華　祥,沈　岳，宗兆文，趙玉峰，唐　穎，陳　輝，郭慶山

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·論著·

微創(chuàng)釘板系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察

華祥,沈岳，宗兆文，趙玉峰，唐穎，陳輝，郭慶山

【摘要】目的觀察微創(chuàng)釘板系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法回顧分析2008年1月～2013年10月收治的61例老年股骨粗隆間骨折患者，男性15例，女性46例； 年齡63～98歲，平均73.3歲。骨折按照AO分型： 31-A1型19例和31-A2型42例。合并內科疾病61例。19例采用經皮加壓鋼板(PCCP組)固定，42例采用小切口動力髖螺釘(DHS組)固定，術后常規(guī)護理并行早期康復訓練，觀察兩組患者手術時間、術中出血量及并發(fā)癥率。結果PCCP組和DHS組手術時間平均為45.5min和60min，術中出血PCCP組100～150mL，DHS組150～300mL。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。61例患者均得到隨訪，時間12～24個月，平均17個月。術后X線片評估均達到或接近解剖復位，術后3個月骨痂生長良好，未出現(xiàn)內置物異常等并發(fā)癥。根據Harris評分，髖關節(jié)功能優(yōu)良。結論PCCP是治療老年股骨粗隆間骨折的理想固定方式之一，而在無法實施PCCP治療時，小切口置入DHS仍是良好的選擇。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折； 螺釘； 鋼板； 微創(chuàng)

作者單位： 400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷外科

微創(chuàng)手術已成為老年股骨粗隆間骨折重要的治療手段。筆者2008年1月～2013年10月采用經皮加壓鋼板(percutaneous compression plate,PCCP)和小切口動力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)治療股骨粗隆間骨折61例，對比兩種微創(chuàng)植入釘板系統(tǒng)的治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組共61例，男性15例，女性46例； 年齡63～98歲，平均73.3歲。致傷原因： 跌傷53例，道路交通傷6例，墜落傷2例。傷后就診時間為1～20d。骨折按照AO分型： 31-A1型19例和31-A2型42例。61例均合并內科疾病，其中合并高血壓、心血管系統(tǒng)疾病57例，糖尿病23例，腦梗死后遺癥2例，肺感染3例，慢性腎功能不全2例。19例采用PCCP固定(PCCP組)，42例小切口DHS固定(DHS組)。

2術前評估與準備

入院后均行患肢持續(xù)皮牽引或骨牽引，同時進行詳細的體格檢查和實驗室檢查，評估心、腦、肝、肺、內分泌等重要臟器功能，請內科會診處理并存疾病提高手術的耐受性，請麻醉科、ICU協(xié)助圍手術期處理。

3手術方法

所有病例均采用局部神經阻滯麻醉，固定患者在牽引床上，髖后部墊高以阻止骨折向后方下沉，在C型臂X線機透視下進行骨折復位，整復后將患肢置外展15°、屈髖10°～15°、稍內旋位以維持骨折復位狀態(tài)。行PCCP(由意大利OrthopTix Srl公司提供)固定者，第一切口在大腿外側小粗隆上沿，長約2cm，將鋼板連接在導入器上，其銳性下端插入股外側肌底面直達股骨，C型臂X線機透視下調整鋼板使之與股骨干良好貼附。第二切口長約2cm，插入經皮骨鉤固定鋼板。在股骨頸下緣鄰近股骨距植入第一枚股骨頸螺釘，然后通過瞄準裝置植入3個骨干自攻螺釘，移除骨鉤，植入第二枚股骨頸螺釘，C型臂X線機透視下見位置滿意,松開并去除導入器。行DHS(由北京理貝爾公司提供)固定者，先在C型臂X線機透視下置入合適長度的2.5mm導針，自導針上1cm向下做長約4cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及髂脛束，鈍性分開部分股外側肌，用聯(lián)合絞刀沿導針在股骨頸內開一骨道，置入合適長度髖螺釘，選擇3孔接骨板，在切口外垂直骨干方向套入髖螺釘尾端，旋轉鋼板的同時牽拉切口，套入股外側肌下至緊貼股骨干，調整位置后擰入其余螺釘和尾帽。活動關節(jié)無異常,檢查無活動性出血后,沖洗并關閉傷口。

4術后處理

監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度。當日即鼓勵患者行股四頭肌鍛煉，第2天囑患者坐起，術后1周下床坐輪椅或在助行器幫助下漸負重，至6～8周根據骨折愈合情況允許完全負重，術后5周內口服利伐沙班10mg/d或皮下注射低分子肝素(克賽40mg/d)。

5觀察指標

統(tǒng)計手術時間(從切開皮膚到縫合完成)、失血量和術后6個月內的并發(fā)癥(肺感染、靜脈血栓形成、心血管及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等)，放射學評價骨折愈合情況。

結果

本組61例均得到隨訪，時間12～24個月，平均17個月。手術時間PCCP組平均為45.5min(40～75min)，術中出血約105.5mL(80～150)mL ，DHS組平均約60min(55～90min)，術中出血約165.5mL(150～300)mL。術后當日疼痛者應用靜脈鎮(zhèn)痛泵治療并于24h后去除，均再無明顯疼痛發(fā)生，無感染或血腫發(fā)生，1例深靜脈血栓形成，積極治療后治愈，切口均I期愈合。術后當日放射學評估均達到或接近解剖復位，術后3個月復查49例達臨床愈合，6例因骨痂生長少，需額外限制負重2～4周，未發(fā)現(xiàn)螺釘切割、斷釘、松動等并發(fā)癥。按照Harris髖關節(jié)評分(Harris hip score)評估髖關節(jié)功能： 優(yōu)39例，較好9例，良13例。

典型病例： 病例1，患者女性，92歲，平地滑倒導致髖部腫脹疼痛。診斷： (1) 右股骨粗隆間骨折(AO 31-A2.3型)； (2) 重度骨質疏松癥； (3) 冠狀動脈硬化性心臟病(慢性心肌缺血、頻發(fā)室早)； (4) 高血壓病Ⅲ級； (5) 慢性腎臟病。傷后第2天手術，取股外側上段2個2cm長切口，置入PCCP鋼板(圖1a)。術中出血80mL，術后肢體無腫脹，復查X線片示復位滿意，鋼板位置標準(圖1b)，1周后在助行器保護下行走，術后3個月評估髖關節(jié)功能恢復優(yōu)。

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圖1a.經股外側小切口插入鋼板; b.髖部正位片示復位及鋼板位置良好

病例2,患者女性，77歲。診斷： (1) 左股骨粗隆間骨折(AO 31-A2.1型)； (2) 雙膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎； (3) 高血壓病Ⅲ級(極高危)； (4) 重度骨質疏松癥。入院后予下肢皮牽引，完善術前檢查和評估，在局部神經阻滯麻醉下行小切口DHS內固定術(圖2a)，骨折復位良好(圖2b)，術后3個月評估髖關節(jié)功能恢復優(yōu)。

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圖2a.股外側小切口長約4cm，置入DHS鋼板； b.術后髖部正位片，示骨折解剖復位，鋼板螺釘位置良好

討論

老年股骨粗隆間骨折的治療仍然是個棘手問題，骨折的同時多有較多、較重的并存疾病[1]，非手術治療臥床時間長、并發(fā)癥多、死亡率高，故目前多主張內固定治療，以降低死亡率和減少髖內翻及肢體縮短的發(fā)生。傳統(tǒng)內固定手術方法創(chuàng)傷大，出血多，髖部骨折微創(chuàng)治療技術因出血少、術后疼痛輕、并發(fā)癥低、功能恢復快等優(yōu)點，近年來在現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科中發(fā)展迅速，使改善患者術后生理狀態(tài)，降低圍術期并發(fā)癥和死亡率成為可能[2]。

手術治療粗隆間骨折的主要目的，是通過使骨折端解剖或近似解剖復位以重建靜力穩(wěn)定性，恢復髖部功能[3]。重建穩(wěn)定性有賴于內植物穩(wěn)定，比較好的內植物和內固定方式應該在提供良好的穩(wěn)定性、減少臨床失敗率的同時，能夠通過微創(chuàng)的手術方式減少失血、感染和其他傷口問題[4-5]。

DHS是最常用的粗隆間骨折內植物，甚至一度被作為治療的“金標準”。常規(guī)手術過程中需要將股外側肌切開約10cm，切口大，出血多，組織損傷重，常加重老年并存疾病。本組手術中本著微創(chuàng)操作的理念，通過4cm長小切口旋轉插入鋼板，創(chuàng)傷小，出血少(150～300mL)。手術操作簡便，時間短，本組平均約60min，能達到早期功能鍛煉的目的，康復快，并發(fā)癥少。在未開展PCCP手術的醫(yī)院或針對低收入群體，小切口DHS內固定具有一定的參考價值。動力髖螺釘最常見的失敗原因是螺釘切割股骨頸；在股骨頸內的單螺釘也不能提供足夠的旋轉穩(wěn)定性；外側皮質上的開口較大使應力集中，可能會導致外側皮質骨折和大轉子明顯移位；過大的螺釘滑動還可能導致骨折遠端內移，甚至在負重時塌陷。這些并發(fā)癥可能不會明顯影響骨折治療，但在行走和康復訓練過程中會產生明顯的疼痛。

PCCP在20世紀90年代后期由以色列骨科醫(yī)師Gotfried推廣應用[6]，是一個雙軸線、小侵入的內植物，有2個平行股骨頸螺釘，可以承受較高的旋轉暴力，提供旋轉穩(wěn)定性，由于螺釘直徑較小使外側皮質得到保護，可有效防止骨折移位并能允許立即完全負重[5]。PCCP的植入采取了經皮微創(chuàng)技術，能夠有效保護骨折端血運，防止骨折斷端血腫丟失，明顯減少出血，減輕軟組織損傷，降低術后疼痛和死亡率，術后疼痛較小，康復鍛煉時間較早[7]。術中僅采用2個2cm的切口，出血80～150mL，平均手術時間45.5min，近似其他作者報告的結果[8]。在臨床應用中，筆者發(fā)現(xiàn)該方法操作比較簡單，學習曲線短，經過少量手術病例的實踐，即可被主治醫(yī)師甚至是高年住院醫(yī)師掌握，幾乎不需要額外的學習培訓過程，易于在各級醫(yī)院推廣應用。

本組手術病例，高度重視各種并存疾病的治療和并發(fā)癥的預防，采用術前、術后多學科聯(lián)合診療的綜合方案，更關注患者的全身狀態(tài)和各個臟器功能的維持和調節(jié)，比較有效和全面。1例深靜脈血栓形成積極治療后好轉，未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。筆者認為，為降低術中風險，高齡患者應盡量縮短麻醉時間和手術時間，與之相比，骨折的解剖復位并不是最重要的，本組病例并未過多浪費時間在解剖復位上。

本組病例的治療結果表明，PCCP手術具有切口小、出血少、手術時間短、術后功能恢復好等特點，是治療股骨粗隆間骨折的理想固定方式之一，尤其適用于有較多較重并存疾病的老年患者。而目前仍然不能完全否定DHS的傳統(tǒng)治療地位，在無法實施PCCP治療時，小切口置入DHS仍然是一個良好的選擇。治療粗隆間骨折的髓內植入物也是臨床常用的方法，但越來越多的作者認為，髓內固定使組織損傷較重(擴髓)，出血較多，輸血率相對較高[9-10]，因此，髓內固定的手術過程不能被看作是“真正的微創(chuàng)”，至少在老年骨質疏松病例，其與PCCP哪種具有更多的優(yōu)勢仍需要進一步的臨床比較和驗證。

因此，對于股骨粗隆間骨折，只要本著微創(chuàng)治療的整體觀念，可以結合現(xiàn)有醫(yī)療條件、患者個性化特點等綜合考慮，不必一味追求新穎、高精尖的內固定器械或手術方法。

參考文獻：

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical observation of femoral intertrochanteric fractures treated with the minimally invasive screw plate system in the elderly

HUAXiang,SHENYue,ZONGZhao-wen,ZHAOYu-feng,TANGYing,CHENHui,GUOQing-shan

(Trauma Center, State Key Laboratory of Trauma, Burns and Combined Injury, Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effect of minimally invasive internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients. MethodsSixty one elderly patients from Jan.2008 to Oct.2013 were included in the study,including 15 males and 46 females with an average age of 73.3(63-98) years. According to AO classification,19 were Type 31-A1 and 42 were 31-A2. All cases were associated with medical diseases. Ninteen cases were treated with PCCP,42 cases with DHS through small incision. Routine nursing and early recovery exercise were carried out. ResultsThe average surgical time for PCCP and DHS was 45 minutes and 60 minutes,respectively,and the perioperative blood loss ranged from 100mL to 150mL in the PCCP group and 150mL to 300mL in the DHS group. No severe complications were recorded. X-ray radiograph showed that anatomic or near anatomic reduction of the fracture was achieved. The functional recovery was excellent or good. ConclusionUsing percutaneous compression plating in the treatment of elderly intertrochanteric fractures is an ideal method of fixation. While PCCP is impracticable,the percutaneous fixation with DHS is still a good choice.

【Key words】femoral intertrochanteric fracture; screw; plate; minimally invasive

(收稿日期：2014-11-02； 修回日期： 2015-05-04)

通訊作者：郭慶山，E-mail:dr.guoqingshan@163.com

基金項目：國家科技支撐計劃(2012BAI11B01)；國家科技惠民計劃(2013GS500101)

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.003

文章編號：1009-4237(2016)02-0072-03