李學(xué)超 王惠先 曲楠 董金凱 吳世奎陳立軍

1軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 100071 北京2裝甲兵工程學(xué)院門診部

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論 著

輸尿管軟鏡碎石術(shù)前留置輸尿管支架的意義(附30例報告)

李學(xué)超1王惠先2曲楠1董金凱1吳世奎1陳立軍1

1軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 100071 北京2裝甲兵工程學(xué)院門診部

目的：回顧性分析術(shù)前留置輸尿管支架對輸尿管軟鏡碎石術(shù)的影響。方法：收集30例接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)腎結(jié)石患者的臨床資料。統(tǒng)計術(shù)前留置輸尿管支架與未留置輸尿管支架者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)后平均住院日、殘留結(jié)石發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)前常規(guī)留置輸尿管支架組的手術(shù)時間、術(shù)后平均住院日及殘留結(jié)石發(fā)生率均有明顯改善。結(jié)論：術(shù)前留置輸尿管支架可有效提高輸尿管軟鏡碎石術(shù)的成功率。

輸尿管軟鏡；輸尿管支架；腎結(jié)石

ChenLijun1

自從輸尿管軟鏡應(yīng)用于臨床以來，輸尿管軟鏡設(shè)備及輸尿管軟鏡操作技術(shù)都有了長足的進步，在上尿路疾病的診斷及治療方面，輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，尤其近來新型的輸尿管軟鏡技術(shù)聯(lián)合鈥激光微創(chuàng)治療，使上尿路結(jié)石碎石術(shù)成為安全、有效、并發(fā)癥較少的治療方式[1]，得到了泌尿外科醫(yī)師的廣泛認可及應(yīng)用。但在臨床上我們發(fā)現(xiàn)由于患者輸尿管纖細、狹窄等因素，致使輸尿管軟鏡置入失敗而導(dǎo)致碎石不成功情況時有發(fā)生，如何有效地降低、規(guī)避這種風(fēng)險，是我們實際工作中面臨的一個問題。我們最近采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)前放置輸尿管支架這一措施來增加軟鏡手術(shù)成功率，現(xiàn)就最近10例術(shù)前預(yù)留輸尿管支架病例與既往20例未留置輸尿管支架病例進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年4月～2015年10月30例明確診斷腎結(jié)石并接受輸尿管軟鏡碎石治療患者，男18例，女12例，平均年齡40歲。中上盞結(jié)石22例，下盞結(jié)石8例；右腎19例，左腎11例。結(jié)石平均大小為1.7 cm。20例輸尿管軟鏡碎石術(shù)前未留置輸尿管支架，10例術(shù)前常規(guī)留置輸尿管支架管1～2周。

1.2 手術(shù)方法

輸尿管支架預(yù)置方法：患者截石位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因尿道黏膜麻醉，直視下尿道進入膀胱鏡，尋找輸尿管開口，于患側(cè)放置鎳鈦合金導(dǎo)絲至腎盂，沿導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置F7雙J輸尿管支架管一根，退出導(dǎo)絲及膀胱鏡，預(yù)留輸尿管支架管1～2周。

輸尿管軟鏡工作鞘放置方法：患者全身麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，進輸尿管鏡，拔除預(yù)留輸尿管支架管，在鎳鈦合金導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12～14輸尿管工作鞘，建立輸尿管軟鏡工作通道。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)：患者全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，如前所述在鎳鈦合金導(dǎo)絲引導(dǎo)下于患腎側(cè)輸尿管內(nèi)置入輸尿管軟鏡鞘，沿鏡鞘進入輸尿管軟鏡至腎盂，探查結(jié)石并連接鈥激光裝置，沿輸尿管軟鏡操作鞘置入200 μm鈥激光光纖，實時調(diào)整鈥激光輸出功率，人工或壓力泵注水，保持視野清晰，以蠶食的方式由周邊區(qū)域至中心區(qū)域?qū)⒔Y(jié)石粉碎，手術(shù)結(jié)束后退出輸尿管軟鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F7輸尿管支架，術(shù)后1～3個月拔出輸尿管支架，支架拔除后1個月行泌尿系B超檢查，觀察殘余結(jié)石情況，如結(jié)石>5 mm為有意義的結(jié)石殘余。

2 結(jié)果

未預(yù)置輸尿管支架的20例患者術(shù)中15例順利置入輸尿管軟鏡鞘；5例輸尿管狹窄，其中2例經(jīng)輸尿管擴張后置入輸尿管軟鏡鞘并成功碎石，3例輸尿管軟鏡鞘無法通過而至碎石手術(shù)失敗；20例患者中有1例因腎盂黏膜出血影響手術(shù)視野而至手術(shù)失敗；術(shù)前住院1～3 d，平均2 d，手術(shù)時間45～120 min，平均90 min，術(shù)后住院3～7 d，平均5 d。術(shù)后所有患者行泌尿系B超檢查，15%患者有結(jié)石殘留。

留置輸尿管支架的10例患者術(shù)均順利置入輸尿管軟鏡鞘并成功碎石；術(shù)前住院8～16 d，平均10 d，手術(shù)時間30～70 min，平均55 min，術(shù)后住院1～4 d，平均3 d。術(shù)后所有患者行泌尿系B超檢查，10%患者有結(jié)石殘留。

3 討論

泌尿腔道內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和配套碎石設(shè)備的完善，使泌尿系結(jié)石的治療方式越趨微創(chuàng)、無創(chuàng)化，輸尿管軟鏡以其微創(chuàng)、安全和有效的特點在腎結(jié)石治療中起到越來越重要的作用。國內(nèi)外部分學(xué)者認為，對于直徑20 mm以下的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石適合選用輸尿管軟鏡手術(shù)治療，隨著輸尿管軟鏡及鈥激光技術(shù)的改進，目前也有學(xué)者認為直徑30 mm以下的腎結(jié)石用輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石也是安全有效的[1]。但實際工作中患者的輸尿管條件各異，輸尿管軟鏡能否成功置入及置入后視野的清晰度成了腎結(jié)石碎石能否成功的關(guān)鍵。對于輸尿管管腔較小或狹窄而不能進鏡，可選擇被動擴張(留置雙J管)和主動擴張(輸尿管球囊擴張或金屬擴張器擴張)方式解決[2]，如上述我院未預(yù)留輸尿管支架患者中有3例因輸尿管軟鏡無法置入和1例因腎盂內(nèi)出血影響手術(shù)野而至手術(shù)失敗，如何有效規(guī)避上述情況成為泌尿外科醫(yī)生面臨的一個重要問題。

我們選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)前預(yù)留輸尿管支架1～2周，然后拔出輸尿管支架，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置輸尿管工作鞘，通過工作鞘逆行至腎盂，聯(lián)合鈥激光裝置進行碎石操作。輸尿管軟鏡工作鞘可減輕輸尿管的損傷，同時加強對輸尿管軟鏡鏡體的保護，術(shù)中輸尿管工作鞘可明顯降低腎盂內(nèi)壓力，使灌注液及尿液等及時排出體外，保持清新視野，并減少靜水壓導(dǎo)致細菌和內(nèi)毒素進入血液從而觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，降低術(shù)中、術(shù)后感染性休克的發(fā)生率，促進結(jié)石碎片的排出[3]。術(shù)前預(yù)留輸尿管支架可以被動擴張輸尿管，提高首次輸尿管軟鏡工作鞘放置的成功率和腎結(jié)石碎石成功率。

臨床中我們也遇到過感染性結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)感染性休克患者，這種情況發(fā)生是十分危險的，對于腎結(jié)石伴腎積液或積膿患者術(shù)前預(yù)留支架則顯得更為合理[4]。當(dāng)然，目前積累病例數(shù)量較少，并且，術(shù)前留置輸尿管支架延長了術(shù)前住院日，增加了部分醫(yī)療費用，但綜合考慮，我們認為輸尿管軟鏡行腎結(jié)石碎石術(shù)前常規(guī)留置輸尿管支架1～2周能夠提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風(fēng)險。

[1]Ding J, Huang Y, Gu S, et al. Flexible Ureteroscopic Management of Horseshoe Kidney Renal Calculi. Int Braz J Urol, 2015,41(4):683-689.

[2]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:192.

[3]Stern JM, Yiee J, Park S. Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol, 2007,21(2):119-123.

[4]Fan S, Gong B, Hao Z, et al. Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a holmium laser: a retrospective study. Int J Clin Exp Med, 2015,8(7):11252-11259.

Implication of preoperative indwelling of ureteral stents in flexible ureteroscopic lithotripsy: a report of 30 cases

Li Xuechao1Wang Huixian2Qu Nan1Dong Jingkai1Wu Shikui1

(1Department of Urology, Affiliated Hospital, Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China;2The Outpatient Department of Academy of Armored Forces Engineering)

Corresponding author: Chen Lijun, chenlj829@163.com

Objective: To analyze retrospectively the effects of preoperative indwelling of ureteral stents on the flexible ureteroscopic lithotripsy. Methods: During 2014 to 2015, a total of 30 patients with nephrolith, who were given flexible ureteroscopic lithotripsy, were selected. The average operation time, average postoperative hospital stay and the incidence of residual stones were statistically analyzed. Results: The average operation time and hospital stay were significantly shortened, and the incidence of residual stones was obviously reduced in the preoperative ureteral stent indwelling group as compared with control group. Conclusions: The preoperative indwelling of ureteral stents can effectively increase the success rate of flexible ureteroscopic lithotripsy.

flexible ureteroscope; ureteric stent; nephrolith

陳立軍，chenlj@163.com

2016-07-02

R693

A

2095-5146(2016)06-354-02