李 蘭 陳立霜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530031)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護理進展▲

李 蘭 陳立霜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530031)

微創(chuàng)手術(shù)是21世紀外科手術(shù)的發(fā)展趨勢， 在我國微創(chuàng)外科手術(shù)方式正逐步取代傳統(tǒng)的開放式外科手術(shù)， 成為外科手術(shù)的主要潮流。本文通過總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期患者的護理經(jīng)驗，包括術(shù)前護理、術(shù)中護理、術(shù)后護理和并發(fā)癥的觀察與護理，分析各環(huán)節(jié)的護理重點與細節(jié)，有利于促進患者康復(fù)的護理方法不斷完善，為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的合理應(yīng)用提供更多證據(jù)，更好地為廣大患者服務(wù)。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；微創(chuàng)；護理；綜述

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)因其操作通道小、對腎臟的損傷小、出血少等優(yōu)勢，已取代開放手術(shù)成為腎結(jié)石手術(shù)治療的首選方法[1]。1976年Fernstrom和Johannson首先應(yīng)用腎鏡通過經(jīng)皮穿刺擴張的腎造瘺通道進行腎盂結(jié)石取石術(shù)獲得成功， 開創(chuàng)了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的先河。1984年經(jīng)皮腎鏡術(shù)引入中國，已經(jīng)成為復(fù)雜上尿路結(jié)石治療的主要手術(shù)方法[2]，是發(fā)展迅速的泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)之一。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是在硬膜聯(lián)合麻醉后，在B超定位或X光定位引導(dǎo)下進行操作，穿刺針經(jīng)腰背部皮膚穿刺進入患側(cè)腎臟，建立起工作通道，置入腎鏡，通過超聲氣壓彈道碎石機、鈥激光碎石或超聲碎石技術(shù)來治療腎結(jié)石或部分輸尿管上段結(jié)石[3]。隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的提出，并在臨床應(yīng)用中不斷成熟與完善，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)的圍術(shù)期護理也在不斷地更新，現(xiàn)將近年來微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護理進展作一綜述。

1 術(shù)前護理

1.1 心理護理 入院后對患者進行全方位的評估?；颊叱Ｒ蛑R缺乏、對手術(shù)的恐懼和擔(dān)心而存在焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)。責(zé)任護士經(jīng)常跟患者溝通交流，建立良好的護患、醫(yī)患關(guān)系，給予病人積極、正面的引導(dǎo)，取得患者與家屬的信任，積極主動配合檢查與治療。MPCNL是近十年來發(fā)展迅速的新手術(shù)，大多數(shù)患者擔(dān)心手術(shù)的效果及術(shù)后恢復(fù)情況。針對這種心理，要細心為他們介紹此類手術(shù)治療的目的、方法與效果，告知該技術(shù)的安全性、實用性及目前國內(nèi)外的開展情況，并安排同種手術(shù)方式的患者住同一病房，讓已處于恢復(fù)期的患者現(xiàn)身說法，做各種檢查前耐心向患者講解相關(guān)注意事項，消除患者與家屬的顧慮，增強治愈的信心。

1.2 病人準備 術(shù)前為了確定結(jié)石的大小、位置，要做必須的檢查，責(zé)任護士向患者解釋檢查的目的及注意事項，使病人積極配合治療。①配合醫(yī)生做好各項術(shù)前常規(guī)檢查，包括血液、胸片、心電圖、靜脈尿路造影、B超、腹部CT檢查，了解結(jié)石部位、大小、數(shù)量、形狀、腎盂擴張及積水程度；②術(shù)前1 d 完成手術(shù)皮膚的準備、術(shù)前抗生素的皮試、交叉配血及備血，告知患者禁食禁飲10 h，必要時術(shù)前晚給予緩瀉或灌腸；③術(shù)前解決干擾手術(shù)的各項因素，心腦血管疾病、高血壓、肺部疾病、糖尿病患者要將相關(guān)疾病指標控制在正常范圍[4]；④詢問患者有無服用阿斯匹林、華法林等抗凝藥物并做好相應(yīng)處理；⑤因為在手術(shù)過程中可能需要多次改變體位，為了減少手術(shù)過程中的不適感，需指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸及屏氣動作，以利于術(shù)中配合，練習(xí)方法為2次/d，30 min/次。

1.3 體位訓(xùn)練 目前國內(nèi)外在進行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時體位多為俯臥位，但是該體位容易讓患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)呼吸不順暢感，從而引發(fā)呼吸困難等[5]癥狀。為保證手術(shù)能順利進行，在術(shù)前2 d開始對患者進行必要的俯臥體位訓(xùn)練，讓患者提早適應(yīng)手術(shù)體位。方法為：俯臥于床上，將枕頭墊至腹部，俯臥時間每次15～30 min，逐漸適應(yīng)后延長至1～3 h。尤其對于肥胖患者，可以增加在術(shù)中對俯臥位的耐受性，有效預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難等癥狀而終止手術(shù)[6]。

1.4 預(yù)防感染 ①糖尿病患者術(shù)前血糖的控制，有利于術(shù)后減少感染的發(fā)生，因此術(shù)前需將空腹血糖水平控制在8.3 mmol/L以下，必要時應(yīng)用胰島素治療，待血糖水平穩(wěn)定后再進行手術(shù)；②增加患者水的攝入量，告知術(shù)前3 d多飲水，每日至少2 000～2 500 mL，通過尿量的增加，達到自身沖洗尿道的目的，從而預(yù)防尿路感染的發(fā)生。對于術(shù)前中段尿培養(yǎng)有細菌存在的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素，待尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再行手術(shù)[7]。

1.5 用物準備 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的用物準備比較多，腔鏡包1個、膀胱鏡、F8～F9.5 Wolf輸尿管腎鏡或F11.5腎鏡、輸尿管鏡取石鉗、18 G腎穿刺針、Fr6～16筋膜擴張器及其配套的peelaway鞘、斑馬導(dǎo)絲、600 mm鈥激光光纖、腎造瘺管、輸尿管導(dǎo)管(4～5 F)、雙J管(5～6 F)等。

2 術(shù)中護理

2.1 術(shù)中配合 接到手術(shù)通知后，提前準備手術(shù)物品，待麻醉成功后，將患者取截石位，置入輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管后再將患者由截石位轉(zhuǎn)換為俯臥位， 在腹部墊軟墊以保護腹部及胸部不受壓，維持腹肌和膈肌的正常運動。因為患者胸部及腹部受壓，會使膈肌上移易造成呼吸循環(huán)功能的變化[8]。

2.2 術(shù)中觀察 密切觀察患者生命體征的變化，尤其是改變體位時，嚴密觀察血壓的變化；密切觀察術(shù)中尿液或沖洗液顏色的變化，以判斷是否有較大的血管損傷；對于硬膜外麻的患者，需經(jīng)常詢問其全身反應(yīng)，尤其是俯臥位時患者的呼吸變化，手術(shù)體位的安置應(yīng)在保證呼吸循環(huán)的正常運行、同時利于術(shù)者手術(shù)操作的前提下，以患者舒適、安全、利于觀察為原則[9]。

2.3 術(shù)中保溫 術(shù)中應(yīng)使用水浴箱將灌洗液加溫至37℃，手術(shù)全程要為患者保溫，低溫對患者不利，易并發(fā)心肺功能改變[10]。有文獻報道[11]， 手術(shù)中體溫的降低會減弱患者對感染的抵抗能力， 增加手術(shù)后的感染發(fā)生，延長住院時間。

3 術(shù)后護理

3.1 監(jiān)測生命體征 行MPCNL術(shù)時患者在腎穿刺或擴張過程中可能損傷血管而大出血，術(shù)后24 h出血發(fā)生率約2.75%[12]。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征，術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)測6 h，病情平穩(wěn)后停止?；颊咴? h內(nèi)絕對臥床休息，不能側(cè)臥，利用身體重力壓迫穿刺部位以達到減少出血的目的[13]。

3.2 腎造瘺管的觀察及護理 ①妥善固定引流管于床旁，患者術(shù)后應(yīng)用高彈力3 M外科膠布固定造瘺管，使用自制一次性固定帶或固定圈將患者的腎造瘺管妥善固定于床沿，并預(yù)留足夠的活動空間，以避免患者因翻身活動時對引流管造成牽扯，并防止管腔受壓、折疊而造成逆流或引流管堵塞。指導(dǎo)患者在翻身或下床活動時應(yīng)先將造瘺管取出后再下床，以免突然的牽拉而造成局部出血及引流管脫出。一旦發(fā)生脫落，及時匯報醫(yī)生重新置管，造瘺口敷料滲血時要及時更換。②定時擠壓引流管，保持引流通暢，擠壓的方法為：一是在距離引流管的開口15～20 cm處將引流管打折，另一手擠壓打折處與引流部位開口之間的引流管，通過感覺來判斷引流管是否通暢；二是檢查引流袋連接段，一手在連接處附近2～3 cm將引流管打折，另一手擠壓引流袋的管子，如感覺有阻力，則表示引流袋的管子發(fā)生堵塞。一般輕微的堵塞，通過反復(fù)多次擠壓，可以使之通暢[14]。③每日在無菌操作下更換引流袋1次，隨臟隨換。④密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。如果腎造瘺管短時間內(nèi)引出大量鮮紅色液體，伴隨血壓進行性下降、心率增加，說明腎臟有活動性出血，可以夾閉引流管1～3 h，使腎內(nèi)壓升高，自身壓迫性止血，達到止血的目的[15]。并囑患者絕對臥床休息，嚴禁自行用力翻身。⑤觀察造瘺管周圍敷料情況，有滲血滲液及時更換，并通過觀察敷料滲血、滲液情況以及造瘺管引流量變化，判斷是否有血塊或小碎石堵塞造瘺管。腎造瘺管一般不常規(guī)沖洗，若有被血塊、碎石阻塞必須沖洗時可在無菌操作下用低壓沖洗方法進行沖洗，即用20 mL的一次性注射器抽吸生理鹽水10～15 mL進行沖洗，壓力宜低，動作輕柔，避免暴力導(dǎo)致腎臟損傷出血。⑥腎造瘺管一般留置3～5 d，拔管前需夾閉造瘺管一天，并觀察患者腎區(qū)有無脹痛、漏尿，以及畏寒發(fā)熱等癥狀，若無上述表現(xiàn)即可拔管，造瘺口表面用敷料加壓包扎。⑦拔管后采取健側(cè)抬高45°的頭高足低臥位，使腎盂的位置高于膀胱，利于雙J管將尿液引流至膀胱，防止尿液反流至腎臟，發(fā)生漏尿，從而延緩腎造瘺口的愈合。

3.3 導(dǎo)尿管的觀察及護理 ①根據(jù)患者的情況，使用自制一次性尿管固定帶或固定圈將患者留置的尿管妥善固定于床旁，防止尿管脫出、扭曲、打折；②引流袋不得高于恥骨聯(lián)合水平，以免尿液反流造成尿路感染，并每日更換集尿袋；③每天常規(guī)進行尿道外口清潔2次，防止發(fā)生尿路感染；④保持尿管的通暢，術(shù)后持續(xù)開放尿管引流以減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱尿液反流至腎盂的機會，降低術(shù)后感染的發(fā)生率[16]，同時鼓勵患者多飲水，保持每天尿量2 000 mL以上，使其有足夠的尿液達到自然地沖洗尿路；⑤密切觀察尿液顏色和尿量，如引流出鮮紅色尿液，應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合處理。

3.4 雙J管護理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，起到擴張及內(nèi)引流作用，利于小碎石的排出及尿液充分引流，減少腎功能的損害。由于留置雙J管后輸尿管膀胱壁段的抗反流機制消失，尿液可通過雙J管反流至腎盂，導(dǎo)致患側(cè)腰部脹痛[17]。因此術(shù)后盡早取半臥位，多飲水，多吃蔬菜水果保持大便通暢，勿憋尿，勿做劇烈運動，做好防寒保暖工作預(yù)防感冒，減少一切引起腹壓增高的因素，利于尿液的引流。出現(xiàn)膀胱痙攣等不適者，檢查導(dǎo)尿管的通暢情況，并可通過熱敷、調(diào)整體位、解痙等處理，緩解膀胱痙攣的發(fā)生，必要時給予藥物解除痙攣。對術(shù)后留置雙J管的患者應(yīng)做好解釋工作，緩解緊張情緒，不要突然下蹲彎腰，防止雙J管脫落，如有異常，及時來院復(fù)查[18]，通常4周后返院復(fù)查KUB并拔除雙J管[19]。

3.5 健康教育 ①通過反復(fù)多樣化、有針對性的宣教及圖文并茂的宣傳手冊進行指導(dǎo)，讓患者及家屬對疾病的發(fā)病原因、手術(shù)及手術(shù)后快速康復(fù)等方面有充分的理解和認識，指導(dǎo)患者進行有效自我調(diào)節(jié)。如術(shù)后留置的腎造瘺管、雙J管及尿管的相關(guān)注意事項、留置的目的、時間，如何配合護理等內(nèi)容。②關(guān)于術(shù)后飲食，在肛門排氣后，指導(dǎo)患者進食流質(zhì)飲食，并逐漸過渡至普食，并適當(dāng)增加蔬菜、新鮮水果等食物以保持大便通暢，避免因便秘而用力排便導(dǎo)致腎臟繼發(fā)性出血。同時囑咐患者多喝水，保證每天尿量在2 000 mL以上，以促進細小結(jié)石排出。③經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)當(dāng)天患者需臥床休息，嚴密觀察生命征、腎造瘺管及尿管的引流情況，術(shù)后無血尿者可鼓勵并協(xié)助患者床上活動，2～3 d后可下床活動[20]。④泌尿系結(jié)石的預(yù)防是關(guān)鍵，術(shù)后健康教育尤其重要。因此出院前根據(jù)結(jié)石成分，制定個性化的預(yù)防措施。對于大多數(shù)結(jié)石患者而言，減少咖啡、茶和酒，減少脂肪及糖的攝入，少吃含草酸鈣多的食品有助于預(yù)防及減少結(jié)石形成。同時鼓勵患者養(yǎng)成多飲水常飲水的良好習(xí)慣，保證每天尿量2 000 mL～2 500 mL。有資料表明[21]，夜間容易形成結(jié)石，因此指導(dǎo)患者睡前1～2 h飲水500 mL左右，可以起到預(yù)防結(jié)石的作用。

4 并發(fā)癥的觀察與護理

4.1 出血 術(shù)后出血是MPCNL術(shù)常見的并發(fā)癥之一[22]。一般情況下血尿不嚴重，可使用止血藥、增加輸液量、飲水量等措施；若血尿持續(xù)，則表示穿刺擴張通道有較大血管損傷或腎實質(zhì)嚴重撕裂傷所致活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并嘗試牽拉帶球囊造瘺管壓迫腎實質(zhì)止血，并經(jīng)腎造瘺管注入生理鹽水20 mL以增加腎盂內(nèi)壓力壓迫止血，通常夾閉30～60 min，一般能達到止血目的[23]。同時嚴密觀察生命征變化，以及患者腰腹部自覺癥狀及體征的變化，必要時給予輸血，若出血持續(xù)加重，可通過血管介入栓塞止血，并做好再次手術(shù)止血的準備。

4.2 感染 術(shù)后嚴密觀察體溫、脈搏、血壓的變化，以及腎造瘺管及尿管的引流情況，因術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染未治愈、手術(shù)中無菌操作不嚴格、感染性結(jié)石、術(shù)后引流不暢等因素是造成感染的常見原因[24]。術(shù)后觀察腎造瘺口局部有無紅、腫及分泌物等情況，腎造瘺口敷料需要每日更換，如有污染及潮濕應(yīng)及時更換，保持敷料的清潔干燥，防止局部傷口感染的發(fā)生。同時囑患者多飲水，保持各引流管有效引流，防止尿路感染。

4.3 尿漏 尿漏的發(fā)生多為造瘺管引流不暢所致。主要表現(xiàn)為腎造瘺管周圍滲尿、敷料潮濕，需嚴密觀察術(shù)側(cè)腎周有無腫脹，詢問患者術(shù)側(cè)有無腰脹痛等癥狀，注意觀察有無血塊、碎石堵塞造瘺管[25]，如造瘺管堵塞應(yīng)行擠壓，無效時在無菌操作下進行低壓沖洗。拔管后如有漏尿現(xiàn)象，可囑患者健側(cè)臥位，并及時更換敷料，保護好皮膚。術(shù)后拔除腎造瘺管時應(yīng)注意動作緩慢、輕柔。

4.4 液(氣)胸 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的穿刺通道選擇不當(dāng)或者患者的解剖異常，穿刺可導(dǎo)致周圍器官損傷，可引起腸穿孔或胸膜損傷[26]。因部分患者穿刺部位位于11肋與12肋間，胸膜位置偏低者易損傷胸膜，另外少數(shù)患者存在后位結(jié)腸情況，腎臟的穿刺易損傷腸管，因此術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中B超的實時觀察，有助于減少胸膜及腸管損傷的機會。

拔管后患者取半臥位，及時封堵腎造瘺口，減少氣體或尿液進入胸腔。拔管后應(yīng)嚴密觀察患者的呼吸情況，是否出現(xiàn)肩部放射痛、胸部疼痛、呼吸困難、血氧飽和度下降等情況，如發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，及時報告醫(yī)生處理。

MPCNL是泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，在一定程度上縮短了治療時間，提高了手術(shù)的效率，降低了治療費用，使病人痛苦小。在術(shù)前、術(shù)后采取積極有效的護理措施，有針對性地進行護理干預(yù)，能有效減少并發(fā)癥，提升手術(shù)治療效果，為患者的康復(fù)起促進作用。人性化的護理模式與健康教育方式可使患者掌握一定的健康知識，也懂得了自我保健與改善患者的健康行為，提高了生活質(zhì)量。

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廣西南寧市科技攻關(guān)項目(編號：zc20143001)

李蘭(1963～)，女，本科，副主任護師，研究方向：外科護理。

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1673-6575(2016)03-0384-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.23

2016-02-27

2016-04-23)