劉語凡，孟凡莉，陳燕師，陳永康，嚴佳倩，周小梅，邊森森

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

健康服務(wù)業(yè)視角下健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀及對策

劉語凡，孟凡莉，陳燕師，陳永康，嚴佳倩，周小梅，邊森森

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

采用文獻回顧法，以《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》為基礎(chǔ)，分析了在健康服務(wù)業(yè)視角下健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題。認為目前我國健康保險存在保險費率厘定不科學(xué)、角色定位不清晰、健康保險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重、經(jīng)營模式存在缺陷和專業(yè)化人才缺乏等問題。提出了健康保險公司的發(fā)展應(yīng)該致力于提供完善科學(xué)的健康管理服務(wù)，研發(fā)創(chuàng)新型健康服務(wù)體系，與醫(yī)院建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機制以及培養(yǎng)專業(yè)化人才等建議，以促進健康保險業(yè)的騰飛與發(fā)展。

健康保險；健康管理；健康服務(wù)業(yè)；策略

《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)中首次正式提出了健康服務(wù)業(yè)的概念，而且保證在2020年健康服務(wù)產(chǎn)值實現(xiàn)8萬億元人民幣，為社會經(jīng)濟健康穩(wěn)定發(fā)展提供有效保證。健康服務(wù)存在的主要任務(wù)是保證人民群眾的健康，主要內(nèi)容涉及醫(yī)療保健、健康管理、健康保險和咨詢服務(wù)，另外還包括藥物、醫(yī)療器材、各種保健品和健身器材的生產(chǎn)等，涉及的內(nèi)容非常廣闊，擁有較長的發(fā)展產(chǎn)業(yè)鏈條[1]。在具體實施過程中，健康保險指的是，在保證投保人健康的基礎(chǔ)上，對出現(xiàn)意外而涉及健康費用給與一定的資本補償，這是一種人身保險模式[2]。在健康服務(wù)業(yè)大力發(fā)展的背景下健康保險將面臨怎么樣的機遇與挑戰(zhàn)，政府支持和市場需求又將在何種程度上推動健康保險業(yè)的發(fā)展，值得探討和深思。

1 背景

從“新國十條”關(guān)于推動商業(yè)健康保險業(yè)的蓬勃發(fā)展，到國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，再到個人所得稅中關(guān)于商業(yè)健康保險的稅前列支政策的出臺和對整個行業(yè)產(chǎn)品標準化的設(shè)計，政府通過一系列的政策措施為健康保險的發(fā)展提供強大的動力和有力的保障。健康保險將會成為健康服務(wù)業(yè)中非常關(guān)鍵的一環(huán)，對切實保障人民群眾的切身利益起到至關(guān)重要的作用。

在我國經(jīng)濟高速發(fā)展、人民生活水平不斷提高的時代，自身健康已經(jīng)成為人民非常重視的問題，這直接促成了國民對健康保險日益增長的需求[3]。同時，隨著人民保險意識的不斷加強以及對自身健康狀況關(guān)注程度的逐步提高，健康保險業(yè)得到了迅速發(fā)展，其涵蓋的范圍也逐步擴大。

2 我國健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

我國健康保險產(chǎn)業(yè)自上世紀80年代出現(xiàn)以來不斷發(fā)展，但現(xiàn)階段我國社會保障制度還處于較低發(fā)展水平，人們在多種醫(yī)療需求中產(chǎn)生的一些費用是目前社會保障體系無法給予的，而商業(yè)健康保險對此進行了很好的補充，保障了人們的切實利益，也是其最大的競爭優(yōu)勢。

2.1 社會健康保險現(xiàn)狀

目前我國社會健康保險由以往政府全盤包辦，改為更加科學(xué)的單位與個人共同承擔(dān)制。通過個人和社會統(tǒng)籌兩個賬戶對人民群眾醫(yī)療費用進行支付，主要先用個人賬戶的資金進行支付，不足部分由社會統(tǒng)籌賬戶補足。這不僅對社會保障制度起到了很好的完善作用，而且在穩(wěn)定醫(yī)療費用上也產(chǎn)生了較大作用[4]。

2.2 商業(yè)健康保險現(xiàn)狀

2.2.1 發(fā)展速度提升、發(fā)揮作用尚微

近年來，隨著商業(yè)健康保險的迅猛發(fā)展，已成為目前國內(nèi)保險市場的一支生力軍。根據(jù)中華人民共和國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站顯示，2002至2013年，健康險保費收入年均增長27%，比同時期的行業(yè)保費收入高6%；2014 年已達到1,587.12億元，在人身險保費的收入中占到12.8%，同比增長41.27%；2015年1～3月，健康險原保費收入分別達到249.98億元、396.09億元和652.10億元，同比增長30.46%、25.80%和32.60%。在個人衛(wèi)生支出中，保險公司對商業(yè)健康保險的賠付支出所占比例已由2000年的0.85%增長到2012年的3.12%，盡管如此，仍低于世界平均水平(10%左右)及發(fā)達國家(往往達到30%以上)的水平。這說明商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用尚微，仍存有巨大的發(fā)展空間。

2.2.2 產(chǎn)品種類增多

據(jù)中華人民共和國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站資料統(tǒng)計，2014年我國共有100多家保險公司開展商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，提供的產(chǎn)品涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險和收入損失險4類，共計2300多個產(chǎn)品，保費收入達到1123.5億元[5]。

2.2.3 經(jīng)營模式多樣化

商業(yè)健康保險的經(jīng)營主體隨著財產(chǎn)保險公司在2003年的進入后，形成了人壽保險公司、非人壽保險公司以及專業(yè)健康保險公司多元并存的局面，其中人壽保險公司占主導(dǎo)地位。許多保險公司為了更好的適應(yīng)和搶占市場積極創(chuàng)新開發(fā)了很多各具特色運營模式，同時參與到各地的基本醫(yī)療保障體系的管理和運行中去，有利于更好的服務(wù)于目前的醫(yī)療保障體系。

3 健康保險存在的問題

3.1 保險費率厘定的不科學(xué)性

商業(yè)健康保險以對意外事故發(fā)生的統(tǒng)計為基礎(chǔ)，通過精算厘定出相應(yīng)的保險費率。如果實際索賠的數(shù)量超過了費率厘定時的預(yù)期，保險公司就只能從費差益中獲取收益。目前全國的醫(yī)療衛(wèi)生體系的統(tǒng)計資料存在較為嚴重的數(shù)據(jù)造假、統(tǒng)計方法不科學(xué)、各地數(shù)據(jù)不匹配等問題，足量準確、全面的醫(yī)療事故數(shù)據(jù)的缺失將非常不利于保證保險費率厘定的科學(xué)性。

3.2 角色定位不清晰

健康體檢在健康保險中扮演非常重要的角色，但目前國內(nèi)的健康保險都不支付健康體檢的費用。這非常不利于對疾病早期篩查和診斷，特別是對慢性病的預(yù)防和控制沒有起到積極的作用，這不僅增加了保險公司的費用支出，更是無法對人民群眾的健康進行完善的管理，無法達到健康保險的真正目的。

3.3 產(chǎn)品的同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，缺乏相應(yīng)的針對性

權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)下我國在健康保險業(yè)務(wù)開展方面帶有明顯的滯后性，不能真正滿足人們對健康保險的實際需求。對于健康保險業(yè)務(wù)來說，當(dāng)下主要以重大疾病、住院醫(yī)療和住院補助保險為主，而且很多健康保險都是短期性的[6]。

在制定健康保險業(yè)務(wù)類型的時候，國內(nèi)保險公司帶有明顯的同質(zhì)化特點，特別是涉及長久性護理或是健康保險的品種非常少，即便是有些保險公司制定了該項業(yè)務(wù)投保人員的花費也比較大。在保險對象選擇方面，帶有明顯的大眾化特點，沒有針對具體人群開展健康保險業(yè)務(wù)。

3.4 經(jīng)營模式存在缺陷，導(dǎo)致道德風(fēng)險長期存在

當(dāng)下國內(nèi)的健康保險依然堅持后附費模式，也就是說，在固定期限內(nèi)必須由投保者先預(yù)付各種醫(yī)療費用，再憑付費憑據(jù)到保險公司報銷索賠，保險公司理賠受理后再進行賠償支付[7]。由于不能有效地對患者的病情進行關(guān)注，也就不能避免醫(yī)院從事過度治療行為的發(fā)生，該種支付方式帶有明顯的風(fēng)險性[8]，主要可以概括為以下幾個方面：

3.4.1 保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間信息不對稱

由于沒有建立有效的信息共享機制，保險公司的理賠審核手段單一，僅能依靠投保者的醫(yī)療費用單據(jù)審核，對于整個過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上無法掌控，處于非常被動的局面。

3.4.2 保險公司與被保險人之間信息不對稱

保險合同訂立后，如果被保險人通過夸大損失程度、偽造相應(yīng)的醫(yī)療費用憑證、甚至與醫(yī)療機構(gòu)合謀等方式進行騙保的惡意行為時，保險公司在調(diào)查取證環(huán)節(jié)往往困難重重。

3.5 專業(yè)人才缺乏

由于健康保險屬于一個新的險種，相較傳統(tǒng)人壽保險更具專業(yè)和復(fù)雜性，目前國內(nèi)專業(yè)的精算人才處于非常匱乏的境地，這在很大程度上制約著行業(yè)的發(fā)展。其次，由于目前國內(nèi)的各大保險公司對商業(yè)健康保險往往僅涉足于短期業(yè)務(wù)，精算人員主要負責(zé)商業(yè)健康險的定價，并不涉及其他流程，使精算人員的工作內(nèi)容單一且具有較大的局限性，同時行業(yè)內(nèi)也缺乏一個相應(yīng)的精算標準。在實際操作過程中，保險公司沒有對保險業(yè)務(wù)進行科學(xué)計算，保險價格制定之后，很少由專業(yè)的保險核算師進行計算；另外，隨著市場的發(fā)展，很多保險公司推出了新的保險業(yè)務(wù)，也不希望對傳統(tǒng)費率提升，而影響自己在市場上的影響力[9]。長此以往，使目前國內(nèi)的精算人員對健康保險精算水平的低下和分析各方面問題能力的不足。

4 健康保險發(fā)展對策

4.1 改善商業(yè)健康保險發(fā)展的社會經(jīng)濟環(huán)境

一是要提高商業(yè)健康保險的社會地位。通過立法的形式使商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險處于平等的社會地位，將兩者共同納入社會保障體系，消除消費者的偏見。二是政府對健康保健市場形成有效管理模式。通過完善相應(yīng)法律法規(guī)對健康保健市場進行規(guī)范，包括強化對醫(yī)生日常的監(jiān)督與規(guī)范，改善藥品流通環(huán)節(jié)等。三是政府在稅收等方面的相關(guān)政策支持。

4.2 提供完善科學(xué)的健康管理服務(wù)

健康管理是保險公司控制醫(yī)療費用風(fēng)險，發(fā)展商業(yè)健康保險的一種重要手段。保險組織通過健康管理的服務(wù)模式對其參保人員開展疾病預(yù)防管理，以降低參保人患病概率和醫(yī)療費用，從而減少醫(yī)療保險賠付[10]。通過健康管理與健康保險相結(jié)合的業(yè)務(wù)創(chuàng)新發(fā)展模式，對豐富健康保險風(fēng)險管理手段、促進健康保險業(yè)務(wù)的有效發(fā)展具有重要意義[11]。為了做好健康保險的教育工作，國內(nèi)保險公司可以采取多種類型的健康講座或者是宣傳活動等方式，不斷提升社會大眾對身體健康保險的認識，進而不斷減少客戶的得病幾率，最終保證自己的有效收益。

4.3 研發(fā)創(chuàng)新型的健康保險產(chǎn)品

對現(xiàn)有的健康保險服務(wù)體制進行完善，在具體實施過程中，可以向發(fā)達國家學(xué)習(xí)，引進比較先進的客戶關(guān)系管理系統(tǒng)(CRM)和醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)(HCSM)[12]，進而保證客戶管理處于科學(xué)狀態(tài)當(dāng)中，而且針對客戶的實際需求，提供更加專業(yè)的醫(yī)療救助和健康知識服務(wù)，對于投?？蛻魜碚f，要從事情發(fā)生的前中后三個層面做好健康保護工作。

4.4 與醫(yī)院建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機制

改變傳統(tǒng)的后付制保險實施模式。在這當(dāng)中，保險公司要做好同醫(yī)院的溝通交流，制定有效的合作數(shù)據(jù)管理信息網(wǎng)，保證醫(yī)療機構(gòu)的診治和結(jié)算處于合理管控狀態(tài)下，真正實現(xiàn)保險公司同醫(yī)療機構(gòu)的有效對接[13]，從而使醫(yī)療機構(gòu)與投保人之間形成一種強有力的制約。這樣可以有效降低風(fēng)險，實現(xiàn)對醫(yī)療費用和經(jīng)營成本的控制。如可以借鑒荷蘭的“服務(wù)集中受償”機制，由保險公司和醫(yī)療機構(gòu)之間直接結(jié)算[14]；或也可以考慮借鑒美國的“第三方健康管理服務(wù)”模式，包括理賠管理、被保險人登記注冊等方式，通過第三方為保險公司提供管理服務(wù)。

4.5 培養(yǎng)專業(yè)化人才

以個人身份購買健康保險的，保險公司要重點關(guān)注其出現(xiàn)傷病的概率，而且還要做好各種醫(yī)療花費的預(yù)算工作，制定有效的健康支付預(yù)算，保證健康賠付處于合理范圍之內(nèi)[15]。這就要求健康保險行業(yè)的從業(yè)人員同時擁有金融保險和醫(yī)學(xué)的雙重背景。保險公司應(yīng)致力于對內(nèi)部相關(guān)從業(yè)人員的系統(tǒng)全面性的培訓(xùn)和指導(dǎo)，甚至將有經(jīng)驗的人員派到國外進修，學(xué)習(xí)國際上的先進知識。同時，要關(guān)注內(nèi)部人才的發(fā)展，建立健全相應(yīng)的人才激勵機制。并且，保險公司應(yīng)加強與國內(nèi)高校以及科研單位的緊密聯(lián)系，吸引更多的優(yōu)秀人才進入。除此以外，保險公司要做好人才招聘工作，為企業(yè)發(fā)展奠定良好的人才基礎(chǔ)[16]。

[1] 溫琳琳.論我國商業(yè)健康保險的發(fā)展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報：社會科學(xué)版，2010，(4)：16-18.

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(本文編輯：何慶節(jié))

Current status and countermeasure of health insurance development from the perspective of health service industry

LIU Yu-fan，MENG Fan-li，CHEN Yan-shi，CHEN Yong-kang，YAN Jia-qian，ZHOU Xiao-mei，BIAN Sen-sen

(MedicineSchoolofHangzhouNormalUniversity，HangzhouZhejiang310036，China)

Using literature review，it analyzes current situation and problems of health insurance development under angle of view of health service which based on “State Council on Promoting the Healthy Development of the Service Sector”. It thinks that it still has some problem such as rate determination of premium rate is not science，role definition is not clear，health insurance product is serious homogeneity，business model is existing flaw and lack of specialized technical and personnel. Therefore，it puts forward suggestions such as the development of health insurance companies should aim to provide a sound scientific management of health services，research and development of innovative health service system，establish a “risk and benefit sharing” mechanism and talents training so as to promoting the take-off and development of health insurance.

health insurance，health management，health services，strategies

2016-00-00

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.005

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會宣傳司委托項目：健康管理實踐與策略研究(20141128)

劉語凡(1991-)，男，江蘇揚州人，在讀碩士研究生，主要從事健康管理、健康保險方面的研究。

孟凡莉(1977-)，女，吉林榆樹人，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事健康管理方面的研究。

F840.684

A

1003-2800(2016)10-0017-04