唐 亮

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530001)

前庭神經(jīng)炎的診療研究新進展

唐 亮

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530001)

前庭神經(jīng)炎(VN)為臨床中常見的外周性眩暈疾病，典型臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)的重度旋轉(zhuǎn)性眩暈，頭動或體位改變時眩暈癥狀加重，伴有平衡障礙、自發(fā)性眼震等，無聽力障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在較長的時間里，VN的診斷與治療方法相對滯后，本文結(jié)合相關(guān)文獻，整理近年對VN的研究，重點在診斷新方法、治療新方案等方面。

前庭神經(jīng)炎；VEMP；激素；前庭康復(fù)

前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN)是常見的外周性眩暈疾病，發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈。長期以來，VN的診療主要是經(jīng)驗性的，有關(guān)這方面的研究十分有限。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高及技術(shù)手段的豐富，對VN的臨床診治的重視程度亦在增加，一些新方法的發(fā)現(xiàn)、應(yīng)用使診療的整體水平有顯著的提高。

1 流行病學(xué)調(diào)查及分型

在以眩暈為主訴的患者中，約7%的病患最終診斷為VN，是常見的前庭外周性眩暈疾病，其在一般人群中的年發(fā)病率為3.5/10萬[1]。VN又分成3個亞型：Ⅰ型為前庭下神經(jīng)炎，Ⅱ型為前庭上神經(jīng)炎，Ⅲ型為完全性前庭神經(jīng)炎。3個亞型在發(fā)病率上有所差別。有學(xué)者在解剖研究中發(fā)現(xiàn)，前庭上神經(jīng)骨性管道相對較長，與之伴行的小動脈也隨之通過相對狹窄的骨管，這使得前庭上神經(jīng)更易受到絞窄和缺血的影響[2]，且面神經(jīng)的分支與前庭上神經(jīng)之間有吻合，更容易受面神經(jīng)病毒感染的影響。因此，前庭上神經(jīng)炎較為常見，完全性前庭神經(jīng)炎少見，單純前庭下神經(jīng)炎罕見[3]。

2 病因及臨床表現(xiàn)

VN病因與多種因素如病毒、細菌和微生物感染以及過敏和自身免疫性等有關(guān)[4]，其中病毒感染為主要機制，有一定季節(jié)性、聚集性的特點，以呼吸道感染的病毒多見，約半數(shù)的患者發(fā)作前有上呼吸道感染病史，病毒種類有：1 型單純皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒，EB 病毒、腸病毒[5]、腺病毒[6]和流感病毒A和B等。嗜神經(jīng)組織病毒感染后，其炎癥過程導(dǎo)致神經(jīng)退行性變。在人顳骨病理研究中發(fā)現(xiàn)，VN主要以損害前庭神經(jīng)節(jié)為主[7～10]。臨床特征表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)的重度旋轉(zhuǎn)性眩暈，頭動或體位改變時眩暈癥狀加重，伴有平衡障礙，并易向患側(cè)偏斜，還包括自發(fā)性眼震、面色蒼白、惡心、嘔吐等，無聽力障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且不伴有耳蝸癥狀或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn) 其要點包括：①突然發(fā)作的強烈旋轉(zhuǎn)性眩暈；②自發(fā)性眼震快相向健側(cè)；③冷熱試驗前庭功能明顯減退或喪失；④無耳蝸功能障礙；⑤無其他神經(jīng)系統(tǒng)異常征象；⑥腦脊液中蛋白含量增高[11]。

3.2 新的診斷方法 因為前庭神經(jīng)解剖位置較特殊，往往需要通過一些檢查方法協(xié)助診斷。冷熱試驗作為傳統(tǒng)檢查項目只能反映前庭上神經(jīng)受累情況，當(dāng)病變位于前庭下神經(jīng)時則無法進一步進行精確定位，如果患者冷熱試驗正常，則往往會當(dāng)成中樞性眩暈治療而造成錯診。在沒有新技術(shù)開展的很長一段時間里，依賴臨床經(jīng)驗是診斷的關(guān)鍵，這也阻礙了年輕醫(yī)師對VN的認識，影響了診療的進展。這一情況的改變來自于近些年來醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷發(fā)展，這給我們提供了更加精確的定位診斷方法，其中最為重要的當(dāng)屬前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular-evoked myogenic potential，VEMP)檢查。

3.2.1 VEMP 自從澳大利亞學(xué)者Colebatch等發(fā)現(xiàn)VEMP來源于前庭系統(tǒng)的研究假設(shè)后，該系列檢查是近年來發(fā)展最快、也是最重要的前庭功能檢查。VEMP是強短聲誘發(fā)的在緊張性收縮的相應(yīng)的骨骼肌上記錄到的短潛伏期肌電反應(yīng)，其中刺激引出方式以短聲(click)引出率最高，約98.0%，振幅越大，潛伏期越短[12]，是目前最常應(yīng)用的刺激方式，短純音(tone-burst)引出率次之，達88.0%，振幅較小。骨導(dǎo)刺激是通過敲擊的骨導(dǎo)刺激方式引出反應(yīng)，引出率為91.0%。除了聲震動刺激外，還有通過電刺激引出方式，有研究者證明持續(xù)的短直流電刺激乳突，也可以在胸鎖乳突肌得到電位信號，在定位病變部位時有一定價值[13，14]。

根據(jù)誘發(fā)電位記錄部位的不同,可以分為頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)、眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)及咀嚼肌前庭誘發(fā)肌源性電位。cVEMP來源于球囊，由前庭下神經(jīng)傳入，反映同側(cè)球囊[15，16]及前庭下神經(jīng)功能狀態(tài)。oVEMP來源于橢圓囊，由前庭上神經(jīng)傳入，反映同側(cè)橢圓囊及前庭上神經(jīng)功能狀態(tài)[17～19]。oVEMP和cVEMP分別對應(yīng)前庭上下神經(jīng)，如oVEMP異常而cVEMP正常，則定位前庭上神經(jīng)炎；如oVEMP正常而cVEMP異常，則定位前庭下神經(jīng)炎。正是由于VEMP這種源自前庭系統(tǒng)又與耳蝸無關(guān)的特點，對一直以來缺乏精確的定位診斷手段的VN來說，無疑是具有重要意義的，值得在臨床廣泛開展，并且不僅僅限于VN。cVEMP還廣泛應(yīng)用于上半規(guī)管裂綜合征、內(nèi)淋巴積水等外周前庭疾病的臨床診斷和研究。

3.2.2 3-D磁性搜索線圈 利用該方法可以發(fā)現(xiàn)VN只累及前庭的一部分，一般累及支配水平半規(guī)管和上半規(guī)管的前庭上神經(jīng)。

3.2.3 頭脈沖試驗 采用該試驗發(fā)現(xiàn)VN可累及前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)，也可單獨損傷前庭上神經(jīng)[20]。

3.3 鑒別診斷 與以下疾病鑒別：①其他外周型眩暈疾?。好纺岚２?、良性陣發(fā)性位置性眩暈、偏頭痛性眩暈等；②內(nèi)聽道腫瘤：聽神經(jīng)瘤等；③中樞性疾患：如椎基底動脈梗死綜合征、小腦絨球小結(jié)梗死和腦橋梗死等。

4 治療方法

一般的治療方案為：①絕對臥床休息，避免聲、光刺激；②抗眩暈藥，但用藥時間不宜過長，也可適當(dāng)應(yīng)用短期類固醇藥[11]。在綜合近幾年診治VN方面的研究并總結(jié)后，優(yōu)化的治療方案如下。

4.1 糖皮質(zhì)激素 主要在神經(jīng)炎癥的急性期，糖皮質(zhì)類固醇激素的抗炎癥作用可減輕神經(jīng)組織腫脹從而改善外周前庭功能。有研究者系統(tǒng)分析文獻資料后的方案為：甲基強的松龍靜脈點滴，起始劑量120 mg/d，每用3 d后遞減40 mg，9 d后改為強的松口服治療，起始用20 mg/d，每用3 d后減半至治療結(jié)束[21]。

4.2 抗眩暈 比較值得推薦的藥物有苯海拉明氯茶堿、達哌啶醇，急性期肌注或靜脈給藥比口服效果更好；氯苯甲嗪和東莨菪堿可作為控制、預(yù)防輕度眩暈用藥[22]。需要注意的是，從事駕駛、操作精密(或危險)儀器、體育工作的患者應(yīng)注意藥物的鎮(zhèn)靜作用造成的影響。然而對于抗眩暈藥的使用應(yīng)盡量減少，因為在眩暈急性期使用含前庭中樞抑制劑的抗眩暈藥時，雖然可緩解眩暈癥狀，但急性期后此類藥物的繼續(xù)使用則可抑制前庭中樞代償?shù)慕⑦^程，因此，需規(guī)范使用此類藥物[23]。

4.3 前庭康復(fù)治療 主要效果體現(xiàn)在VN的慢性期。前庭神經(jīng)有一定的自我修復(fù)能力，但作用有限，常規(guī)藥物等治療后遺留慢性眩暈的患者，其前庭中樞代償功能尚未完全建立，前庭康復(fù)訓(xùn)練可增強平衡功能并促進前庭代償，從而提高VN患者眩暈的療效。國內(nèi)有學(xué)者提出“耳源性眩暈患者個體化程序化綜合治療”的概念和流程，即在VN患者常規(guī)藥物等治療后遺留慢性眩暈者，如前庭中樞代償功能尚未完全建立，可進行個體化前庭康復(fù)治療直至恢復(fù)正常，值得進一步深入研究和探討[24]。陳光輝等[25]在藥物治療及前庭康復(fù)基礎(chǔ)上加用前庭電刺激，即在雙側(cè)乳突采取雙極直流電刺激，此方法增強前庭周圍性眩暈患者的平衡功能并提高其對眩暈的耐受能力，療效較為顯著。前庭康復(fù)治療，是作為除藥物治療以外的治療前庭功能減退的重要手段，方法簡單、經(jīng)濟、易接受，患者幾乎無不良反應(yīng)。

4.4 抗病毒 目前有部分學(xué)者認為，在VN治療中抗病毒治療非必須的方案，但考慮在有較確切的病毒感染的發(fā)病初期仍有治療的意義，所以在部分病例選擇上應(yīng)作保留方案。

4.5 擴血管 考慮前庭上神經(jīng)易受伴行的小動脈出現(xiàn)絞窄缺血的影響，可適當(dāng)使用，改善供血。

5 展 望

對VN診斷的重要意義不僅在于定位準(zhǔn)確，更需要充分排除中樞性病變，避免誤診，因為中樞性疾患在治療時間上是分秒必爭的。在治療方面，目前我國在除發(fā)達城市以外的比較多地區(qū)，大部分醫(yī)生還是憑借經(jīng)驗進行治療，方案仍停留在單純藥物治療上，僅僅依賴藥物的有限作用，治療較被動，前庭康復(fù)等物理治療尚未能有效開展，導(dǎo)致治療效率不高。對于部分慢性VN、復(fù)發(fā)性VN的患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后療效仍不理想，是治療方面的難點。因此，對診斷和治療的進一步加強認識直至規(guī)范化應(yīng)用是十分有意義的，希望有更多學(xué)科的專家在臨床工作中繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗及探討。

[1] Neuhauser HK,Von Breven M,Radtke A,et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population[J]. Neurology,2005,65(6):898-904.

[2] Goebel JA, O′Mara W, Gianoli G. Anatomic considerations in vestibular neuritis[J]. Otol Neurotol,2001,22(4):512-518.

[3] Aw ST,Fetter M,Cremer PD,et al.Individual semicircular canal function in superior and inferior vestibular neuritis[J].Neurology,2001,57(5):768-774.

[4] Bartual-Pastor J.Vestibular neuritis: etiopathogenesis[J].Rev Laryngol Otol Rhinol( Bord),2005,126(4):279-281.

[5] Ergul Y,Ekici B,Tastan Y,et al. Vestibular neuritis caused by enteroviral infection[J]. Pediatr Neurol,2006,34(1):45-46.

[6] Zannolli R,Zazzi M,Muraca MC,et al. A child with vestibular neuritis,is adenovirus implicated? [J] Brain Dev,2006,28(6):410-412.

[7] Goddard JB. Vestibular neuritis[J]. Otolaryngol Clin North Am,2011,44(2):361-365.

[8] Schuknecht HF, Kitamura K.Second Louis H.Clerf Lecture.Vestibular neuritis[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,1981,90(1 Pt2):1-19.

[9] Vasama JP,Linthicum FH.Idiopathic sudden sensorineural hearing loss:temporal bone histopathologic study[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,109(6):527-532.

[10]Schuknecht HF,Donovan ED.The pathology of idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J].Arch Otorhinolaryngol, 1986,243(1):1-15.

[11]黃兆選,汪吉寶,孔維佳. 實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1050-1051.

[12]Akin FW,Murnane OD,Proffitt TM.The effects of click and tone-burst stimulus parameters on the vestibular evoked myogenic potential[J].J Am Acad Audiol,2003,14(9):500-509,534-535.

[13]Monobe H, Murofushi T. Vestibular testing by electrical stimulation in patients with unilateral vestibular deafferentation: galvanic evoked myogenic responses testing versus galvanic body sway testing[J]. Clin Neurophysiol,2004,115(4):807-811.

[14]Murofushi T, Monobe H, Ochiai A, et al. The site of lesion in "vestibular neuritis":Study by galvanic VEMP[J]. Neurology,2003,61(3):417-418.

[15]Townsend GL, Cody DT. The averaged inion response evoked by acoustic stimulation: its relation to the saccule[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1971,80(1):121-131.

[16]Murofushi T, Curthoys IS, Topple AN, et al. Responses of guinea pig primary vestibular neurons to clicks[J].Exp Brain Res,1995,103(1):174-178.

[17]Iwasaki SS,Chihara Y,Smulders YE,et al.The role of the superior vesribular nerve in generating ocular vestibular-evoked myogenic potentials to bone conducted vibration at Fz[J].Clin Neurophysiol,2009,120(3):588-593.

[18]Curthoys IS,Iwadaki S,Chihara Y,et al.The ocular vestibular-evoked myogenic potential to air-conducted sound;probable superior vestibular nerve origin[J].Clin Neurophysiol,2011,122(3):611-616.

[19]Shin BS,Oh SY,Kim JS,et al.Cervical and ocular vestibular-evoked myogenic potentials in acute vestibular neuritis[J].Clin Neurophysiol,2012,123(12):369-375.

[20]Ochi K, Ohashi T, Nishino H. Variance of vestibular-evoked myogenic potentials[J]. Laryngoscope,2001,111(3):522-527.

[21]崔 勇,蒙翠原,吳佩娜,等.前庭神經(jīng)炎的循證治療[J]. 循證醫(yī)學(xué),2008,8(6):342-345.

[22]吳子明,張素珍,楊偉炎,等.前庭神經(jīng)炎的診治[J].中華耳科學(xué)雜志,2006,4(4):308-310.

[23]孔維佳.加強臨床科研合作推動眩暈診療新時代[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(3):161-162.

[24]孔維佳,劉 波,冷樣名,等.眩暈疾病的個體化綜合治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(4):145-150.

[25]陳光輝,徐 悅,李小麗,等.前庭電刺激聯(lián)合前庭康復(fù)治療周圍性眩暈的療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2013,13(35):6897-6899.

唐亮(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科。

R 76

A

1673-6575(2016)03-0375-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.20

2016-03-04

2016-05-03)