郭慶山

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·專家論壇·

重視肱骨近端骨折手術(shù)中修復(fù)重建技術(shù)的合理應(yīng)用

郭慶山

【摘要】肱骨近端骨折常見(jiàn)，具有老年骨質(zhì)疏松骨折的共同特點(diǎn)，即并發(fā)癥率及死亡率高、手術(shù)難度大等。治療中應(yīng)基于患者特性、骨折特點(diǎn)和醫(yī)生特長(zhǎng)，采取個(gè)性化的治療方案；在術(shù)中還應(yīng)重視該類患者普遍存在的骨質(zhì)疏松、骨缺損、肩袖損傷等，綜合運(yùn)用一些特殊修復(fù)與重建技巧，如間接復(fù)位技術(shù)、內(nèi)側(cè)柱重建加強(qiáng)技術(shù)、肩袖修復(fù)技術(shù)等，以期恢復(fù)最佳的肩關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折； 修復(fù)； 重建

作者單位： 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷外科

肱骨近端骨折常見(jiàn)，占所有骨折的4%～5%，男女比例3∶7。70%以上的患者年齡>60歲，在老年骨質(zhì)疏松骨折中占第三位[1]，前兩位是股骨粗隆間骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折。2013年一項(xiàng)針對(duì)高齡(平均83歲)患者進(jìn)行的死亡率調(diào)查表明，傷后30、90d，肱骨近端骨折死亡率分別為3.6%、4.1%，接近于股骨近端骨折(分別是3.6%、8.1%)[2]。肱骨近端骨折同樣具有老年骨質(zhì)疏松骨折的高并發(fā)癥、高死亡率風(fēng)險(xiǎn)，治療中應(yīng)關(guān)注治療方式和手術(shù)指征，以及骨折本身普遍存在的骨質(zhì)疏松、骨缺損、肩袖損傷等，在術(shù)中運(yùn)用一些特殊技術(shù)，這均直接關(guān)系到治療成敗，值得高度重視。

1肱骨近端骨折非手術(shù)與手術(shù)治療指征

雖然肱骨近端骨折常見(jiàn)，但關(guān)于治療的隨機(jī)對(duì)照研究(RCTs)卻很少。關(guān)于手術(shù)還是非手術(shù)治療，目前仍沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)及普遍接受的判斷指標(biāo)。可接受的觀點(diǎn)是應(yīng)基于患者特性、骨折特點(diǎn)和醫(yī)生特長(zhǎng)，采取個(gè)性化的方案。肱骨近端骨折80%～90%移位不明顯，非手術(shù)治療可達(dá)較好結(jié)果，10%～20%需行外科手術(shù)，包括內(nèi)固定術(shù)、半肩置換術(shù)等[3-4]。非手術(shù)治療是更具成本效益的方法，適于無(wú)移位或輕度移位骨折，在老年、低需求、明顯內(nèi)側(cè)粉碎、太過(guò)復(fù)雜的骨折也可考慮非手術(shù)治療。骨折塊移位嚴(yán)重時(shí)非手術(shù)治療效果差，手術(shù)治療適用于年輕、高需求和多發(fā)、復(fù)雜骨折等情況，治療目標(biāo)是解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定。老年患者依據(jù)損傷的嚴(yán)重程度初期使用假體也是可供選擇的方案。

2骨質(zhì)疏松外科處理技術(shù)

骨質(zhì)疏松骨折是一個(gè)尚未解決的問(wèn)題，鎖定鋼板已經(jīng)徹底改變了骨質(zhì)疏松性骨折的治療，但并非沒(méi)有并發(fā)癥[5-6]。常規(guī)用非可吸收粗線縫合肩袖以補(bǔ)充內(nèi)固定、內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘[7-8]等固定策略的應(yīng)用，也未達(dá)成真正的共識(shí)，故目前仍然沒(méi)有最佳的治療方法。以下簡(jiǎn)要介紹幾種治療技術(shù)。

2.1間接復(fù)位技術(shù)骨質(zhì)疏松的三、四部分骨折復(fù)位困難，應(yīng)用直接復(fù)位技術(shù)常需要廣泛剝離軟組織，甚至切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，如此加重了血供破壞，也容易導(dǎo)致骨折塊進(jìn)一步碎裂，故間接復(fù)位技術(shù)很重要，最常用的是縫線牽引復(fù)位或牽引聯(lián)合鋼板提拉復(fù)位技術(shù)。

不論骨折如何粉碎，肩袖總是附著于結(jié)節(jié)骨塊上，用非吸收縫線標(biāo)記肩袖，通過(guò)牽引肩袖縫線可對(duì)骨折碎片進(jìn)行間接操作。通過(guò)縱向牽引上肢使肱骨干內(nèi)收或外展、旋轉(zhuǎn)或偏側(cè)，結(jié)合直接撬撥復(fù)位技術(shù)，同時(shí)牽拉縫合線完成間接復(fù)位。注意縫線應(yīng)置于腱-骨交界處以防切出，尤其是老年患者。

在某些頭下型骨折，胸肌的牽拉常導(dǎo)致骨干內(nèi)側(cè)移位?？稍陔殴穷^和大體復(fù)位后的骨干外側(cè)安置鋼板，骨折遠(yuǎn)端第一孔鉆入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，通過(guò)擰緊螺釘牽拉骨干外移貼向鋼板達(dá)到間接精確復(fù)位。注意螺釘擰緊復(fù)位后可造成鋼板輕度上移，預(yù)先安置鋼板時(shí)應(yīng)稍偏下方。

2.2內(nèi)側(cè)柱重建技術(shù)近年來(lái)的研究均強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱的重要性，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)足夠時(shí)內(nèi)側(cè)鉸鏈易于復(fù)位，可對(duì)抗內(nèi)翻崩潰、鋼板失敗、螺釘切出等機(jī)械并發(fā)癥。

2.2.1內(nèi)柱需要加強(qiáng)和重建的指征目前尚無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)，需要考慮多種因素，如骨折類型、粉碎程度、復(fù)位質(zhì)量、患者相關(guān)因素等，且術(shù)中經(jīng)常會(huì)改變重建加強(qiáng)策略[9]。Tingart等[10]認(rèn)為肱骨干骨皮質(zhì)厚度是預(yù)測(cè)骨礦物質(zhì)密度和內(nèi)固定是否成功的相對(duì)可靠和可重復(fù)的指標(biāo)，建議通過(guò)測(cè)量復(fù)合骨皮質(zhì)厚度(combined cortical thickness,CCT)，評(píng)估骨質(zhì)疏松程度，評(píng)價(jià)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)狀態(tài)。復(fù)合骨皮質(zhì)厚度是肱骨干的兩個(gè)平面上內(nèi)側(cè)和外側(cè)皮質(zhì)厚度的平均值(調(diào)整X線片放大倍數(shù)后，圖1)。如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，皮質(zhì)骨厚度>4mm，不常規(guī)加強(qiáng)；內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整，皮質(zhì)骨厚度<4mm，常用可注射骨水泥或骨顆粒填塞肱骨頭的空腔。若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，不管皮質(zhì)厚度，強(qiáng)烈建議用植骨、髓內(nèi)同種異體腓骨、肱骨距特殊螺釘?shù)燃夹g(shù)來(lái)穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱。

圖1平面1是肱骨干近端皮質(zhì)骨內(nèi)邊界開(kāi)始變平行處；平面2位于平面1遠(yuǎn)端20mm，平面(黃線)厚度(紅線)

2.2.2推薦的幾個(gè)重建措施髓內(nèi)鋼板：如果骨折粉碎、明顯骨質(zhì)疏松甚至肱骨距缺損時(shí)，不易將肱骨頭穩(wěn)定于骨干上，有人設(shè)計(jì)髓內(nèi)鋼板維持該復(fù)位[11]，該鋼板安置過(guò)程中會(huì)進(jìn)一步造成骨折間隙空腔形成，其應(yīng)用非常少見(jiàn)。

髓內(nèi)結(jié)構(gòu)性植骨下內(nèi)側(cè)支撐技術(shù)：在內(nèi)側(cè)柱嚴(yán)重粉碎的骨折，可在髓腔內(nèi)植入大骨塊，通過(guò)結(jié)構(gòu)性支撐恢復(fù)內(nèi)側(cè)肱骨距。Walch等[12]于1996年介紹了髓內(nèi)腓骨支撐技術(shù)，并得到較多作者的支持[13-15]，認(rèn)為鋼板加腓骨的生物力學(xué)明顯優(yōu)于單純鎖定鋼板。最近，Neviaser等[16]回顧了38例腓骨移植患者75周的隨訪資料，無(wú)軟骨下螺釘穿出或切割，僅1例內(nèi)翻，1例頭壞死，肩關(guān)節(jié)功能良好。也有作者利用髂骨塊結(jié)構(gòu)植骨[17]用于Neer四部分外展嵌插骨折，隨訪38.8個(gè)月，骨折愈合良好，無(wú)肱骨頭壞死。

鎖定鋼板加打壓植骨技術(shù)：骨質(zhì)疏松患者往往有明顯骨缺損，打壓植骨也是一個(gè)常用的內(nèi)側(cè)柱加強(qiáng)技術(shù)。其操作要點(diǎn)：復(fù)位并臨時(shí)維持頭、干骨塊位置，通過(guò)外側(cè)骨窗(粉碎骨折始終存在)植入骨粒并嵌緊，將頭包裹并穩(wěn)定在骨干上，然后復(fù)位大小結(jié)節(jié)拴緊縫合于鎖定板上(圖2)。Kim等[18]評(píng)價(jià)了該技術(shù)對(duì)21例四部分骨折患者的效果，所有病例無(wú)頭壞死，骨折均愈合，無(wú)鋼板失敗和內(nèi)翻畸形，術(shù)后頸干角維持良好，Neer評(píng)分顯示功能恢復(fù)佳，認(rèn)為該方法可以獲得良好的結(jié)果。

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圖2a.患者女性，82歲，四部分骨折脫位； b.通過(guò)骨折窗植入顆粒骨(箭頭)。GT：大結(jié)節(jié)，LT：小結(jié)節(jié)

磷酸氫鈣或硫酸鹽骨水泥填充技術(shù)：將骨水泥注入肱骨頭加強(qiáng)鋼板固定，可明顯減少骨塊間運(yùn)動(dòng)、增加抗扭剛度。Robinson等[19-20]用骨水泥注入肱骨頭或干骺端加強(qiáng)鋼板固定，復(fù)位保持良好。但因是非隨機(jī)對(duì)照，關(guān)于其優(yōu)缺點(diǎn)尚無(wú)法定論。

3肩袖縫合技術(shù)

雖然有作者認(rèn)為全層肩袖撕裂可以行非手術(shù)治療，并進(jìn)行了臨床研究，如Nanda等[21]非手術(shù)治療85例，包括43例全層撕裂者(60歲以上者多見(jiàn))，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)功能與肩袖損傷無(wú)明確相關(guān)性。但目前可接受的觀點(diǎn)是，肩袖撕裂明顯影響功能，需要進(jìn)一步的修復(fù)。常用技術(shù)如下。

3.1鉆孔縫合技術(shù)經(jīng)骨縫合張力帶固定，可用于移位小的骨折，肩袖結(jié)構(gòu)經(jīng)常完整。Park等[22]縫合固定二或三部分骨折，F(xiàn)latow等[23]固定大結(jié)節(jié)骨折，骨愈合和功能均良好。雖然Panagopoulos等[24]也用于外展嵌插型四部分骨折，并認(rèn)為效果優(yōu)良，但對(duì)高度不穩(wěn)定四部分骨折、嚴(yán)重粉碎骨折，多數(shù)作者不推薦該方法。鉆孔縫合技術(shù)也是肩關(guān)節(jié)置換的常規(guī)技術(shù)。

3.2吊索縫合技術(shù)鉆孔縫合技術(shù)需要在骨干上鉆孔，縫線常被鋒利的骨孔切斷，骨質(zhì)疏松時(shí)縫線常會(huì)切出，導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后結(jié)節(jié)移位。吊索縫合技術(shù)為一個(gè)新的大結(jié)節(jié)固定技術(shù)，在骨干上固定索環(huán)，縫線邊緣不會(huì)被銳利骨孔切割。Pijls等[25]將該技術(shù)與常規(guī)鉆孔技術(shù)進(jìn)行了比較，認(rèn)為常規(guī)鉆孔縫合復(fù)位維持差，大結(jié)節(jié)出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象，比吊索縫合差。吊索縫合技術(shù)骨不連發(fā)生率為3%，常規(guī)技術(shù)11%。具體方法是將3號(hào)非可吸收縫線末端折疊，頭端并攏繞過(guò)骨干后自尾端環(huán)中穿出做成吊索，朝向大結(jié)節(jié)方向在骨干內(nèi)外側(cè)各置2根。結(jié)節(jié)上鉆孔，內(nèi)側(cè)吊索縱向置入大結(jié)節(jié)，外側(cè)吊索縱向置入小結(jié)節(jié)，收緊打結(jié)使結(jié)節(jié)復(fù)位，內(nèi)外側(cè)線尾再水平打結(jié)加強(qiáng)固定。

3.3熱氣球技術(shù)Park等[26]2006年報(bào)道了熱氣球技術(shù)，即將髓內(nèi)釘、張力帶和鎖定縫合技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。在老年骨質(zhì)疏松患者顯示固定效果優(yōu)良，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好。具體做法是先復(fù)位頭、干骨塊后髓內(nèi)釘固定，提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定和支撐作用；再于結(jié)節(jié)間水平縫合將大小結(jié)節(jié)拼合在一起增加結(jié)節(jié)間穩(wěn)定性，稱為鎖定縫合；最后于大結(jié)節(jié)和骨干間行垂直縫合，通過(guò)髓內(nèi)釘支撐的反作用力形成張力帶作用，防止肱骨頭內(nèi)翻(圖3)。如此類似熱氣球的結(jié)構(gòu)，提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定和支撐的交鎖釘是熱空氣，鎖定縫合是水平受力帶，張力帶縫合是垂直受力帶，受力帶分擔(dān)氣球膨脹的壓力。

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圖3熱氣球技術(shù)。a.鎖定縫合，崗下肌和肩胛下肌間用5號(hào)愛(ài)惜幫編織縫合; b.張力帶縫合，在肱骨頭、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌與骨干間形成縱向張力

以上僅介紹了幾種常用的手術(shù)技術(shù)，更多的修復(fù)與重建技巧仍然需要進(jìn)一步研究和總結(jié)提高。在骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的臨床治療中，應(yīng)基于患者特性、骨折特點(diǎn)和醫(yī)生特長(zhǎng)，采取個(gè)性化的治療方案。需手術(shù)者應(yīng)進(jìn)行良好的術(shù)前設(shè)計(jì)，綜合利用間接復(fù)位技術(shù)、內(nèi)側(cè)柱重建加強(qiáng)技術(shù)以及肩袖修復(fù)技術(shù)等，以利于骨折的穩(wěn)定和愈合，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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(本文編輯： 黃小英)

Emphasizing the rational use of repair and reconstruction techniques in treating proximal humeral fractures

GUOQing-shan

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,

Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

【Abstract】Proximal humeral fractures are common,which have common features of osteoporotic fractures,such as high complication rate, high mortality and great difficulty in operation. Its treatment should be based on patient-pecific,fracture-specific and physician-specific features,and should apply personalized treatment programs;attention should be paid to the prevalence of osteoporosis,bone defects,rotator cuff injury in these patients during the operating process;some special repair and reconstruction techniques,such as indirect reduction techniques,medial column reconstruction strengthen technique,rotator cuff repair technology, should be comprehensively used so as to restore optimal shoulder function.

【Key words】proximal humeral fractures； repair； reconstruction

(收稿日期：2015-11-10； 修回日期： 2015-12-20)

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2012BAI11B01)；國(guó)家科技惠民計(jì)劃(2013GS500101)

【中圖分類號(hào)】R 683.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.001

文章編號(hào)：1009-4237(2016)02-0065-04