且肌松也較滿意，全麻藥用量減少，機(jī)體肝腎功能、呼吸循環(huán)等也很少受其影響。同時(shí)，交感神經(jīng)阻滯能夠使腸管收縮，也有利于對(duì)術(shù)野進(jìn)行暴露。由于導(dǎo)管注藥的麻醉時(shí)間也不受限制，術(shù)后還能夠提供相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處理。

研究[7]顯示，全麻狀態(tài)下機(jī)體分泌血漿腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NA)增多，應(yīng)激反應(yīng)也相應(yīng)增多。對(duì)手術(shù)效果和預(yù)后均有一定程度的影響。硬膜外麻醉經(jīng)椎管可對(duì)脊神經(jīng)傳導(dǎo)直接阻滯，抑制機(jī)體神經(jīng)興奮，從而減少應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，研究組術(shù)畢、術(shù)后24 h時(shí)AD、NA、血糖水平與對(duì)照組比較有顯著差異，說(shuō)明研究組麻醉方式能夠?qū)Υ碳鲗?dǎo)形成明顯抑制作用，即避免了應(yīng)

激反應(yīng)發(fā)生的可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血糖同樣可以反映應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠基于整體角度對(duì)應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行觀察。本研究結(jié)果顯示，研究組血糖水平的改變同AD、NA具有相似性，同樣能夠反映機(jī)體是否處于應(yīng)激狀態(tài)，且研究組血糖水平波動(dòng)幅度遠(yuǎn)低于對(duì)照組。

手術(shù)刺激能夠使機(jī)體血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，同時(shí)可將纖溶功能激活，D-二聚體(DD)為纖溶激活的敏感標(biāo)記物，纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)、組織纖溶酶原激活物(t-PA)均為內(nèi)皮損傷、應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)皮細(xì)胞所釋放的一種具有纖溶活性的物質(zhì)。其中PAI-1為t-PA激活的抑制劑，如t-PA水平過(guò)高，必然因纖溶亢進(jìn)所致，而t-PA持續(xù)增高則可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)甚至微血栓形成[8]。本研究中，研究組、對(duì)照組DD、PAI-1、t-PA水平均為上升狀態(tài)，但研究組幅度明顯低于對(duì)照組，并且術(shù)后24 h可基本恢復(fù)，也進(jìn)一步說(shuō)明GAEA麻醉可以避免對(duì)纖溶系統(tǒng)的過(guò)分刺激，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，高血壓患者實(shí)施TLH治療時(shí)應(yīng)用GAEA麻醉，不僅可以避免患者生命體征出現(xiàn)較大波動(dòng)，而且能夠縮短術(shù)后拔管時(shí)間以及自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)能夠抑制交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸過(guò)度興奮，緩解機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，避免對(duì)纖溶系統(tǒng)過(guò)分刺激，減少并發(fā)癥。

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Anesthetic effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on treatment of hypertension patients with total laparoscopic hysterectomy

LI Yanhua，LIU Rong

(DepartmentofAnesthesiology,GuilinHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guilin,Guangxi, 541002)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore anesthetic effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia (GAEA) on treatment of hypertension patients with total laparoscopic hysterectomy (TLH). MethodsSixty hypertension patients with TLH were divided into research group and control group. The control group was treated with simple anesthesia, while the research group was treated with GAEA. ResultsEffective inhibition rate of traction reaction, recovery time of spontaneous breathing, extubation time, full recovery time of consciousness in the research group were significantly better than those in the control group (P<0.05). There were no significant differences in the heart rate, systolic pressure and diastolic pressure before anesthesia and before trachea cannula between two groups (P>0.05), but there was significant difference in these indexes 5 minutes after pneumoperitoneum between two groups (P<0.05). There were no significant differences in AD, NA, blood sugar level, DD, PAI-1, t-PA levels before anesthesia and 5 minutes after anesthesia between two groups (P>0.05), but there were significant differences in these indexes at the end of operation and 24 hours after operation between two groups (P<0.05). ConclusionApplication of GAEA in treatment of hypertension patients with TLH can stabilize the patients’ vital signs, shorten extubation time and the recovery time of spontaneous breathing, ease the stress state and improve the internal environment.

KEYWORDS:hypertension; laparoscope; hysterectomy; general anesthesia; epidural anesthesia; efficacy

收稿日期:2015-10-26

中圖分類(lèi)號(hào):R 544.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-059-03

DOI:10.7619/jcmp.201603018