程金生，李俊霞，周永剛，王海賓，呂　品

作者單位： 056201 河北 邯鄲，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科血管外科(程金生，李俊霞，王海賓，呂品)，重癥醫(yī)學(xué)科(周永剛)

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·短篇論著·

拇指尺背側(cè)和示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮損臨床對比研究

程金生，李俊霞，周永剛，王海賓，呂品

作者單位： 056201 河北 邯鄲，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科血管外科(程金生，李俊霞，王海賓，呂品)，重癥醫(yī)學(xué)科(周永剛)

【摘要】目的探討拇指尺背側(cè)和示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮損臨床效果差異。方法筆者以2012年5月～2014年5月收治的行拇指皮損修復(fù)患者80例作為研究對象，隨機(jī)分為A組和B組，每組各40例；其中A組采用示指背側(cè)順行島狀皮瓣修復(fù)，B組采用拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)。比較兩組患者指腹質(zhì)地感覺、拇指外觀、痛覺及觸覺滿意率和兩點(diǎn)辨別覺水平等。結(jié)果B組指腹質(zhì)地感覺滿意率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 兩組拇指外觀、痛覺及觸覺滿意率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組兩點(diǎn)辨別覺指標(biāo)值顯著多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論拇指尺背側(cè)皮瓣應(yīng)用于拇指皮損修復(fù)術(shù)中創(chuàng)傷小，操作簡便，可有效改善指腹質(zhì)地感覺，提高術(shù)后美觀性，臨床效果優(yōu)于示指背側(cè)島狀皮瓣。

【關(guān)鍵詞】皮膚損傷； 拇指； 示指； 背側(cè)； 皮瓣； 修復(fù)

有研究顯示，拇指支配手部功能占總功能55%～60%，故該部位皮損發(fā)生可對手部功能產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響[1-2]；同時(shí)拇指皮膚損傷后患者手指美觀性喪失亦可誘發(fā)不良心理狀態(tài)出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降[3]。如何有效提高拇指皮損患者手術(shù)修復(fù)效果，加快手指感覺功能恢復(fù)已越來越受到人們的關(guān)注。筆者本次研究以2012年5月～2014年5月收治的行拇指皮損修復(fù)患者80例作為研究對象，分別采用示指背側(cè)順行島狀皮瓣和拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)，比較兩組患者指腹質(zhì)地感覺、拇指外觀、痛覺及觸覺滿意率和兩點(diǎn)辨別水平等，探討兩種島狀皮瓣修復(fù)拇指皮損修復(fù)臨床效果差異。

臨床資料

1一般資料

本組80例，隨機(jī)分為A組和B組，每組40例。A組患者中男性31例，女性9例；年齡24～59歲，平均(34.62±6.28)歲。皮損面積為2～7cm2，平均(3.88±0.95)cm2。致傷原因： 電鋸傷8例，擠壓傷20例，絞壓傷12例。B組患者中男性30例，女性10例；年齡25～61歲，平均(34.70±6.33)歲。皮損面積為2～8cm2，平均(3.95±0.98)cm2。致傷原因：電鋸傷7例，擠壓傷21例，絞壓傷12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為拇指末節(jié)皮膚缺損； (2)合并肌腱或骨外露； (3)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)； (4)患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往拇指創(chuàng)傷史； (2)出血性疾病； (3)麻醉禁忌證； (4)臨床資料不全。

2治療方法

兩組患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并對受損區(qū)域進(jìn)行徹底消毒清創(chuàng)。A組采用示指背側(cè)順行島狀皮瓣修復(fù)，即以第2掌骨背側(cè)和拇長伸肌腱尺側(cè)邊緣交點(diǎn)與示指近端指間關(guān)節(jié)橈側(cè)連線作為皮瓣軸線；并沿此線切開，暴露分離掌背側(cè)血管，并切取相應(yīng)皮瓣；修復(fù)皮瓣應(yīng)附帶約0.5cm寬深筋膜，并于深筋膜、伸肌腱及骨間背側(cè)肌間完成皮瓣分離操作；而切取皮瓣可經(jīng)已建立皮下隧道覆蓋于受損區(qū)域表面。B組則采用拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)，即于第1掌骨遠(yuǎn)段尺背側(cè)與掌指關(guān)節(jié)區(qū)域切取皮瓣，并將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)于掌指關(guān)節(jié)與近節(jié)指骨頸平面；皮瓣切取操作應(yīng)由拇長伸肌腱膜和拇收肌肌膜淺面，自橈側(cè)至尺側(cè)方向掀開；修復(fù)皮瓣應(yīng)附帶約0.5cm寬深筋膜，并經(jīng)開放隧道逆行覆蓋于受損區(qū)域表面(圖1、2)。

圖1患者男性，38歲。a.示指背側(cè)順行島狀皮瓣修復(fù)前；b.示指背側(cè)順行島狀皮瓣修復(fù)后

圖2患者男性,45歲。a.拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)前；b.拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)后

3觀察指標(biāo)[4]

(1)指腹質(zhì)地感覺滿意判定標(biāo)準(zhǔn)為尖與圓、棉與絨、橡皮與木塊、金屬與木塊四項(xiàng)中2項(xiàng)及以上辨別正確； (2)拇指痛覺和拇指觸覺滿意判定標(biāo)準(zhǔn)為患者經(jīng)大頭針刺入皮膚自述恢復(fù)正常； (3)拇指外觀滿意判定標(biāo)準(zhǔn)為皮瓣高出皮面； (4)兩點(diǎn)分辨覺指患者閉眼狀態(tài)下以雙腳規(guī)分別刺激兩點(diǎn)皮膚，如可感則將腳規(guī)距離縮短，直至感覺為一點(diǎn)，計(jì)算實(shí)際兩端點(diǎn)距離。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)錄入、查重及邏輯糾錯(cuò)采用Epidata 3.08軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0軟件；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié)果

1兩組患者指腹質(zhì)地感覺滿意率比較

B組指腹質(zhì)地感覺滿意率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2兩組患者拇指外觀、痛覺及觸覺滿意率比較

兩組拇指外觀、痛覺及觸覺滿意率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　兩組患者指腹質(zhì)地感覺滿意率比較

與A組相比：*P<0.05

表2　兩組患者拇指外觀、痛覺及觸覺滿意率比較(n,%)

與A組比較：*P>0.05

3兩組患者兩點(diǎn)辨別覺指標(biāo)值比較

A組和B組辨別覺指標(biāo)值分別為(7.33±1.80)mm，(8.80±1.57)mm；B組兩點(diǎn)辨別覺指標(biāo)值顯著多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.14，P<0.05)。

討論

手指皮損修復(fù)過程中采用質(zhì)地較厚區(qū)域皮瓣有助于提高患者術(shù)后手部抓握、摩擦及捏握等動(dòng)作完成度[5]；而指腹表皮遠(yuǎn)側(cè)指間至指尖皮膚厚度可達(dá)近側(cè)皮膚3倍，故拇指部位皮膚軟組織損傷應(yīng)盡量選擇該區(qū)域皮瓣進(jìn)行修復(fù)。同時(shí)因掌側(cè)手指皮膚感覺敏感性為背側(cè)18～20倍，故在背側(cè)皮瓣切取過程中應(yīng)保證神經(jīng)蒂附著[6]。此外拇指皮損修復(fù)皮瓣應(yīng)在鄰近部位皮膚厚度、質(zhì)地合適區(qū)域切取為宜亦成為顯微外科學(xué)界共識[7]。

示指背側(cè)島狀皮瓣和拇指尺背側(cè)島狀皮瓣是目前拇指皮損修復(fù)中應(yīng)用較為廣泛皮瓣類型，因皮瓣中含有橈神經(jīng)淺支，故術(shù)后患者受損區(qū)域各項(xiàng)感覺均可恢復(fù)至S2級以上，對于保證治療效果作用確切[8]。其中示指背側(cè)島狀皮瓣中因掌背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及深筋膜血管網(wǎng)對其進(jìn)行供血，術(shù)后血液循環(huán)恢復(fù)和安全性較其他皮瓣更優(yōu)[9]；但受所切取皮瓣區(qū)域再次植皮和分離面積較大等因素影響，患者術(shù)后指背腱膜粘連和虎口痙攣風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于手指屈曲功能恢復(fù)，嚴(yán)重影響術(shù)后手指美觀性[10]。而拇指尺背側(cè)島狀皮瓣切取更為方便，無需游離尺背側(cè)血管即可完成；相較于其他皮瓣，拇指尺背側(cè)島狀皮瓣具有術(shù)中創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短及皮瓣供區(qū)直接閉合等優(yōu)勢。有研究顯示，拇指尺背側(cè)島狀皮瓣可促進(jìn)拇指皮損患者橈神經(jīng)、拇指固有神經(jīng)等皮瓣內(nèi)吻合效果，這對于促進(jìn)患指術(shù)后感覺功能恢復(fù)意義重大[11]。而皮瓣供體直接縫合可進(jìn)一步保證虎口功能正常[12]。以往報(bào)道中拇指尺背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)病例失敗多因血管蒂重疊所致受壓及回流不暢等造成[13]，故手術(shù)過程中切取皮瓣應(yīng)行逆行轉(zhuǎn)移，并以開放隧道覆蓋于受損區(qū)域。

本次研究結(jié)果中，B組指腹質(zhì)地感覺顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示拇指尺背側(cè)皮瓣用于拇指皮損修復(fù)在改善損傷手指修復(fù)效果方面優(yōu)勢明顯。兩組患者拇指外觀、痛覺及觸覺滿意率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組兩點(diǎn)辨別覺指標(biāo)值顯著多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.14，P<0.05)，提示示指背側(cè)島狀皮瓣和拇指尺背側(cè)島狀皮瓣用于拇指皮損修復(fù)效果安全、可靠；示指背側(cè)島狀皮瓣應(yīng)用后患者兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)效果更佳，但兩種手術(shù)方案均達(dá)到S3+級以上，符合臨床治療需要；這一結(jié)論可能與示指背側(cè)皮瓣順行帶血管神經(jīng)蒂皮瓣可直接行受區(qū)修復(fù)，而無需對神經(jīng)進(jìn)行吻合操作有關(guān)。但需要注意行示指背側(cè)皮瓣修復(fù)患者部分存在長期拇指指腹感覺異常問題，而拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)患者經(jīng)神經(jīng)吻合后可重建皮瓣感覺功能，同時(shí)亦消除可能出現(xiàn)拇指指腹感覺異常。

綜上所述，拇指尺背側(cè)皮瓣應(yīng)用于拇指皮損修復(fù)術(shù)中創(chuàng)傷小，操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善指腹質(zhì)地感覺，提高術(shù)后美觀性，臨床效果優(yōu)于示指背側(cè)島狀皮瓣。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical comparative study of dorsal flap of thumb and dorsal flap of index finger for the repair of thumb lesions

CHENGJin-sheng1,LIJun-xia1,ZHOUYong-gang2,WANGHai-bin1,LVPin1

(1.Orthopedics Vascular Surgery,Jizhong Energy Fengfeng Group General Hospital,Handan056201,China;2.Critical Care Medicine,Jizhong Energy Fengfeng Group General Hospital,Handan056201,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the difference of clinical effects of dorsal side of thumb finger flap and dorsal side of index finger flap for the repair of thumb lesions. MethodsEighty patients with thumb lesions from May 2012 to May 2014 in our hospital were chosen and randomly divided into two groups: group A (40 patients) with dorsal flap of index finger and group B (40 patients) with dorsal flap of thumb;and the satisfactory rate of sense,appearance,pain and touch and level of two-point discrimination of the two groups were compared. ResultsThe satisfactory rate of thumb sense of group B was significant higher than group A(P<0.05). There was no significant difference in satisfactory rate of thumb appearance,pain and touch between the two groups(P>0.05). The level of two-point discrimination of group B was less than group A with significant difference(P<0.05). ConclusionCompared with dorsal flap of index finger,dorsal flap of thumb finger for the repair of thumb lesions can efficiently promote the recovery of sensory function of thumb and improve the postoperative appearance.

【Key words】skin injury; thumb； index finger; dorsal flap; repair

(收稿日期：2015-05-10； 修回日期： 2015-12-28)

【中圖分類號】R 658.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.013

通訊作者：李俊霞，E-mail：lijunxia_5133@163.com

文章編號：1009-4237(2016)02-0108-03