田冬霞

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艾倫·沃特海默的剝削理論及其批判
——兼論跨國人體試驗(yàn)中剝削可以得到倫理辯護(hù)嗎？*

田冬霞

［提 要］艾倫·沃特海默（Ian Wertheimer）在論述剝削概念要素的基礎(chǔ)上，將剝削區(qū)分為“傷害性剝削”與“互利性剝削”、“同意式剝削”與“非同意式剝削”，駁斥了干預(yù)自愿互利式剝削的四大論證，提出了可允許剝削原則。其認(rèn)為當(dāng)跨國人體試驗(yàn)屬于自愿互利式剝削時(shí)可以得到倫理辯護(hù)。然而，傷害性剝削與互利性剝削的區(qū)分根基不穩(wěn)，同意有效性的標(biāo)準(zhǔn)要求很低，完全割裂社會(huì)背景不正義與剝削的聯(lián)系?；貞?yīng)了其提出的“禁止自愿互利性剝削悖論”。

［關(guān)鍵詞］跨國人體試驗(yàn) 傷害性剝削 互利性剝削

*本文系教育部人文社科基金項(xiàng)目“全球化與本土化：醫(yī)學(xué)科研倫理審查的哲學(xué)反思和制度重構(gòu)”（項(xiàng)目號(hào)12YJA72003）的階段性成果。

隨著人體試驗(yàn)全球化的勃興，大多數(shù)發(fā)展中國家人類受試者保護(hù)機(jī)制及監(jiān)管體系的缺失或運(yùn)作極度不完善，引發(fā)了國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于國際醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)中剝削問題的擔(dān)憂。正如CIOMS/ WHO合作發(fā)布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則》對(duì)其準(zhǔn)則10的評(píng)論所言：“由于資源貧乏，使他們?nèi)菀资艿絹碜暂^富裕國家或社區(qū)的資助者和研究者的剝削利用?！眹H生物醫(yī)學(xué)研究中的剝削議題成為生命倫理學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)之一。本文在闡明探討艾倫·沃特海默剝削理論的緣由基礎(chǔ)上，介紹其剝削理論的主要觀點(diǎn)并批判其理論的局限性，旨在為學(xué)界對(duì)此問題深入研究探討而拋磚引玉。

一、探討艾倫·沃特海默剝削理論的緣由

艾倫·沃特海默（Alan Wertheimer），美國佛蒙特州大學(xué)的教授，教學(xué)和研究領(lǐng)域是政治哲學(xué)、法律哲學(xué)，后興趣轉(zhuǎn)為生物醫(yī)學(xué)研究倫理。出版有《強(qiáng)迫》（1987）、《剝削》（1996年）、《反思人體試驗(yàn)倫理學(xué)》（2011）以及多篇論文，其因?yàn)閷Ｖ秳兿鳌?，在剝削學(xué)術(shù)研討領(lǐng)域中享有聲譽(yù)，斯坦福哲學(xué)百科全書的“剝削”條目由他撰寫的，其剝削理論亦在北美生物醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)界影響極為深遠(yuǎn)，得到了北美不少學(xué)者的關(guān)注乃至認(rèn)同。例如，基于艾倫·沃特海默的剝削理論，伊曼紐爾（Ezekiel J. Emanuel）等學(xué)者以“最小剝削主義立場(chǎng)”提出了《什么條件下在發(fā)展中國家進(jìn)行人體試驗(yàn)符合倫理：倫理研究的基準(zhǔn)》，這些原則與基準(zhǔn)框架得到了廣泛的應(yīng)用。鑒于其剝削理論在生物醫(yī)學(xué)研究倫理領(lǐng)域發(fā)揮著重大影響力，不僅影響著我們究竟該如何審視跨國人體試驗(yàn)中的剝削問題，更對(duì)我們采取何種相關(guān)國際與國內(nèi)公共政策作為應(yīng)對(duì)政策與措施有關(guān)，所以值得我們的認(rèn)真分析其剝削理論，批駁其重大缺陷。

二、艾倫·沃特海默剝削理論的主要觀點(diǎn)①②

沃特海默認(rèn)為剝削理論需解決兩個(gè)問題，其一，構(gòu)成一項(xiàng)剝削主張的真值條件是什么？其二，剝削有什么樣的道德力量？即我們是否有正當(dāng)性理由對(duì)剝削（活動(dòng)）進(jìn)行干預(yù)。在拒斥馬克思經(jīng)典剝削理論與康德式剝削理論后，艾倫·沃特海默通過與其他錯(cuò)誤行為相區(qū)分，來明確剝削的要素與分類。

（一）剝削理論的真值條件

基于粗略界定，即A剝削了B，當(dāng)A不公平地利用B時(shí)，剝削至少有2個(gè)核心要素：剝削者受益和被剝削者所受的影響。

1.剝削核心要素之一：剝削者受益。即除非A在利用B時(shí)獲益，否則我們就不能認(rèn)為A不公平地利用了B。依據(jù)這一要素，可以將剝削與其他錯(cuò)誤行為相區(qū)分，如忽視、歧視、家長主義行為相區(qū)別。例如，①歧視，研究者歧視黑人而不讓其參加研究從而剝奪了其些利益、機(jī)會(huì)但其本人未獲益，此時(shí)并非剝削。②忽視：藥物公司因?yàn)闊o利可圖決定不進(jìn)行某種傳染病的藥物研發(fā)活動(dòng)，我們可指責(zé)該藥物公司忽視了該種傳染病的患者而非剝削了他們。③家長主義：如果A為了B的利益而限制B的自主而未能受益時(shí)，只指責(zé)此舉為家長主義而非剝削。

2.被剝削者受益與否：區(qū)分傷害性剝削與互利性剝削。沃特海默認(rèn)為所謂“沒有傷害就沒有剝削”這種論斷是種偏見。依據(jù)剝削是否涉及被剝削者受益，可將剝削區(qū)分為：傷害性剝削（harmful exploitation）和互利性剝削（mutually advantageous exploitation）。應(yīng)該如何區(qū)分傷害性或互利性剝削呢？沃特海默認(rèn)為應(yīng)認(rèn)真細(xì)致分析。首先，對(duì)交易應(yīng)當(dāng)采取“全面且周全考慮所有因素之后進(jìn)行綜合分析”，即A的行動(dòng)對(duì)B的利益造成正負(fù)面影響的凈值。傷害指一項(xiàng)交易使得B的利益狀況比其現(xiàn)狀更糟，如果賣腎對(duì)B來說對(duì)健康等雖有顯著負(fù)面影響但總體上好于沒賣之則為受益。易言之，此時(shí)是否造成傷害與受益的基準(zhǔn)是以B在非交易之前的狀況與達(dá)成交易之后的狀況來進(jìn)行比較之后的“利益凈值”。其二，在評(píng)估一個(gè)交易給B帶來的影響是有害的或有利時(shí)，應(yīng)該采取事前判斷而非一種事后分析。其三，判斷一項(xiàng)互利性交易是否不公平的或具有剝削性質(zhì)應(yīng)于基于規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)。確立這一規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)是剝削理論中最困難的議題，僅依據(jù)交易雙方所獲得不相等的效用（A獲得比B大得多的效用）來判斷交易的剝削性質(zhì)是一個(gè)錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，其認(rèn)為“完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)”是一個(gè)有前景但并非沒有缺陷的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)，在這一市場(chǎng)中交易各方信息完全知情。從這個(gè)角度來看，商品或服務(wù)如木材、腎臟或勞動(dòng)，并不存在獨(dú)立的“公平價(jià)格”標(biāo)準(zhǔn)，但是可以評(píng)估相對(duì)完善市場(chǎng)條件下產(chǎn)生的“公平市場(chǎng)價(jià)值”。

3.同意與剝削：區(qū)分同意式剝削與非同意式剝削。交易過程中道德缺陷影響交易結(jié)果的公平性。許多學(xué)者常擔(dān)憂無效的知情同意會(huì)導(dǎo)致剝削發(fā)生。沃特海默認(rèn)為，涉及無效同意的跨國人體試驗(yàn)雖然不符合倫理但并不一定是剝削性質(zhì)。但是，他承認(rèn)同意的確至關(guān)重要，因?yàn)橛袕?qiáng)大的道德理由禁止非自愿的剝削性交易。那么，何時(shí)一項(xiàng)交易的同意是有效的？對(duì)于跨國人體試驗(yàn)中飽受詬病的“知情同意之有效性”，許多人認(rèn)為，當(dāng)B在絕境下沒有其他選擇而只能同意時(shí)與A交易時(shí)，B的同意受到了強(qiáng)迫，則同意缺乏有效性。但是艾倫·沃特海默認(rèn)為這種認(rèn)識(shí)不對(duì)，關(guān)鍵在于區(qū)分“強(qiáng)迫與選擇受限”兩種情況。強(qiáng)迫是指如果B拒絕了A某種要求而不接受做某事X，B的狀況會(huì)比現(xiàn)在更糟糕；B拒絕了A某種要求時(shí)其狀況未因此變得更糟則不存在強(qiáng)迫。他認(rèn)為人們?cè)诮^境情況下做選擇時(shí)能給出恰當(dāng)?shù)闹橥?，哪怕在較好的境遇下可能不會(huì)做出此選擇。

其一，脆弱性亦非剝削的充分條件亦非必要條件。我們之所以擔(dān)憂跨國人體試驗(yàn)中的剝削問題，恰恰是因?yàn)檠芯康膶?shí)施地東道國由于經(jīng)濟(jì)落后、民眾普遍缺醫(yī)少藥的脆弱性。對(duì)此擔(dān)憂，他給出回應(yīng)，“有一種論斷認(rèn)為：只要A利用了B的脆弱性或絕望的處境來達(dá)成一項(xiàng)交易時(shí)，這項(xiàng)效易可能被斷言是剝削性質(zhì)的，但這是錯(cuò)誤的?！彼M(jìn)一步闡明，當(dāng)“如果A給出了一個(gè)合理性的建議，處于絕望處境中B沒有其他選擇時(shí)而只能接受時(shí)，這時(shí)聲稱A剝削了B是很愚蠢的”。如果一個(gè)醫(yī)生提出以一個(gè)合理性的價(jià)格為病人進(jìn)行可以救其性命的外科手術(shù)時(shí)，處于絕境（不做手術(shù)就會(huì)死亡）的病人接受手術(shù)，在這一交易中病人沒有被剝削，即使如果不是其生命處于重大威脅的絕境下病人將不會(huì)同意手術(shù)。

其二，區(qū)分B的社會(huì)狀況之道德缺陷與交易活動(dòng)本身的道德缺陷是絕對(duì)關(guān)鍵。一個(gè)女人B考慮成為一名代理孕母是因?yàn)樯鐣?huì)未能履行其義務(wù)（未能提供足夠的生活水準(zhǔn)），該社會(huì)背景是不正義的。然而，這并沒有導(dǎo)致A與B的交易必然是剝削性質(zhì)或者不正義，如果A對(duì)B的不正義背景情境不負(fù)有任何責(zé)任也沒有義務(wù)去改善這些條件時(shí)。我們必須區(qū)分兩種主張：A不公正地利用B（A take unfair advantage of B）與A利用B遭受了不公平對(duì)待的處境而得以受益（A takes advantage of unfairness to B）是有區(qū)別。這一區(qū)分對(duì)跨國人體試驗(yàn)很關(guān)鍵，如果境外人體試驗(yàn)申辦者或資助者只是利用處于發(fā)展中國家民眾的不公平境遇（其成為受試者）而受益，則并非必然不公正地利用了發(fā)展中國家民眾。

（二）剝削的道德力量與可允許剝削原則

許多人認(rèn)為應(yīng)該禁止或者矯正剝削，無論是傷害性剝削還是互利式剝削。沃特海默認(rèn)為應(yīng)禁止傷害性傷害、非自愿式剝削，但是禁止自愿互利性剝削難以得到辯護(hù)。他認(rèn)為存在四種對(duì)自愿互利式剝削進(jìn)行干預(yù)的理據(jù)。第一，基于家長主義式干預(yù)，即為了保護(hù)被剝削者而禁止自愿互利式剝削，然而，這一理據(jù)對(duì)自愿互利性剝削是無效的，因?yàn)閰⒓踊ダ絼兿鹘灰子欣诒粍兿髡咦陨砝妗５诙?，基于避免?duì)他人的傷害（負(fù)外部性）之理據(jù)而禁止自愿互利式剝削，這個(gè)理由雖然重要，但是否禁止一項(xiàng)實(shí)踐就必然能夠防止傷害他人是一個(gè)復(fù)雜的經(jīng)驗(yàn)問題，而且該理據(jù)與一項(xiàng)交易本身是否具有剝削性質(zhì)、保護(hù)被剝削者無關(guān)。第三，基于策略式論證，即出臺(tái)禁止剝削的政策可以使得交易更公平而不會(huì)導(dǎo)致根本無交易。第四，預(yù)防論證。在難以明確交易是否事實(shí)上具有互利性質(zhì)或者B能否給予理性的知情同意時(shí)，基于此類認(rèn)識(shí)論困難，禁止所有此類交易可能是合理的，因?yàn)椤皦慕灰住彼鶐淼念A(yù)期傷害超出了“好交易”所帶來的好處。四個(gè)論證具有一個(gè)共同點(diǎn)，即皆基于為了促進(jìn)某些人的利益而干預(yù)剝削。因此，沃特海默認(rèn)為如果一項(xiàng)自愿互利式剝削交易，不僅對(duì)交易各方有利，而沒有任何情況變得更差時(shí)應(yīng)得到允許，并提出了一個(gè)非理想化道德理論的原則，即可允許剝削原則（the principle of permissible exploitation）：

1. A在任何條件下都沒有義務(wù)與B必須進(jìn)行交易；2. A提議基于條件X與B進(jìn)行交易；3. A 與B的交易條款X，符合A的利益（或符合第三方的利益），同時(shí)基于事前全盤考慮時(shí)也符合B的利益（拒斥家長式的論證）；4. B在自愿、知情、理性的決定下，基于交易條件X與A交易，我們能可靠地確定B的決定是自愿的，知情和理性的（拒斥預(yù)防性論證）。5.如A在條件X下與B交易被禁止，那么A將不會(huì)在對(duì)B更有利的條件下與B進(jìn)行交易。相反，A根本不會(huì)選擇與B交易（回避策略式論證）；6.禁止A在條件X下與B交易不會(huì)給任何他人帶來任何重大的積極影響（避免對(duì)他人的傷害）。

（三）跨國人體試驗(yàn)中剝削問題的分析

依其剝削理論的建構(gòu)，艾倫·沃特海默認(rèn)為發(fā)展中國家的人體試驗(yàn)倫理學(xué)是一個(gè)非理想化道德理論的問題，傷害性剝削或非自愿剝削理應(yīng)禁止，但是依據(jù)可允許剝削的原則，在發(fā)展中國家進(jìn)行安慰劑對(duì)照試驗(yàn)是一種自愿互利式剝削，可得到倫理辯護(hù)而不應(yīng)被禁止。其采取“反證法”的策略，以現(xiàn)實(shí)為原型的虛似案例“美國藥企在發(fā)展中國家E國實(shí)施一種新型抗生素Q的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（該試驗(yàn)因不符合倫理在美國禁止實(shí)施），而且試驗(yàn)成功后E國民眾因價(jià)格昂貴而無法獲及Q藥”。學(xué)術(shù)界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是一個(gè)跨國人體試驗(yàn)的經(jīng)典范式，大多數(shù)批評(píng)采取以下論證推理。

1.如果一項(xiàng)實(shí)踐活動(dòng)是剝削性質(zhì)的，它不應(yīng)該被允許。

2.此類發(fā)生于E的國家Q隨機(jī)安慰劑試驗(yàn)是剝削的。

3.因此，我們應(yīng)該禁止該項(xiàng)研究在E國開展。

對(duì)于這一論證，沃特海默提出三點(diǎn)質(zhì)疑。首先，尚不清楚，在該案例中誰是剝削的被害者，受試者？E國抑或E國的民眾？其二，主張E國隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的剝削性質(zhì)需要一種不公平交易的理論說明，我們不能假定該交易的條款不公平。其三，即使承認(rèn)該類試驗(yàn)的剝削性質(zhì)（假設(shè)屬于自愿互利剝削），亦不能禁止。因?yàn)榇嬖凇敖箘兿鞯你Ｕ摗?，即?dāng)該藥企放棄在E國進(jìn)行安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，選擇忽視他們——即如果選擇在美國做積極對(duì)照試驗(yàn)，該藥企并沒有不公平地對(duì)E國的公民或其潛在受試者，更不會(huì)傷害他們。但是，這種禁止也剝奪了受試者可能在安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中的受益。因此，禁止自愿互利式剝削會(huì)使E國民眾福利水平反而比“不受剝削時(shí)”情況更差，結(jié)果藥企行為的錯(cuò)誤性質(zhì)與其對(duì)于E國民眾的福利影響不一致。

因此，沃特海默認(rèn)為除非將《赫爾辛基宣言》（簡稱《赫》）“當(dāng)前最佳診療方案”強(qiáng)行解讀為采取“當(dāng)?shù)亍睒?biāo)準(zhǔn)（在那些不發(fā)達(dá)國家根本就沒有任何治療）時(shí)才可以避免與國際醫(yī)學(xué)研究倫理規(guī)章的沖突。他認(rèn)為真正的問題不在于該試驗(yàn)是否符合《赫》的原則而在于是否應(yīng)該接受此類國際倫理指南。如果藥企在美國運(yùn)作一個(gè)試驗(yàn)，不關(guān)照E國的公民時(shí)，也不會(huì)侵犯《赫》的原則。既然藥企不被要求提供任何照顧給E國民眾，何以應(yīng)該堅(jiān)持為受試者提供最佳當(dāng)前療法？簡言之，一項(xiàng)跨國人體試驗(yàn)是否屬于剝削需要全面周密的綜合分析，區(qū)分傷害性剝削和自愿互利性剝削尤其重要；類似E國的跨國人體試驗(yàn)是一種自愿互利式剝削，因而可以得到倫理辯護(hù)。

四、對(duì)艾倫·沃特海默剝削理論的批駁

艾倫·沃特海默的理論猶如一根思想馬刺，的確有利于深化我們對(duì)跨國人體試驗(yàn)中剝削問題的思考與分析。然而，其剝削理論存在非常大的局限性，鑒于其理論在北美生命倫理學(xué)界中巨大的影響力。對(duì)此，需要認(rèn)真對(duì)待其理論的重大缺陷。

1.傷害性剝削與互利性剝削的區(qū)分之根基不穩(wěn)。

剝削的類型是得到倫理辯護(hù)的重要因素之一。然而，什么是傷害？什么是受益？判斷基準(zhǔn)為被剝削者的（交易之前）初始現(xiàn)狀，如交易之后被剝削者境況變得更差則為傷害，反之則為受益。采納被剝削者現(xiàn)況而非被剝削者有資格有權(quán)應(yīng)獲得什么為比較基準(zhǔn)是成問題的，這是因?yàn)樗耆盍焉鐣?huì)結(jié)構(gòu)不正義與剝削之間的聯(lián)系（見下詳述）。此外，他拒斥馬克思的勞動(dòng)價(jià)值理論，將其剝削理論奠基于完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)價(jià)值論。承認(rèn)判斷互利性交易公平與否需要規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)——然而，實(shí)踐中完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)幾乎不存在，什么是在相對(duì)完善的市場(chǎng)條件下產(chǎn)生的“公平市場(chǎng)價(jià)值”？什么是一顆腎臟的“公平市場(chǎng)價(jià)值”？其自己亦承認(rèn)充滿爭(zhēng)議。

2.同意有效性的標(biāo)準(zhǔn)很低

同意亦是得到倫理辯護(hù)的核心因素。為了闡明何種符合同意的有效性，不能僅因其B處于一種絕望或脆弱境況而選擇受限就斷言所達(dá)成交易是非自愿的是強(qiáng)迫所致。對(duì)此，沃特海默強(qiáng)調(diào)區(qū)分“強(qiáng)迫（coercion）與選擇受限”，這種區(qū)分存在問題。埃爾斯特區(qū)分了強(qiáng)迫（coercion）與被迫（force），前者假定存在一個(gè)意圖的當(dāng)事人或者強(qiáng)制者，而后者只是假定了存在某些限制，這些限制沒有為選擇留下余地。雖然是選擇受限，缺醫(yī)少藥的貧困國家民眾雖被迫選擇成為受試者，但同意是有效的。然而，這一區(qū)分似乎忽略了以下的情況，即盡管發(fā)展中國家貧困的受試者們沒有受到具體的強(qiáng)制者（如跨國醫(yī)藥公司）的限制，但卻受到了對(duì)其不利社會(huì)背景的限制（結(jié)構(gòu)性被迫），這種限制同樣是外源性的強(qiáng)制③。

此外，為了闡明脆弱性即非剝削的必要條件亦非充分條件。然而，就提供的“合理價(jià)格之外科手術(shù)”案例而言，這一類比缺乏說服力，難以成立。第一，身患絕癥（如需要截肢才能保命時(shí)）更多的是一種自然狀況，而社會(huì)背景不公正則并非如此。這一差異嚴(yán)重影響了類比論證的效力。第二，這個(gè)外科手術(shù)案例有嚴(yán)格的限制即是“合理的價(jià)格”在其本身就是一個(gè)非剝削性案例。在研究人員遵循了倫理原則的情況下聲稱所有涉及脆弱性群體的研究皆為剝削的確愚蠢。第三，脆弱性的確不是剝削的充分條件，但卻是必要條件。正如安吉拉·巴蘭廷所言，對(duì)于剝削的分析僅依賴于明顯的不公平的利益分配而未能重視該交易產(chǎn)生過程有著重大缺陷。被剝削者通常于處于不平等的利議價(jià)地位是因?yàn)樗麄冊(cè)谀承┓矫娴氖谴嗳醯?。脆弱性的性質(zhì)不同導(dǎo)致了談判議價(jià)力不同的劣勢(shì)狀況，將影響到交易的剝削性質(zhì)與不正義程度④。

3.致命的缺陷：完全割裂社會(huì)背景不正義與剝削的聯(lián)系

艾倫·沃特海默不認(rèn)同馬克思主義剝削理論，迷思于一個(gè)自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的剝削理論，只關(guān)注微觀剝削。正如其在剝削條目中寫道：只關(guān)注剝削性的交易或關(guān)系而不是“系統(tǒng)的”或宏觀的剝削。由于其不僅認(rèn)為剝削與一個(gè)國家內(nèi)的社會(huì)不公正背景（結(jié)構(gòu)不正義）沒有關(guān)聯(lián)，亦不考量當(dāng)今全球制度的非正義，簡單將其本身已存在諸多局限的剝削理論套用在跨國人體試驗(yàn)的分析，得出的結(jié)論是失敗的。在一個(gè)社會(huì)基本結(jié)構(gòu)近似正義的民主社會(huì)里，艾倫·沃特海默的微觀剝削理論也許有其用武之地，在一定范圍內(nèi)適用于微觀層次的交易或關(guān)系等剝削問題的分析，但是在跨國人體試驗(yàn)中，完全否認(rèn)微觀剝削與宏觀社會(huì)正義背景情況的相關(guān)性，這里存在著嚴(yán)重的錯(cuò)誤。羅爾斯曾指出：“屬于基本結(jié)構(gòu)的那些制度的作用是確保正義的背景條件，人們和社團(tuán)的行為正是在這種背景條件下發(fā)生的。除非這一結(jié)構(gòu)得到恰當(dāng)?shù)囊?guī)導(dǎo)和調(diào)整，否則最初正義的社會(huì)過程就將不再是正義的，無論特定的交易在當(dāng)時(shí)看來是如何地自由和公平的”⑤。

在其理論建構(gòu)中，區(qū)分社會(huì)背景不正義與具體交易的剝削性要有一個(gè)重要前提“如果A對(duì)B的不正義背景情境不負(fù)有任何責(zé)任時(shí)，A也沒有一個(gè)義務(wù)去改善這些條件時(shí)”?？墒前l(fā)達(dá)國家對(duì)于發(fā)展中國家社會(huì)背景不正義真的——除人道主義義務(wù)之外——不存在任何義務(wù)嗎？艾倫·沃特海默正如多數(shù)西方人一樣，“假定了與世界窮人的關(guān)系是潛在的幫助關(guān)系，可以幫助他們，也可以不幫助他們，因?yàn)樽陨韺?duì)他們的貧困完全不負(fù)有責(zé)任”。托馬斯·博格認(rèn)為該觀點(diǎn)錯(cuò)得離譜。其一，當(dāng)今發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家巨大的貧富差距有其歷史根源，通過殖民主義、奴隸制度、種族滅絕，西方國家、歐洲國家嚴(yán)重干擾破壞了其他國家。其二，現(xiàn)有全球秩序、全球經(jīng)濟(jì)制度安排嚴(yán)重影響了每年的全球財(cái)富和收入分配⑥。富裕和強(qiáng)勢(shì)的國家把不公正的國際秩序強(qiáng)加給了窮國，此舉不僅加劇著國際的不平等，而且全球經(jīng)濟(jì)秩序正是貧困和不平等的根源⑦。其三，正所謂“貧病相連”，世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，全球每年有1700萬人死于傳染性疾病，其中90%以上發(fā)生在非洲、亞洲和南美洲。發(fā)展中國家擁有世界3/4的人口，但在全球醫(yī)藥市場(chǎng)份額卻不到10%。世界1/3的人口無力獲得最基本的基礎(chǔ)藥品，而在最貧困地區(qū)，這一數(shù)字上升到1/2。無力支付所需的藥品、原有的藥品失去藥效以及社會(huì)公共保健措施不完善，引發(fā)了公共健康危機(jī)，這與發(fā)達(dá)國家跨國公司追求高標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)是分不開的⑧。

安吉拉·巴蘭廷重視了社會(huì)背景不正義對(duì)于剝削交易的影響。其依據(jù)剝削者與被剝削者的不利境遇進(jìn)行了三種區(qū)分：機(jī)會(huì)剝削、系統(tǒng)性剝削與傷害性剝削。其一，機(jī)會(huì)剝削，指剝削者將利用了被剝削者所處的不利處境，但該不利處境并非由其所造成亦不能改變（不承擔(dān)責(zé)任）。其二，系統(tǒng)性剝削，指剝削者利用且延續(xù)了并非由其造成但卻有能力去改變的不公正背景（承擔(dān)有限責(zé)任）。其三，傷害性剝削，剝削者制造了被剝削者不公正的背景條件而且通過利用此背景條件而獲益（承擔(dān)完全責(zé)任）。這三種剝削的不正義性質(zhì)，以傷害性剝削最惡劣，而機(jī)會(huì)剝削最輕，系統(tǒng)性剝削則處于二者之間。巴蘭廷則認(rèn)為在發(fā)展中國家實(shí)施HIV安慰劑藥物試驗(yàn)是一個(gè)系統(tǒng)性剝削。因?yàn)榘l(fā)展中國家因貧困而無法獲得抗艾滋藥物并不是源自于藥物公司的歷史行為后果，然而，藥物公司通過政治游說等來維持高標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度，從而使得廣大發(fā)展中國家獲及抗艾藥物或進(jìn)口便宜或仿制藥受阻，這些策略影響了而深化了不利背景性條件，使得發(fā)展中國家協(xié)商議價(jià)能力更弱，從而受試者無法獲得抗艾滋病毒物而使得大量的潛在受試者準(zhǔn)備參加安慰劑試驗(yàn)。

4.回應(yīng)艾倫·沃特海默的“禁止自愿互利性剝削悖論”

“禁止自愿互利性剝削悖論”的確提出一個(gè)難題——即為何相比根本不做任何事情去助益他人的行為（禁止試驗(yàn)是一種忽視，發(fā)展中國家失去享有被剝削所帶來的受益機(jī)會(huì)），做一些可以有利于他人事情（允許試驗(yàn)讓發(fā)展中國家民眾雖被剝削但有所獲益）的行為道德性質(zhì)更惡劣，即沒有更糟的主張（The non - worseness claim）。對(duì)此，杰里米·史奈德（Jeremy Snyder）提供了一種頗有前景的回應(yīng)，其認(rèn)為每個(gè)人或多或少承擔(dān)著行善與政治責(zé)任的一般義務(wù)，這種一般義務(wù)隨著我們與特定人群的互動(dòng)而得以明確具體化?；ダ絼兿鹘灰纂m帶來一些受益，卻未能充分履行使特定他人受益的具體義務(wù)，剝削的受害者身份明確；相反，我們可能無法有充分理由譴責(zé)那些忽視了幫助處于絕境中他人的行動(dòng)。因?yàn)槭韬?，屬于未能履行一般行善義務(wù)或一般政治責(zé)任的失敗，疏忽的受害者難以識(shí)別。相對(duì)于允許互利性剝削，我們可能對(duì)禁止互利性剝削的不良后果感到更加困惑忽視，因后者加劇了我們的負(fù)面心理感受。但就行為的錯(cuò)誤性質(zhì)而言，兩種行為都要被譴責(zé)，基于未能履行一個(gè)政治責(zé)任或行善義務(wù)，或者未履行一個(gè)公平責(zé)任。而且，自愿互利性剝削往往包含著貶損人格尊嚴(yán)的選擇，但是交易的自愿性，遮蔽了剝削者的行為錯(cuò)誤，削弱了被剝削者抗議的力量，從而導(dǎo)致貶損人格尊嚴(yán)的選擇衍生出兩大危害：一個(gè)由被剝削者所犯，另一個(gè)由剝削者所犯——二者皆阻礙社會(huì)結(jié)構(gòu)性的變革（使剝削者不公正地利用脆弱群體更加困難）之進(jìn)步帶來負(fù)面效應(yīng)⑨，簡言之，貶損人格尊嚴(yán)的選擇有利于不公正的政治和社會(huì)結(jié)構(gòu)的延續(xù)和鞏固。

結(jié)語

艾倫·沃特海默認(rèn)為當(dāng)跨國人體試驗(yàn)是一種自愿互利剝削可以得到倫理辯護(hù)。本文通過批駁其理論中存在的問題，使其結(jié)論令人質(zhì)疑。初始看來，國際臨床研究中剝削是否可以得到倫理辯護(hù)，類似我國學(xué)術(shù)界對(duì)于社會(huì)主義初階段如何正確看待剝削的討論。然而，二者之間的差別巨大。不可簡單類推為鑒于發(fā)展中國家生產(chǎn)力不夠發(fā)達(dá)，應(yīng)該允許此類剝削存在。相對(duì)于E國的安慰劑試驗(yàn)，泰國短期抗艾藥AZT安慰劑試驗(yàn)更易得到辯護(hù)，因?yàn)锳ZT試驗(yàn)的目的是“針對(duì)泰國的健康需求和優(yōu)先事項(xiàng)”及為促進(jìn)“泰國患者獲取不那么昂貴的抗艾藥物”。為了應(yīng)對(duì)“禁止剝削的悖論”，除了禁止沃特海默所謂的傷害性、非自愿性剝削，基于策略式論證，國家乃至全球合作應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)或制訂某種政策措施來限制某些所謂的自愿互利性剝削，促進(jìn)更為公平的跨國人體試驗(yàn)，對(duì)此，我們需要更加全面周密的思考。

①EZEKIEL J. EMANUEL，CHRISTINE C. GRADYETCETet. la. . The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics. Oxford：Oxford University Press，2011，pp. 201 -210.

②Jennifer S. Hawkins，Ezekiej J. Emanuel. Expoitation and Developing Countries：The Ethics of Clinical Research. Princeton：Princeton University Press，2008，pp. 63 -104.

③林育川：《強(qiáng)迫、剝削的不正義性與全球資本主義剝削體系的未來》，北京：《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2014年第5期，第39頁。

④Angela Ballantyne：Under What Conditions is Clinical Research in Developing Countries Exploitative？A Framework for Assessing Exploitation in Mutually Advantageous，Ethics and Epidemics，Wayne Shelton：JAI Press，2006，pp. 220 -239.

⑤［美］羅爾斯：《政治自由主義》，萬俊人譯，北京：譯林出版社（增訂版），2013年，第247頁。

⑥［美］托馬斯·博格：《反思全球貧困—對(duì)西方道德思考的內(nèi)部批判》，上海：《社會(huì)觀察》，2004年第3期，第34～35頁。

⑦［美］濤慕思·博格：《康德、羅爾斯與全球正義》，劉莘，徐向東等譯，上海：上海譯文出版社，2010年，第432頁。

⑧馮潔菡：《公共健康危機(jī)與WTO知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度的改革——以TRIPS協(xié)議為中心》，武漢：武漢大學(xué)出版社，2005年，第62～74頁。

⑨Jeremy Snyder：Exploitation and demeaning choices. Politics，Philosophy & Economics，2013，12 （4），pp. 349 -357.

［責(zé)任編輯 劉慧玲］

［中圖分類號(hào)］B82 -069

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1000 -114X（2016）03 -0081 -07

作者簡介：田冬霞，中山大學(xué)哲學(xué)系博士研究生，廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授。廣州 511436