蘇 蕾，孫醫(yī)學(xué)

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

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超聲引導(dǎo)下注射平陽(yáng)霉素治療縱膈淋巴管囊腫12例

蘇 蕾，孫醫(yī)學(xué)

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

目的 探討超聲引導(dǎo)下注射平陽(yáng)霉素治療縱膈淋巴管囊腫的療效。方法 對(duì)12例縱膈淋巴管囊腫患者在超聲引導(dǎo)下注射平陽(yáng)霉素，注射前先行超聲定位，平陽(yáng)霉素用利多卡因溶解成2 mg·mL-1的溶液，一次最大用量不超過(guò)32 mg，共注射l～3次。結(jié)果 9例囊腫完全消失，3例囊腫明顯縮小，個(gè)別患者有短暫發(fā)熱，心跳加速，呼吸急促等不良反應(yīng)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下注射平陽(yáng)霉素治療縱膈淋巴管囊腫具有定位準(zhǔn)確、損傷小、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

縱膈淋巴管囊腫；超聲引導(dǎo)；平陽(yáng)霉素

淋巴管囊腫也稱囊性淋巴管瘤，是一種先天性良性錯(cuò)構(gòu)瘤，臨床常見(jiàn)，可發(fā)生在任何年齡，絕大多數(shù)發(fā)生于頸部、腋窩及四肢，少數(shù)發(fā)生于胸腔，縱隔淋巴管囊腫尤為罕見(jiàn)，可發(fā)生于縱隔的任何部位，大小不等，大者可充滿整個(gè)胸腔[1-2]。手術(shù)治療縱膈淋巴管囊腫往往很難完全切除，且較容易損傷周?chē)M織，尤其是可能造成淋巴管漏。因此對(duì)于部分超聲下可見(jiàn)的縱隔淋巴管囊腫，可以采取超聲引導(dǎo)下介入治療。我們對(duì)12縱膈淋巴管囊腫患者在超聲引導(dǎo)下注射平陽(yáng)霉素治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010-06—2014-06月收治的臨床診斷為縱膈淋巴管囊腫不宜手術(shù)或不愿意接受手術(shù)且超聲下定位有進(jìn)針路徑的患者12例，其中男8例，女4例；平均年齡49歲(26～72歲)；7例患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳痰、咳血及平臥自覺(jué)呼吸困難癥狀，另5例無(wú)自覺(jué)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)縱膈占位而就診。所有患者術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖，簽署知情同意書(shū)，排除有重大心、肝、腎臟疾病及出血傾向者。超聲檢查聲像圖為：形態(tài)規(guī)則，邊界清晰的囊性回聲包塊，包膜完整，囊壁較薄，內(nèi)壁光滑，內(nèi)液尚清或欠清，后方回聲增強(qiáng)，部分包塊內(nèi)可見(jiàn)多條分隔，囊腫大小54 mm×58 mm×39 mm～128 mm×103 mm×89 mm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 設(shè)單獨(dú)治療室，紫外線燈消毒2 h，備急救車(chē)；東芝660彩色多普勒超聲診斷儀；7 F～10 F豬尾引流導(dǎo)管組；平陽(yáng)霉素、2%利多卡因及地塞米松；患者肌內(nèi)注射血凝酶1 KU。

1.2.2 操作方法 彩超沿肋間掃查，探查囊腫大小、位置、內(nèi)部回聲情況及與周邊臟器、大血管的關(guān)系，選擇合適的穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。平陽(yáng)霉素用2%利多卡因溶解成2 mg·mL-1的溶液，取4 mL該溶液與地塞米松磷酸鈉針1 mL(含5 mg)稀釋獲得注射液，待用。患者取適當(dāng)體位，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺探頭涂抹耦合劑，醫(yī)用無(wú)菌薄膜包裹，再次確定穿次點(diǎn)，10%利多卡因局部麻醉。根據(jù)囊腫大小及內(nèi)液情況選擇合適型號(hào)的引流導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管針穿入囊腫內(nèi)，顯示針尖完全在囊腔內(nèi)后，退出針心及鞘管，將引流管置入囊腔內(nèi)，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下抽出淡黃色液體，并最大程度抽盡囊腔內(nèi)液體。如囊腔內(nèi)有分隔，可先退出針心，連同鞘管及引流管在囊腔內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，破壞分隔，便于盡量完全抽出囊液；如分隔較厚，不易破壞，也可植入多條引流管。待超聲顯示囊腔基本完全消失后，將配置好的注射液注入囊腔內(nèi)，如抽出液體顏色較深或內(nèi)液較渾濁，可先用生理鹽水沖洗后再注入注射液。根據(jù)囊腫大小，每次注射平陽(yáng)霉素最大劑量為32 mg。術(shù)畢拔出引流導(dǎo)管，局部壓迫數(shù)分鐘，靜臥2～3 h，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，無(wú)明顯不適，送回病房。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查，瘤體未完全消退者可再次注射治療，共注射l～3次。隨著注射次數(shù)的增加，瘤體逐漸縮小。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

半年后復(fù)查，評(píng)定治療效果，治愈：注射治療l～3次后，囊腫完全消失，未見(jiàn)明顯殘留囊腔，臨床癥狀消失，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；有效：注射治療后，囊腫大小縮小80%以上，隨訪囊腔無(wú)明顯增大且呈縮小趨勢(shì)，臨床癥狀消失；無(wú)效：治療3次以后，囊腫未見(jiàn)明顯縮小或縮小后又復(fù)發(fā)，臨床癥狀無(wú)減輕或加重。

2 結(jié) 果

12例患者術(shù)后均隨訪6～12個(gè)月，9例囊腫完全消失，其中1次注藥治愈5例，2次注藥治愈3例，3次注藥治愈1例；3例注藥3次后，與術(shù)前相比，囊腫大小縮小90%，隨訪囊腔無(wú)明顯增大；所有病例均未復(fù)發(fā)。2例術(shù)后輕微胸痛，未經(jīng)治療，2～3 h消失；1例術(shù)后低熱，體溫37.8 ℃，經(jīng)一般對(duì)癥治療后退熱；1例術(shù)后心跳加速，呼吸急促，經(jīng)吸氧2 h后緩解，無(wú)肺纖維化等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

縱隔淋巴管囊腫是一種囊性淋巴管瘤，淋巴管瘤是在胚胎發(fā)育過(guò)程中某些部位的原始淋巴囊與淋巴系統(tǒng)隔斷后發(fā)生的腫瘤樣畸形[3]。在胚胎發(fā)育時(shí)期，較大的原始淋巴囊都會(huì)引流進(jìn)入中心靜脈系統(tǒng)，形成與靜脈走向一致的淋巴系統(tǒng)，如果原始淋巴囊不能正常引流入中心靜脈系統(tǒng)或不能與淋巴系統(tǒng)主干相連通，則會(huì)由于阻塞形成各種類型的淋巴管瘤，病理分4型：毛細(xì)淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤、彌漫性淋巴管瘤、囊性淋巴管瘤，以上4型淋巴管瘤中凡形成較大囊性者，均稱為囊性淋巴管瘤[4]。

縱膈淋巴管囊腫是發(fā)生在縱膈內(nèi)的淋巴管畸形，較少見(jiàn)，多位于前縱隔，少數(shù)位于中縱膈區(qū)域，后縱膈極為罕見(jiàn)，囊腫壁內(nèi)壁為內(nèi)皮細(xì)胞，外壁為纖維結(jié)締組織，腔內(nèi)充滿淋巴液，大部分呈乳白色或淡黃色，少數(shù)由于出血或感染可呈淡血性或深咖啡色。由于囊腫形成早期囊壁較薄，質(zhì)地較柔軟，可無(wú)明顯臨床癥狀，如不及時(shí)就診，隨病程延長(zhǎng)囊腫逐漸增大，后期囊壁變厚，對(duì)周?chē)谓M織形成擠壓，出現(xiàn)咳嗽、胸悶等癥狀，還可繼發(fā)感染出血，應(yīng)及時(shí)治療。手術(shù)切除是臨床治療縱膈淋巴管囊腫的首選方法，但由于淋巴管囊腫呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，向周?chē)M織間隙延伸，對(duì)周?chē)?、神?jīng)形成包繞，甚至伸入肌層，邊界不清，手術(shù)治療困難，不能完全切除病灶，尤其是縱膈淋巴管囊腫，病灶周?chē)o鄰心肺及重要大血管，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)更大。研究表明[5-6]，殘留囊壁會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多和復(fù)發(fā)率增加，且手術(shù)創(chuàng)面較大，形成疤痕影響局部美容。

經(jīng)皮硬化治療具有微創(chuàng)、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[7-9]。我們?cè)诔曇龑?dǎo)下用平陽(yáng)霉素注射治療縱膈淋巴管囊腫取得明顯療效，平陽(yáng)霉素是一種與博來(lái)霉素作用相近的抗腫瘤抗生素，對(duì)機(jī)體免疫功能及造血功能均無(wú)明顯損害，是一種新型抗腫瘤藥物[10]，在體內(nèi)平陽(yáng)霉素通過(guò)一系列化學(xué)作用，使DNA單鏈斷裂，破壞DNA模板，阻止DNA復(fù)制，影響腫瘤細(xì)胞增殖，誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡[11]。有研究者認(rèn)為，平陽(yáng)霉素注射治療淋巴管瘤的主要機(jī)理是干擾淋巴管瘤內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，進(jìn)而抑制內(nèi)皮細(xì)胞分泌，抑制間質(zhì)增生[12]。另外，平陽(yáng)霉素對(duì)淋巴管瘤內(nèi)皮細(xì)胞起硬化作用，使其產(chǎn)生非特異性炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體組織修復(fù)，使基底細(xì)胞明顯增生，從而達(dá)到治療淋巴管瘤的目的[13]。由于囊性淋巴管瘤含有較少的間質(zhì)成分，治療效果更為顯著。

本研究利用超聲診斷儀首先確定病變范圍、大小，病灶所在位置及與周?chē)M織的關(guān)系，從而正確選擇穿刺位置、進(jìn)針深度及用藥劑量，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺治療全過(guò)程，避免損傷周?chē)匾K器及大血管。另外，穿刺采用豬尾巴引流導(dǎo)管組，導(dǎo)管表面涂有親水涂層，更易穿透人體組織及囊腫壁；引流管具有多個(gè)側(cè)孔，使藥物能更充分的接觸囊腫壁；引流管頭部自動(dòng)卷成豬尾巴型，治療過(guò)程中不易脫落[14]。采用超聲引導(dǎo)技術(shù)將藥物精確注入病變部位，降低了藥物局部及全身副作用的發(fā)生率，此外，提高平陽(yáng)霉素藥液純度及將地塞米松加入利多卡因稀釋液中也起到一定的作用，因地塞米松能抑制內(nèi)源性致熱源的釋放，防止引起過(guò)敏反應(yīng)，從而防止其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，利多卡因的麻醉效果可避免術(shù)后引起的局部疼痛。

綜上，超聲引導(dǎo)下注射平陽(yáng)霉素治療縱膈淋巴管囊腫避免了因手術(shù)及麻醉帶來(lái)的危險(xiǎn)性及創(chuàng)傷，安全性高、療效顯著、并發(fā)癥少，且操作簡(jiǎn)單，治療時(shí)間短，費(fèi)用低，術(shù)后不影響美容，患者及家屬都更容易接受，可作為治療縱膈淋巴管囊腫的方法之一。

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[責(zé)任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

Ultrasound-guided Percutaneous Injection of Bleomycin for Treatment of 15 Cases of Mediastinal Lymphatic Cyst

SU Lei，SUN Yi-xue

(First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu,Anhui 233000,China)

Objective To evaluate the efficacy of ultrasound-guided injection of bleomycin for mediastinal lymphatic cyst.Methods 12 cases of mediastinal lymphatic cyst between 2010-2014 in our hospital were treated with injection of bleomycin guided by ultrasound.Ultrasound localization was performed before injection.The bleomycin was dissolved into a solution of 2mg/ml by lidocaine.A maximum amount did not exceed 32mg.Injections were performed l-3 times.Results Nine cases of cyst had complete remission and 3 cases of cyst significantly reduced.Individual patients had transient fever,rapid heartbeat,shortness of breath and other adverse reactions.Conclusion Ultrasound-guided injection of bleomycin for treatment of mediastinal lymphatic cyst had advantages of accurate positioning,less damage,fewer complications,good effect,etc.It was safe,effective,economical and worthy of promotion.

mediastinal lymphatic cyst；ultrasound-guided；bleomycin

蘇蕾(1987-)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：超聲介入。

R 734.5 R 445.1

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.10.006

來(lái)稿日期：2016-07-29