楊福成 張向敏 張朝陽 劉丁瑋 肖仕輝 楊文彬

(廣西來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，來賓市 546100)

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效分析

楊福成 張向敏 張朝陽 劉丁瑋 肖仕輝 楊文彬

(廣西來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，來賓市 546100)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 24例(29膝)膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，用刨削刀行關(guān)節(jié)腔清理，刨除增生水腫炎性滑膜；用刮勺輕輕刮除關(guān)節(jié)軟骨面、半月板和交叉韌帶表面附著的白色尿酸鹽結(jié)晶體，同時(shí)使用5%碳酸氫鈉溶液沖洗。術(shù)后給予降尿酸藥物、低嘌呤飲食等綜合干預(yù)。結(jié)果 24例術(shù)口均一期愈合無術(shù)口感染，關(guān)節(jié)腫脹于術(shù)后4～7 d消失，術(shù)后1周出院，2～3周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。隨訪10～60個(gè)月，平均28.7個(gè)月。其中3例于術(shù)后 1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月痛風(fēng)復(fù)發(fā)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分(42.8±3.1)分提高到術(shù)后6個(gè)月的(91.7±2.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下滑膜及尿酸鹽清理可以有效阻止關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步侵蝕性破壞，防止關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。

關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于人體嘌呤代謝異常導(dǎo)致大量尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨表面而引起的關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)。長時(shí)間的炎性刺激導(dǎo)致滑膜增生肥厚、軟骨剝脫、骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的纖維強(qiáng)直致殘[1]。多數(shù)患者病情經(jīng)飲食控制、藥物治療得以控制，部分患者病情反復(fù)，保守治療無效時(shí)需進(jìn)行手術(shù)治療。2009年8月至2014年10月，我院采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎24例，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者24例(29膝)，其中男21例，女3例；年齡24～75歲，平均49.5歲；病程2個(gè)月至25年；術(shù)前確診19例，擬診5例；病變部位：左膝19個(gè)，右膝10個(gè)；首次發(fā)病10例，反復(fù)多次發(fā)病14例。間歇期無任何癥狀，合并有第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛10例。誘因：食用海鮮9例，過量飲酒8例，運(yùn)動(dòng)傷3例， 勞累1例。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，屈伸活動(dòng)受限，部分患者伴有發(fā)熱，浮髕試驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸300～742 μmol/L，其中 9例在正常范圍， 15例>500 μmol/L；18例患者WBC升高，血沉12～85 mm/h，CRP為20～160 mg/L。MRI檢查：膝關(guān)節(jié)不同程度關(guān)節(jié)積液，滑膜增生，部分患者合并軟骨損傷。

1.2 方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者仰臥位，大腿根部常規(guī)上氣囊止血帶，下肢驅(qū)血，膝關(guān)節(jié)腔穿刺后用生理鹽水(6 000～9 000 mL)充盈關(guān)節(jié)腔，以徹底沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性物質(zhì)，刨除增生滑膜及白色痛風(fēng)結(jié)晶物。常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)間隙檢查，探查順序?yàn)轶x上囊、內(nèi)外側(cè)間隙、髁間窩，術(shù)中用大量生理鹽水抽吸關(guān)節(jié)腔，待關(guān)節(jié)鏡視野清楚后，首先用抓鉗取病變滑膜組織及白色結(jié)晶狀物送病理檢查，用刨削刀行關(guān)節(jié)腔清理，刨除增生水腫炎性滑膜，用刮勺輕輕刮除關(guān)節(jié)軟骨面、半月板和交叉韌帶表面附著的白色尿酸鹽結(jié)晶體，使其剝離成游離狀態(tài)，操作要輕柔避免暴力，以保護(hù)軟骨面及半月板、交叉韌帶完整性。然后用等離子刀射頻消融滑膜止血，并緊縮軟骨面和半月板保持平整，對(duì)于合并軟骨面明顯剝脫患者可使用微骨折治療，用5%碳酸氫鈉溶液100 mL通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)水口沖洗關(guān)節(jié)腔5～10 min，然后再次反復(fù)用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，留置關(guān)節(jié)腔引流管，術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～72 h，術(shù)后口服別嘌呤醇片100 mg/次，3次/d，碳酸氫鈉片0.5 g/次，3次/d，并配合使用非甾體類藥物，多飲水，3 000 mL/d以上，術(shù)后用彈力繃帶加壓24～48 h。術(shù)后冰敷患膝關(guān)節(jié)，4 h/次，1 h/次，引流管留置48～72 h引流量少后拔除。飲食指導(dǎo)：以清淡為主，戒酒尤其是啤酒。多進(jìn)食蔬菜及水果，避免辛辣食物及海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟。功能鍛煉：麻醉過后鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉。拔除引流管后鼓勵(lì)患者坐于床邊強(qiáng)化患膝屈伸鍛煉，必要時(shí)使用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，盡快達(dá)到術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍，避免術(shù)后因疼痛功能鍛煉缺乏而發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。在鍛煉過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液的情況可采取關(guān)節(jié)穿刺抽液、彈力繃帶加壓包扎、冰敷、適當(dāng)減少功能鍛煉強(qiáng)度。1周后扶拐下地不完全負(fù)重練習(xí)；2周后根據(jù)患者康復(fù)棄拐行走。

1.4 療效評(píng)定 采用膝關(guān)節(jié)功能 Lysholm評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定，具體方法參考文獻(xiàn)[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s) 表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組24例鏡下均見關(guān)節(jié)鏡腔大量淡黃色粘稠狀積液漂浮有白色結(jié)晶狀物，滑膜炎性水腫明顯增厚，髕上囊、股骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)軟骨面、前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板上不同程度的白堊狀結(jié)晶物沉積，嚴(yán)重者患者關(guān)節(jié)軟骨面及半月板，前后交叉韌帶被白色結(jié)晶物覆蓋。9例血尿酸正常疑診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及化膿性關(guān)節(jié)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)鏡下改變，結(jié)合送檢滑膜及白色結(jié)晶狀物病理結(jié)果檢出尿酸鹽結(jié)晶，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。本組24例術(shù)口均一期愈合，無術(shù)口感染，關(guān)節(jié)腫脹于術(shù)后4～7 d消失，術(shù)后1周出院，2～3周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。隨訪10～60個(gè)月，平均28.7個(gè)月，其中3例于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月痛風(fēng)復(fù)發(fā)，均為年輕患者，有大量飲用啤酒及食用海鮮經(jīng)歷，但膝關(guān)節(jié)腫痛程度和發(fā)作頻率明顯低于術(shù)前，采用飲食控制并服用降尿酸藥物、關(guān)節(jié)穿刺抽液控制癥狀后無復(fù)發(fā)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分為(42.8±3.1)分，術(shù)后6個(gè)月為(91.7±2.5)分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 關(guān)節(jié)鏡診斷膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的價(jià)值 痛風(fēng)是由于人體嘌呤代謝紊亂所造成的代謝性疾病，以腎臟和關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，尤以第一跖趾關(guān)節(jié)多見[2]。飲酒及食用海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等為最常見的誘因，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，血尿酸升高，根據(jù)典型癥狀診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不難。但是臨床對(duì)于那些無明顯原因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為首發(fā)癥狀且不伴高尿酸血癥的非典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷比較困難，容易誤診，常誤診為急性化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作等，給患者診斷及治療帶大極大困難。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在膝關(guān)節(jié)疾病廣泛應(yīng)用，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診治創(chuàng)造了條件[3]。通過關(guān)節(jié)鏡下探查各間隙并取滑膜組織、關(guān)節(jié)軟骨面等送病理檢查，為明確診斷提供病理學(xué)依據(jù)。本組9例痛風(fēng)患者為初次發(fā)病，血尿酸不高，術(shù)前誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。故臨床上診斷不明確的病例，可進(jìn)一步行關(guān)節(jié)鏡檢并結(jié)合術(shù)中取病變組織送病理檢查以明確診斷，減少誤診，為早期治療提供充分依據(jù)。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì) 目前痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療方案以飲食控制并輔助內(nèi)科藥物治療為主。一線藥物主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥、NSAIDs及糖皮質(zhì)激素，而藥物治療雖然可以控制病情但有增加股骨頭壞死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而內(nèi)科藥物治療在急性期控制病情主要是降低血尿酸濃度、緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但是對(duì)沉積的尿酸鹽結(jié)晶排出關(guān)節(jié)腔作用不大。開放性手術(shù)切除滑膜及尿酸鹽結(jié)晶，由于切除范圍廣泛、創(chuàng)傷大，術(shù)后大量瘢痕形成，容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能障礙，目前臨床上基本不采用。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)治療方式在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治上具有明顯優(yōu)勢(shì)：①關(guān)節(jié)鏡直視下可全面探查關(guān)節(jié)腔，并可取多部位組織行病理檢查，從而提高診斷準(zhǔn)確率；②術(shù)中使用碳酸氫鈉可以溶解尿酸結(jié)晶，使用生理鹽水沖洗還可以帶走炎性介質(zhì)，從而明顯緩解急性期關(guān)節(jié)腫脹；③可以清理關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板表面等沉積尿酸鹽結(jié)晶，減少關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步腐蝕，對(duì)于逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)局部病理進(jìn)程和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著不可替代的作用[5]；④可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)合并軟骨缺損、半月板損傷、關(guān)節(jié)游離體等病變同期處理，解除關(guān)節(jié)機(jī)械性障礙；⑤對(duì)反復(fù)發(fā)作內(nèi)科治療效果不明顯及無法耐受內(nèi)科藥物治療副反應(yīng)的患者，是一種有效治療方法；⑥切口小、創(chuàng)傷少、感染率低、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意[6]。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)腔的操作要點(diǎn) 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中需使用大量生理鹽水(6 000～9 000 mL)反復(fù)沖洗，以徹底沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)；采用碳酸氫鈉沖洗關(guān)節(jié)腔，有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解，也有利于減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎后期急性發(fā)作的次數(shù)[7]；②術(shù)中盡量刨削清理炎性滑膜組織，并使用等離子刀射頻消融止血，術(shù)后冰敷、并減少術(shù)后出血及炎性滲出；③在清除關(guān)節(jié)軟骨面及半月板、交叉韌帶尿酸結(jié)晶物時(shí)使用刮勺輕輕刮除，應(yīng)避免強(qiáng)行刮除而引起相應(yīng)結(jié)構(gòu)損傷；④對(duì)于合并損傷，如關(guān)節(jié)軟骨剝脫、游離態(tài)體、半月板損傷等術(shù)中同時(shí)處理，并用等離子刀射頻修整，保持關(guān)節(jié)面平整。本組術(shù)后3例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，患者有食用海鮮及飲用啤酒史，但關(guān)節(jié)腫脹、疼痛情況較術(shù)前輕，予降尿酸藥物及低嘌呤飲食、止痛治療后病情得以控制。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種微創(chuàng)、 操作簡單、有效、安全治療方法，配合嚴(yán)格飲食控制及規(guī)范內(nèi)科藥物治療，可迅速控制病情緩解癥狀，延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，防止關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙與畸形。

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Analysis on clinical efficacy of arthroscopic debridment in treatment of knee gouty arthritis

YANGFucheng,ZHANGXiangmin,ZHANGChaoyang,LIUDingwei,XIAOShihui,YANGWenbin

(DepartmentofJointandTraumaSurgery,PeoplesHospitalofLaibin,Laibin546100,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of arthroscopic debridment in treatment of knee gouty arthritis. Methods Using arthroscopic debridment, 24 cases (29 knees) of patients with knee gouty arthritis underwent local synovectomy, and the urate crystals on menisci, anterior and posterior cruciate ligaments, and articular cartilage surface were scraped and then douched using 5% sodium bicarbonate solution. Uric acid lowering drugs and low-purine diet were incorporated to the postoperative comprehensive treatment. Results 24 cases were healed without infection. Postoperative knee swelling and pain disappeared 4-7 days after operation, and the knee function was recovered in 2-3 weeks. The follow-up duration ranged from 10 months to 60 months with an average duration of 28.7 months. Three cases developed postoperative recurrence at 1 months, 2 months and 4 months after operation. According to the assessment by knee function Lysholm scoring, the scores (91.7±2.5) six month after the operation were greatly increased compared with preoperative scores (42.8±3.1), with a statistically significant difference (P<0.05). Conclusion Arthroscopy can provide early diagnosis of knee gouty arthritis. Arthroscopic debridment can effectively prevent various intraarticular structures from further erosive damage, thus restraining the development of joint deformity and dysfunction.

Arthroscopy; Knee; Gouty arthritis

楊福成(1983～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。

R 684.3

B

1673-6575(2016)03-0361-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.16

2016-02-23

2016-04-19)