孫鳳嶺 賈卓敏△ 艾星 騰競(jìng)飛 關(guān)亞偉 高峰

1中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院泌尿外科 100700 北京

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論 著

直出光源綠激光手術(shù)系統(tǒng)在尿道狹窄治療中的臨床應(yīng)用

孫鳳嶺1賈卓敏1△艾星1騰競(jìng)飛1關(guān)亞偉1高峰1

1中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院泌尿外科 100700 北京

目的：探討直出光源綠激光手術(shù)系統(tǒng)在尿道狹窄治療中的安全有效性。方法：對(duì)25例尿道狹窄的患者應(yīng)用直出綠激光光纖行經(jīng)尿道尿道狹窄內(nèi)切開及瘢痕汽化切除術(shù)進(jìn)行回顧分析。對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間、并發(fā)癥、最大尿流率、剩余尿等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：25例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間10～30 min，平均(21.44±6.07)min；術(shù)中出血量為：5～10 ml。住院時(shí)間為5～7 d。術(shù)后拔管后最大尿流率由(5.82±2.45)提高到(16.84±4.23)ml/s，剩余尿由(350.54±42.76)ml降至(24.54±8.72)ml，手術(shù)前后均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：直出光源綠激光手術(shù)治療系統(tǒng)治療尿道狹窄具有微創(chuàng)、出血少，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)少的特點(diǎn)，是尿道狹窄治療手術(shù)方式的一個(gè)較好選擇。

直出綠源激光手術(shù)；尿道狹窄

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病，因其解剖部位的特殊性及病因的多樣性，臨床處理較為棘手，隨著近年來尿道手術(shù)技術(shù)的不斷完善，新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，使經(jīng)尿道腔內(nèi)治療成為治療尿道狹窄的主要方法。由于綠激光手術(shù)治療系統(tǒng)具有出血少，汽化效果好的特點(diǎn)，尤其直出光源光纖的應(yīng)用，可以在直視下汽化切除狹窄組織，具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)的特點(diǎn)。2013年10月～2015年6月，我們應(yīng)用瑞爾通綠激光手術(shù)系統(tǒng)直出光源方式，行經(jīng)尿道尿道狹窄內(nèi)切開及瘢痕汽化切除術(shù)，取得良好手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

應(yīng)用直出綠激光光纖行經(jīng)尿道尿道狹窄內(nèi)切開及瘢痕汽化切除術(shù)的25例男性患者，年齡25～65歲，平均(41.28±9.74)歲。病程4～45個(gè)月。主要癥狀：排尿費(fèi)勁，尿線細(xì)，尿潴留。其中3例合并膀胱結(jié)石，4例行因尿道閉鎖行膀胱造瘺。所有患者術(shù)前均行尿流率、靜脈腎盂造影(IVP)、泌尿系超聲、尿道造影等檢查，評(píng)估尿道狹窄長度及并發(fā)癥。其中前尿道狹窄12例，后尿道狹窄13例，狹窄長度<1 cm者11例，狹窄長度<1.5 cm者9例，1.5～2.0 cm者5例，此5例均為后尿道狹窄。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用瑞爾通公司的高功率綠激光手術(shù)系統(tǒng)，最大功率160 W，術(shù)中使用功率20～50 W，沖洗液為0.9%的生理鹽水，采用配套的奧林巴斯鏡鞘系統(tǒng)，配有入出水導(dǎo)流通道。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉方式采用椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)體位取截石位，常規(guī)消毒并鋪無菌巾。對(duì)于尿道不完全閉鎖的患者，先在膀胱鏡或者輸尿管鏡直視下找到尿道狹窄段的孔洞，應(yīng)用F5或F3輸尿管導(dǎo)管，穿過孔洞進(jìn)入膀胱，觀察導(dǎo)管末端有尿液滴出確認(rèn)導(dǎo)管經(jīng)孔洞可以進(jìn)入膀胱，遂拔除輸尿管導(dǎo)管，將超滑導(dǎo)絲經(jīng)孔洞置入膀胱，作為手術(shù)指引。更換F24奧林巴斯操作鏡，經(jīng)尿道進(jìn)入至狹窄段，置入一次性直出綠激光光纖，將激光功率調(diào)整至40 W，采用快速點(diǎn)擊腳踏的方式，先行將狹窄孔洞汽化逐步擴(kuò)大孔洞直徑，隨著遠(yuǎn)端孔洞直徑的增加，激光逐步汽化擴(kuò)大狹窄段直徑，沿狹窄段周邊汽化切除瘢痕組織，增寬尿道，直至F24操作鏡可以通過狹窄段進(jìn)入膀胱。如果尿道閉鎖，則采用一端經(jīng)恥骨上膀胱造瘺口處置入尿道探子，將尿道探子置入到狹窄段的近端，另一端經(jīng)尿道置入F24奧林巴斯操作鏡，助手經(jīng)直腸置入手指探查尿道探子，將尿道探子托起置入操作鏡的視野內(nèi)，應(yīng)用直出光光纖，先將通道打開一個(gè)孔洞，可以放入導(dǎo)絲作為導(dǎo)引，再應(yīng)用直出光源綠激光逐步打開狹窄段，汽化切除瘢痕組織，增寬尿道。最后留置F18雙腔硅膠尿管。尿管留置4周。

對(duì)于合并有膀胱結(jié)石的患者，在打通尿道狹窄段后更換膀胱鏡，置入鈥激光，將結(jié)石逐步擊碎，沖洗出結(jié)石后再留置雙腔尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察拔除尿管后的最大尿流率(Qmax)以及拔管后3、6個(gè)月的Qmax，膀胱剩余尿量(PVR)的變化情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血，術(shù)后尿失禁、尿道再狹窄的發(fā)生率。采用Excel統(tǒng)計(jì)軟件，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，設(shè)定P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組25例病例術(shù)前Qmax為(5.82±2.45)ml/s，PVR為(350.54±42.76)ml，25例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為10～30 min，平均(21.44±6.07)min；術(shù)中出血量為5～10 ml。住院時(shí)間為5～7 d。術(shù)后4周拔除導(dǎo)尿管，拔管后患者排尿通暢，尿線增粗，Qmax為(16.84±4.23)ml/s，PVR為(24.54±8.72)ml，Qmax及PVR變化情況詳見表1。25例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，無尿失禁病例，3例術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，均給予尿道擴(kuò)張，前3次為每周一次，再3次為每半月一次，再3次為每月一次，經(jīng)給予5～8次尿道擴(kuò)張后，尿流率恢復(fù)至手術(shù)拔管后水平。

表1 手術(shù)前后Qmax、PVR的比較

與術(shù)前相比，手術(shù)拔管后、手術(shù)拔管后3個(gè)月、手術(shù)拔管后6個(gè)月指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

尿道狹窄是泌尿外科常見的疾病，其臨床表現(xiàn)主要為尿線變細(xì)、尿線分叉、排尿不暢甚至尿潴留。病因很多，有骨盆骨折、尿道炎癥、尿道損傷、前列腺電切術(shù)后等[1]。治療尿道狹窄的方法也很多，傳統(tǒng)方式有定期尿道擴(kuò)張、開放手術(shù)。尿道擴(kuò)張是對(duì)早期、輕度尿道狹窄治療的首選方法[2]，而開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多，吻合面以瘢痕修復(fù)為主，復(fù)發(fā)率較高，且容易引起尿瘺、勃起功能障礙等。隨著泌尿外科經(jīng)尿道腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔內(nèi)技術(shù)因?yàn)橄鄬?duì)于開放手術(shù)創(chuàng)傷小，患者容易接受[3]。對(duì)于小于1.5 cm的尿道狹窄，開始應(yīng)用經(jīng)尿道尿道狹窄內(nèi)切開的方式進(jìn)行治療，取得了較好的療效。但該方法易引起出血、尿道損傷，術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率較高[4]。經(jīng)尿道電切術(shù)能充分切除瘢痕組織，但其熱損傷大，也易損傷尿道及正常組織。隨著近年來各種激光技術(shù)在泌尿外科廣泛使用，為激光手術(shù)治療尿道狹窄提供了條件。

綠激光是近10年應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新技術(shù)，它采用波長532 nm的磷酸鈦氧鉀( KTP) 激光汽化組織[5]，分為側(cè)光源和直光源兩種激光發(fā)出方式，波長532 nm的綠激光可以被組織中的血紅蛋白選擇性吸收，而對(duì)水相對(duì)不吸收，因而可高選擇汽化尿道瘢痕組織，降低了術(shù)后瘢痕形成及尿道擴(kuò)張的次數(shù)。而其光凝作用止血效果極佳，術(shù)中出血很少，這樣就給術(shù)者提供了一個(gè)無血的視野。同時(shí)，由于其沖洗液使用生理鹽水，大大減少了電切綜合征的發(fā)病概率[6]。另外綠激光對(duì)組織的穿透淺，功率在120 W時(shí)其穿透深度只有2 mm，而在尿道狹窄手術(shù)中功率設(shè)定在30～50 W，其穿透深度更淺，可有效減少尿瘺的發(fā)生。

劉曉龍等[7]通過應(yīng)用側(cè)出光綠激光光纖行經(jīng)尿道綠激光瘢痕汽化，與尿道狹窄內(nèi)切開及電切術(shù)治療尿道狹窄的進(jìn)行了療效比較，認(rèn)為經(jīng)尿道綠激光瘢痕汽化優(yōu)于尿道狹窄內(nèi)切開及電切術(shù)治療尿道狹窄。我們的研究采用直出綠激光光纖，與側(cè)出綠激光光纖相比，其激光發(fā)出方向與尿道長軸相同，具有直接沿孔洞周邊縱行汽化瘢痕的效果，不需先通過孔洞擴(kuò)張將側(cè)出光光纖置入孔洞內(nèi)，再垂直汽化孔洞周圍瘢痕，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且因?yàn)橹背黾す獠慌c尿道側(cè)壁接觸，進(jìn)一步降低尿道穿孔風(fēng)險(xiǎn)，降低尿瘺的發(fā)生。通過25例手術(shù)體驗(yàn)，我們認(rèn)為：①尿道狹窄孔洞的尋找至關(guān)重要。我們采用輸尿管鏡或膀胱鏡在直視下尋找，通過先行應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行試探，如通過后導(dǎo)管內(nèi)有尿液滴出，認(rèn)為孔洞為正確通道，如無尿液滴出可能為假道。再行更換超滑導(dǎo)絲，因超滑導(dǎo)絲本身具備良好的鉆孔及潤滑性，且前端較軟，進(jìn)入膀胱后會(huì)自然卷曲，不易損傷膀胱黏膜。另外超滑導(dǎo)絲為金屬材質(zhì)，在綠激光作用下不易損壞斷裂。對(duì)于尿道完全閉鎖的病例，通過類似于尿道會(huì)師的方式精確對(duì)位狹窄段位置，為手術(shù)創(chuàng)造條件。②綠激光的功率不宜過高。因尿道較薄，狹窄部位復(fù)雜，我們將激光功率控制在20～50 W，一般采用40 W功率汽化，20 W功率止血。而且激光為點(diǎn)擊式發(fā)射，降低激光射程，減少副損傷。③術(shù)中狹窄段擴(kuò)張后，F(xiàn)24鏡鞘可順利通過即可，減少對(duì)尿道側(cè)壁的損傷。④術(shù)后留置F18硅膠尿管，其一因?yàn)楣枘z尿管具有較好的組織相容性，減少術(shù)后尿道瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，其二使尿道與尿管間不完全包裹，具有一定縫隙，可使尿道分泌物有排出空間，降低術(shù)后尿道感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為直出綠激光光纖行經(jīng)尿道尿道狹窄內(nèi)切開及瘢痕汽化切除術(shù)，具有安全有效、微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)少的特點(diǎn)，是治療尿道狹窄一種較好的手術(shù)方式。

[1]胡森,曾曉勇.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄原因分析及防治.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(2):118-119.

[2]彭波.尿道下裂術(shù)后尿道狹窄24例治療的體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(7):62-63.

[3]袁平成,陳小剛,桂定文,等.輸尿管鏡在尿道狹窄與閉鎖中的臨床應(yīng)用總結(jié).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(2):81-83.

[4]陳書奎,楊登科.男性尿道狹窄微創(chuàng)治療進(jìn)展.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2008,2(3):61-63.

[5]Aho TF, Gilling PJ. Current techniques for laser prostatectomy--PVP and HoLEP. Arch Esp Urol, 2008,61(9):1005-1113.

[6]Son H, Song SH, Paick JS. Current laser treatments for benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol, 2010,51(11):737-744.

[7]劉曉龍,單玉喜,陽東榮.經(jīng)尿道綠激光瘢痕汽化與尿道狹窄內(nèi)切開及電切術(shù)治療尿道狹窄的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2009,3(4):316-318.

Evaluation of End fire greenlight high performance system laser in the treatment of urethral stricture

Sun Fengling1Jia Zhuomin1AI Xing1Teng Jingfei1Guan Yawei1Gao Feng1

(1Department of Urology, PLA General Hospital, Beijing 100700, China)

Corresponding author: Ai Xing, aixing0007@163.com

Objective: To evaluate the safety and efficacy of End fire greenlight high performance system (HPS) laser in the treatment of urethral stricture. Methods: Twenty-five cases underwent endoscopic urethrotomy and scar vaporization by End fire greenlight laser HPS. The clinical data of all the 25 patients were collected and analyzed, including operational time, operative bleeding volume, time of indwelling catheter after operation, complications after operation, urine flow rate (Qmax) and residual urine(RUV). Results: All operations were performed successfully. The average time of operation and operative bleeding volume was (21.44±6.07) min and (5-10) mL, respectively. Qmaxwas greatly improved from (5.82±2.45) mL/s to (16.84±4.23) mL/s after catheter removal, and RUV was greatly reduced from (350.54±42.76) mL to (24.54±8.72) mL/s (P<0.01). Conclusions: End fire greenlight laser HPS is a good choice in the treatment of urethral stricture because of the minimal invasion, little bleeding and complications, quick recovery and low recurrence.

End fire greenlight laser; urethral stricture

艾星，aixing0007@163.com

2016-08-15

R695

A

2095-5146(2016)06-361-03

中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金(2015-LC-13)

△共同第一作者