李晨 錢彪 王勤章 陳國春 丁國富 李強 倪釗 李應(yīng)龍 王新敏

1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 832000 新疆石河子

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論 著

改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)在后腹腔鏡下T1期腎癌腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果評價

李晨1錢彪1王勤章1陳國春1丁國富1李強1倪釗1李應(yīng)龍1王新敏1

1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 832000 新疆石河子

目的：評價針對性改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)在后腹腔鏡下T1期腎癌腎部分切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：根據(jù)后腹腔手術(shù)的解剖特點，將R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)進(jìn)行針對性改良，回顧性分析2007年1月～2014年3月52例T1期腎癌患者臨床資料，分析比較改良前后R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)的手術(shù)難度評估特異性、敏感性及約登指數(shù)，以及與圍手術(shù)期結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果：改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對后腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)難度的評估特異性、敏感性及約登指數(shù)綜合指標(biāo)明顯優(yōu)于R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)，改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)與手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中失血量存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論：改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對于術(shù)前評估后腹腔鏡下T1期腎癌腎部分切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險具有良好的應(yīng)用效果。

T1期腎癌；后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)；改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)

Kutikov等[1]提出了R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)，主要用于開放手術(shù)前評價腎臟腫瘤的手術(shù)難易程度。腹腔鏡技術(shù)在腎部分切除術(shù)中的逐漸成熟，現(xiàn)已成為T1期腎癌的首選手術(shù)方式。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對于后腹腔鏡下T1期腎癌腎部分切除術(shù)的術(shù)前評估存在明顯的局限性。因此，我們結(jié)合后腹腔腎部分切除術(shù)的解剖特點以及多年的臨床經(jīng)驗，對R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)進(jìn)行針對性的改良，并進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2007年1月～2014年3月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的T1期腎腫瘤患者52例，均由同一組主刀醫(yī)生和助手完成后腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)?；仡櫡治龌颊叩牟v及術(shù)前影像學(xué)資料，收集患者的手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等，影像資料由一位專業(yè)的影像科醫(yī)師統(tǒng)計并分析。

根據(jù)實際手術(shù)時間或熱缺血時間將研究對象手術(shù)難度分為低、中、高度，分級標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)時間≤90 min和(或)熱缺血時間≤15 min為低難度，90 min<手術(shù)時間≤120 min和(或)15 min<熱缺血時間≤25 min為中難度，手術(shù)時間>120 min和(或)熱缺血時間>25 min為高難度。

根據(jù)后腹腔腎部分切除手術(shù)的特點，對R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)進(jìn)行了改良，具體見表1，然后分別使用R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)和改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，將兩種評分系統(tǒng)最終手術(shù)難度評估的特異性、敏感性及約登指數(shù)加以比較，并進(jìn)一步分析改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)與圍手術(shù)期結(jié)局之間的關(guān)系。

表1 改良R.E.N.A.L.腎臟測量評分系統(tǒng)

手術(shù)難度分級標(biāo)準(zhǔn)：低度(7～11分)、中等(12～16分)、高度(17～21分)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究對象共52例行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者，研究對象均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，肌酐值均正常，BMI平均值(24.8±4.8)kg/m2，腫瘤平均最大直徑(3.4±1.2)cm，腫瘤邊緣離集合系統(tǒng)平均最近距離(5.0±2.3)mm，術(shù)后平均住院日數(shù)(6.5±1.5)d，1例患者術(shù)后傷口漏尿，留置導(dǎo)尿管及輸尿管導(dǎo)管加強引流7 d后癥狀消失，1例術(shù)后出血行選擇血管栓塞術(shù)出血控制，余無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第1天復(fù)查肌酐值均正常。

回顧性使用R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)和改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對52例患者進(jìn)行擬術(shù)前評分，結(jié)果詳見表2。

表2 兩種評分方法的對手術(shù)難度評估的結(jié)果 例

根據(jù)評分結(jié)果分別計算兩套評分系統(tǒng)特異性、敏感性、約登指數(shù)改良后明顯優(yōu)于改良前，詳見表3。

進(jìn)一步分析圍與手術(shù)期結(jié)局之間的關(guān)系，可以發(fā)現(xiàn)改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)與手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血量存在顯著相關(guān)性(P<0.05)，詳見表4。

3 討論

自1993年Winfield等[2]成功完成首例腹腔鏡腎部分切除術(shù)后，以其在縮短住院時間、愈合時間，減少術(shù)后疼痛及止痛藥物的使用，切口美觀等方面較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，隨著近年來腹腔鏡腎部分切除術(shù)逐步成為成熟的技術(shù)[3]，同時伴隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們定期體檢意識的增強，無癥狀偶發(fā)腎癌在腎癌發(fā)病率中的比例已上升至50%以上[4]，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)逐步被認(rèn)為是治療腎腫瘤的首選方式，2010 EUA指南[5]中將保留腎單位的腎部分切除術(shù)作為治療T1a期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，并強調(diào)盡量在腹腔鏡下完成，同時T1b期腎癌也盡可能的選擇腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。

表3 兩套評分系統(tǒng)評分結(jié)果敏感度、特異度、約登指數(shù)的比較 %

表4 改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)與圍手術(shù)期結(jié)局的關(guān)系

與低度比較，1)P<0.05；與中度比較，2)P<0.05。

雖然各地學(xué)者已成功開展了后腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)[6]，本課題組也已對T1期腎癌患者行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，療效確切[7]，但是，T1期腎腫瘤行腎部分切除術(shù)，由于腫瘤生長部位等不同，每例手術(shù)的難易程度亦不同，缺乏明確的評價方式。目前國內(nèi)外對腎腫瘤手術(shù)難度術(shù)前評分系統(tǒng)主要有R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)、PAUDA評分系統(tǒng)[8]、C-index評分系統(tǒng)[9]，其中R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)在國內(nèi)外應(yīng)用比較普遍，有研究表明低、中度復(fù)雜評分患者行LPN 是安全有效的[10]，而針對高度復(fù)雜評分患者行LPN 存在術(shù)中熱缺血時間延長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[11]。關(guān)于R.E.N.A.L.評分與術(shù)后腎功能關(guān)系，各研究之間也無一致結(jié)論，Okhunov等[12]認(rèn)為R.E.N.A.L.評分與術(shù)后血肌酐變化有關(guān)，Hayn等[10]認(rèn)為R.E.N.A.L.評分與術(shù)后血肌酐變化無明顯相關(guān)。因此認(rèn)為：R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)評估的可靠程度需要進(jìn)一步研究。

故而，我們依賴多年的后腹腔鏡下手術(shù)經(jīng)驗提出改良。根據(jù)后腹腔鏡手術(shù)路徑的解剖、視野、操作等特點，我們對R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)原有的量化參數(shù)加以改動，使其符合后腹腔鏡下手術(shù)特點，并增加了一些后腹腔鏡下獨有手術(shù)特點的量化指標(biāo)。改良的參數(shù)及原因如下，①腫瘤最大直徑：因為后腹腔鏡下手術(shù)不同于開放手術(shù)或者標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)，其操作空間非常狹小，腫瘤體積的大小對手術(shù)難易程度影響很大，而R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)不能真實反映手術(shù)的難度，故相應(yīng)下調(diào)各難度的腫瘤的直徑數(shù)值，使其更符合臨床特點；②體質(zhì)指數(shù)：在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)高的患者其腎周脂肪明顯較體質(zhì)指數(shù)低的患者多，在游離脂肪暴露腎臟腫瘤及腎門所需時間較長，且顯露效果較差，從而增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，因此，將體質(zhì)指數(shù)加入R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)；③腎動脈支數(shù)：通常腎動脈較為常見的為1支，但有少數(shù)患者有2支或者3支腎動脈，在后腹腔鏡腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，腎動脈的完全限時阻斷為手術(shù)成功的首要保障，所以對于腎動脈變異的患者手術(shù)難度將明顯增大；④腫瘤在后腹腔鏡下的暴露程度及生長部位：后腹腔鏡下視野有限，視野角度固定，手術(shù)暴露不同于開放手術(shù)，腫瘤在后腹腔鏡下暴露程度及生長部位明顯影響手術(shù)難度。通過上述的改良，R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)更能適應(yīng)后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療T1腎癌的趨勢。本研究應(yīng)用改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)的評分結(jié)果，與R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)相比，其更接近于病例資料實際評分結(jié)果，且改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)在特異性、敏感性、約登指數(shù)明顯優(yōu)于R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)。

依據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)更適宜于T1期腎腫瘤后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的術(shù)前手術(shù)難易程度的評估，可將手術(shù)分為低度、中度和高度3個等級，從而在術(shù)前選擇合適的主刀醫(yī)師來完成手術(shù)，這樣即有利于資歷較淺醫(yī)師的成長，又能保障患者的手術(shù)安全性，降低手術(shù)的風(fēng)險，進(jìn)而優(yōu)化醫(yī)療資源。同時，改良R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)也可用于學(xué)術(shù)交流時，對該類手術(shù)的評估，公正地體現(xiàn)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及手術(shù)技巧，有助于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。此外術(shù)前準(zhǔn)確的手術(shù)難度的評估，有助于向患者及其家屬術(shù)前交代病情，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。但本研究還有待于進(jìn)一步前瞻性的研究， 證實其在現(xiàn)實工作中的價值及意義。

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Evaluation of the modified R. E. N. A. L. nephrometry score system in T1renal tumors treated by reteoperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

Li Chen1Qian Biao1Wang Qinzhang1Chen Guochun1Ding Guofu1Li Qiang1Ni Zhao1Li Yinglong1Wang Xinmin1

(1Department of Urology, First Affiliated Hospital of Shihezi University, Shihezi 832000, China) Corresponding author: Wang Qinzhang, wqz1969@sina.com

Objective: To investigate the application of the modified R.E.N.A.L. nephrometry score system in evaluating the operation difficulty of retroperitoneal partial nephrectomy in T1renal cell carcinoma patients. Methods: A total of 52 patients with T1renal cell carcinoma were enrolled. They all underwent retroperitoneal partial nephrectomy, and the clinical data were retrospectively analyzed. R.E.N.A.L. nephrometry score system was modified based on the features of retroperitoneal partial nephrectomy. The specificity, sensitivity and Youden index were compared between R.E.N.A.L. nephrometry score system and the modified R.E.N.A.L. nephrometry score system. The effect of the modified R.E.N.A.L. nephrometry score system on perioperative outcomes was analyzed. Results: Three degrees of operation difficulty were defined by the modified R.E.N.A.L. nephrometry score system, which included the low, medium and high degree of operation difficulty. The specificity, sensitivity and Youden index of the modified R.E.N.A.L. nephrometry score system were higher than those of the original R.E.N.A.L. nephrometry score system. The degrees of operation difficulty defined by the modified R.E.N.A.L. nephrometry score system showed a significant correlation with the operative time, warm ischemia time, and intraoperative blood loss (P<0.05). Conclusions: The modified R.E.N.A.L. nephrometry score system has a good efficacy in evaluating the operation difficulty of retroperitoneal partial nephrectomy.

T1renal cell carcinoma; retroperitoneoscopy; partial nephrectomy; modified R.E.N.A.L. nephrometry score system

王勤章，wqz1969@sina.com

2016-09-19

R737.11

A

2095-5146(2016)06-325-04

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團杰出青年專項基金資助(2011CD002)