喻 欣

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兒童卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例

喻 欣

兒童 ；卵巢囊腫； 蒂扭轉(zhuǎn)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是卵巢血管蒂發(fā)生旋轉(zhuǎn)所致，會(huì)導(dǎo)致血管阻塞，產(chǎn)生腹痛等癥狀。準(zhǔn)確及時(shí)的診斷和手術(shù)治療可以阻止卵巢功能產(chǎn)生不可逆損傷和破壞[1]。我院于2015-06-10收治1例10歲患者，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治愈。

1 病例報(bào)告

患者，女，10歲，因間斷性下腹隱痛3d入院?；颊哂?d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，呈間斷性，以下腹正中及右下腹為主，可忍受，活動(dòng)后腹痛加劇，休息時(shí)可稍緩解，無惡心、嘔吐等不適，無不規(guī)則陰道出血。門診以“急性闌尾炎”予抗感染輸液治療1d，腹痛無明顯緩解。行腹部彩超示右側(cè)附件區(qū)囊性包塊，予收入院。體檢：體溫36.7 ℃，血壓106/74mmHg，心肺未聞及異常，腹部平軟，腹肌無緊張，下腹正中輕壓痛，右下腹壓痛明顯，無明顯反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛診：外陰發(fā)育外觀正常，因患者配合度較差，盆腔觸診不滿意，右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，反跳痛可疑，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛可疑。泌尿系B超示：雙腎未見明顯結(jié)石及積液。血常規(guī)：白細(xì)胞10.8×109/L,中性粒細(xì)胞百分比81.9%，中性粒細(xì)胞8.87×109/L。婦科B超示：右側(cè)附件囊腫(4.6cm×4.5cm)。腫瘤標(biāo)志物：CA125 12.7U/ml，CA199 33.93U/ml。入院后給予預(yù)防感染及輸液治療。入院后第3天開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2 ℃，盆腔MRI示：盆腔右側(cè)區(qū)域腫瘤樣占位伴軟組織水腫與盆腔積液(7.7cm×6.5cm×7.3cm)，考慮盆腔腫瘤伴扭轉(zhuǎn)。入院第4天在全麻下行腹腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中見：盆腔充血，子宮正常大小，表面光滑，與周圍組織無粘連。右側(cè)附件向右扭轉(zhuǎn)2周，位于子宮后方，右側(cè)輸卵管增粗、水腫，呈紫藍(lán)色，右側(cè)卵巢增大約7.0cm×6.2cm×5.1cm，部分卵巢呈紫藍(lán)色，部分卵巢皮質(zhì)呈灰白色，扭轉(zhuǎn)的右側(cè)附件與陶氏腔及部分腸管粘連。左側(cè)附件大小形態(tài)正常。右側(cè)附件復(fù)位后，部分右側(cè)卵巢顏色與對(duì)側(cè)卵巢顏色相似，輸卵管紅潤(rùn)。行右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，見卵巢皮質(zhì)內(nèi)約5.0cm×5.1cm暗紅色血凝塊，另見4.1cm×3.0cm囊腫，囊液淡黃色。術(shù)后病檢：?jiǎn)渭冃月殉材[瘤。術(shù)后腹痛癥狀消失，術(shù)后第2天開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.8 ℃，予物理、藥物降溫及抗感染等對(duì)癥支持治療，3d后體溫恢復(fù)正常，1周治愈出院。出院后3個(gè)月復(fù)查婦科彩超無異常。

2 討 論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)為婦科急腹癥之一，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷和手術(shù)治療可以阻止卵巢功能產(chǎn)生不可逆損傷和破壞[1]。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生概率為10%[2]?？焖僭\斷和治療能降低卵巢切除率，及時(shí)快速的治療對(duì)于有生育要求的患者尤為重要。囊腫蒂扭轉(zhuǎn)易發(fā)于瘤蒂較長(zhǎng)、瘤體活動(dòng)度好、重心偏向一側(cè)。急性扭轉(zhuǎn)后造成快速缺血性改變，其典型癥狀是突然一側(cè)下腹劇痛，下腹部可觸及包塊，婦檢可在附件區(qū)觸及痛性包塊，既往有多次類似腹痛發(fā)作史。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者因腫瘤特征、血流受阻程度不同，導(dǎo)致患者的臨床表現(xiàn)不一，很容易造成誤診及漏診現(xiàn)象[2]。而兒童期腹痛多傾向于外科疾病，以急性闌尾炎等胃腸疾病較為常見。有報(bào)告兒童卵巢囊腫合并化膿性闌尾炎，因囊腫蒂部較長(zhǎng)而移位至右側(cè)髂窩，闌尾炎其中一分型為闌尾粘液性囊腫，更易與卵巢囊腫相混淆[3～6]。其病理過程與卵巢囊腫基本相似，加之解剖部位鄰近，兒童體檢極少涉及到婦科，因此極易與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相混淆而誤診或延誤病情。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和闌尾炎均表現(xiàn)為：白細(xì)胞初期無變化，當(dāng)時(shí)間長(zhǎng)且合并感染時(shí)才升高。本例患者門診未能及時(shí)明確診斷，也與外科醫(yī)師對(duì)于兒童期婦科疾病認(rèn)識(shí)局限性有關(guān)，延誤了早期保守治療的時(shí)機(jī)。

兒童卵巢疾病不多見，發(fā)現(xiàn)急腹癥常以腹痛、發(fā)熱、和惡心嘔吐等癥狀就診。由于臨床表現(xiàn)不典型，故誤診率極高。有報(bào)道幼兒、少兒婦科疾病腹痛誤診為急性闌尾炎而手術(shù)的誤診率高達(dá)80%[7]。其主要原因：(1)兒童卵巢疾病罕見，急腹癥更少。(2)兒童生殖器未發(fā)育成熟，臨床表現(xiàn)不典型，腹部體征不明顯或檢查不合作。(3)入院前不規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用，也可導(dǎo)致典型癥狀被掩蓋。(4)忽略了婦科病史的詢問及相關(guān)輔助檢查，特別是診斷不明確或當(dāng)診斷不能完全解釋其全部臨床表現(xiàn)時(shí)，可行其他醫(yī)技檢查以提高確診率。本例患者雖初期誤診為闌尾炎，但經(jīng)過檢查腹部彩超提示卵巢囊腫后得以確診。MRI為術(shù)前診斷及手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)和指導(dǎo)[8]。(5)醫(yī)師對(duì)兒童生殖系統(tǒng)疾病認(rèn)識(shí)不足，思維局限。

輕度扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫可以自行恢復(fù)，血流供應(yīng)不受明顯影響。超聲介入治療可用于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)較輕，卵巢中存在少量血流信號(hào)且無靜脈血栓形成的患者，且囊腫應(yīng)是單純囊性而壁光滑，以便順利開展穿刺及治療。本例如能入院后立即行MRI、三維超聲，提示卵巢有血流信號(hào)且無靜脈血栓，再行超聲介入治療，可既保留卵巢，又可避免手術(shù)創(chuàng)傷，值得進(jìn)一步探討。蒂扭轉(zhuǎn)較重者，初期僅有靜脈受壓，閉塞不通，而動(dòng)脈血流繼續(xù)供應(yīng)，導(dǎo)致囊腫壁充血、水腫，回流受阻，因此外觀可呈紫色。囊腫內(nèi)小血管破裂致瘤內(nèi)出血，腫瘤體積迅速增大。如囊腫持續(xù)扭轉(zhuǎn)，動(dòng)脈受壓而阻塞，導(dǎo)致囊腫缺血、壞死，而呈紫黑色。病情嚴(yán)重者，囊腫可發(fā)生破裂，導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎。扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐甚至休克等癥狀。本例患者起病初期腹痛不明顯，輕度扭轉(zhuǎn)未能自行恢復(fù)，后又出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加重，考慮蒂扭轉(zhuǎn)程度加重，MRI結(jié)果與判斷相符，手術(shù)治療處理及時(shí)。術(shù)中將扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，輸卵管及部分卵巢顏色恢復(fù)正常，血供能逐漸恢復(fù)，卵巢組織內(nèi)可見明顯血凝塊，考慮囊腫內(nèi)小血管破裂而瘤體內(nèi)出血所致，術(shù)后患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，不排除合并感染或部分卵巢組織壞死所致。與前述疾病發(fā)展的過程相符。

以往卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，常規(guī)行患側(cè)附件切除術(shù)，以防栓子脫落引起栓塞。近年來，倡導(dǎo)保全婦女生育能力及卵巢功能，對(duì)于蒂扭轉(zhuǎn)輕微，卵巢外觀顏色正?；驕\紫的病例，越來越多的專家選擇行卵巢囊腫剝除術(shù)[9，10]。Huchon等[11]報(bào)道，肺栓塞的發(fā)生率僅為0.2%，扭轉(zhuǎn)復(fù)位后并不增加血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。Oelsner等[12]報(bào)道，肉眼看到的紫黑色并不說明卵巢組織已經(jīng)完全缺血壞死，予保留后有91%～100%的卵巢組織術(shù)后能恢復(fù)功能。因此，筆者認(rèn)為，針對(duì)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者，行復(fù)位術(shù)是安全可行的，可根據(jù)患者年齡、生育要求行保守性手術(shù)。對(duì)于醫(yī)師而言，必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，拓寬思維方式，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，完善必要的相關(guān)輔助檢查，動(dòng)態(tài)觀察，綜合分析，最后得出合理結(jié)論。早診斷、早治療，避免誤診、誤治，對(duì)保護(hù)卵巢功能尤為重要。

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(2016-02-20收稿 2016-04-26修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

喻 欣，本科學(xué)歷，醫(yī)師。

430061 武漢，武警湖北總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科

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