胡浩強，劉國輝

(東莞市人民醫(yī)院腎內科，廣東 東莞 523000)

腎病綜合征并發(fā)心源性猝死的臨床特點及相關危險因素分析

胡浩強，劉國輝

(東莞市人民醫(yī)院腎內科，廣東 東莞 523000)

目的 探討腎病綜合征(NS)的臨床特點，尋找NS患者發(fā)生心源性猝死的相關危險因素。方法 回顧性分析我院腎內科2010年1月至2015年5月收治的232例NS患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、尿蛋白水平、血清白蛋白水平、血肌酐、血脂水平、有無冠心病、感染。所有患者根據結局分為NS組203例和NS發(fā)生心源性猝死組29例(猝死組)。采用Logistic回歸分析NS患者發(fā)生心源性猝死的相關危險因素。結果 232例NS患者并發(fā)感染63例(27.2%)，血栓栓塞9例(3.9%)，急性腎功能不全21例(9.1%)，脂代謝紊亂155例(66.8%)；猝死組患者血栓栓塞的發(fā)生率為17.24%(5/29)，明顯高于NS組患者的1.97%(4/203)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；血栓栓塞中動脈栓塞4例。單因素分析結果顯示，NS并發(fā)心源性猝死組的收縮壓水平、血肌酐水平、冠心病和血栓栓塞的比例均高于NS組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。多因素分析結果顯示，血栓栓塞和收縮壓高是心源性猝死的獨立危險因素(P＜0.05)。結論 腎病綜合征并發(fā)心源性猝死患者多見動脈栓塞；收縮壓水平升高和血栓栓塞是NS并發(fā)心源性猝死的獨立危險因素。

腎病綜合征；心源性猝死；危險因素

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是腎小球疾病中的一組臨床癥候群，低白蛋白血癥(血漿白蛋白＜30 g/L)、大量的蛋白尿(＞3.5 g/1.73 m2·d)、水腫(伴或不伴有高脂血癥)為其典型臨床癥狀。由于低蛋白血癥、高脂血癥和水腫都是大量蛋白尿的后果，因此診斷NS應以大量蛋白尿為主要標準。心源性猝死是急性癥狀發(fā)作后1 h內發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、且由心臟原因引起的突發(fā)性自然死亡。心源性猝死患者大多數(shù)有器質性心臟病，但是某些因素如自主神經系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質失衡、血栓栓塞等也可造成心源性猝死。NS的常見并發(fā)癥有感染、高凝狀態(tài)和靜脈血栓形成、急性腎功能衰竭、腎小管功能減退、內分泌代謝異常等，嚴重時也可導致猝死，對患者的生命健康帶來嚴重威脅。本文通過對本院2010年1月至2015年5月收治的NS患者臨床資料進行回顧性分析，探討NS并發(fā)心源性猝死患者的臨床特點以及相關危險因素，旨在為臨床治療NS及改善其預后提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2010年1月至2015年5月收治且符合以下納入和排除標準的232例NS患者的臨床資料進行回顧性分析，主要分析指標為性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、尿蛋白水平、血清白蛋白水平、冠心病狀態(tài)、感染狀態(tài)、血肌酐、血脂水平等。其中NS并發(fā)心源性猝死(猝死組)29例，年齡16～69歲，平均(32.7±9.5)歲；男性20例，女性9例。余203例NS患者(NS組)年齡9～72歲，平均(29.0±13.5)歲；男性123例，女性80例。兩組患者的性別、年齡等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準(1)納入標準：符合腎病綜合征的診斷標準，即①尿蛋白＞3.5 g/L；②血漿白蛋白＜30 g/L；③水腫；④高脂血癥，其中前兩者為診斷的必要條件。(2)排除標準：由狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、過敏性紫癜性腎病、嚴重右心衰、腎靜脈血栓等原因導致的繼發(fā)腎病綜合征患者；由除外NS的其他疾病導致死亡的患者；器質性心臟病患者。

1.3 診斷標準(1)感染：有咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹瀉等感染癥狀，血常規(guī)提示有感染，或出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞37.5℃，肺部聽診有啰音，抗生素治療癥狀得到改善；(2)血栓：通過影像學檢查(超聲、CT、、MRI血管造影)診斷血栓發(fā)生；(3)脂質代謝紊亂：按中華醫(yī)學會糖尿病分會2004年標準定義：男性TG≥1.70 mmol/L和(或)HDL＜0.9 mmol/L，女性＜1.0 mmol/L；(4)急性腎功能不全：腎功能在短時間內突然下降，血肌酐較基礎值上升超過50%或增加44.2 μmol/L；(5)心源性猝死：心臟驟停，心肺復蘇無效，于發(fā)病后1 h內死亡。冠心病通過冠狀動脈造影確診。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，單因素分析采用二分類Logistic回歸分析，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況見表1，兩組均為脂代謝紊亂的發(fā)生率最高，其次為感染。猝死組患者血栓栓塞的發(fā)生率高于NS組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組患者的其余并發(fā)癥發(fā)生率之間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。猝死組5例患者血栓栓塞中靜脈栓塞占20%(腦靜脈竇1例)，動脈栓塞占80%(椎動脈1例，頸總動脈1例，肺動脈2例)，見表1。

表1 NS患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2.2 NS并發(fā)心源性猝死患者的危險因素 采用二分類Logistic回歸分析進行單因素分析，分別將性別、年齡、體質量指數(shù)、血壓、尿蛋白、血清白蛋白、冠心病狀態(tài)、糖尿病狀態(tài)、感染狀態(tài)、血栓栓塞狀態(tài)、血肌酐、TG、HDL-C作為自變量，結果顯示，NS并發(fā)心源性猝死組的SBP、血肌酐水平、冠心病比例及血栓栓塞的比例均高于NS組(P＜0.05)，見表2。進一步將SBP、血肌酐水平、冠心病狀態(tài)、血栓栓塞狀態(tài)作為自變量擬合多因素Logistic回歸模型，結果顯示SBP高(OR= 0.92，95%CI：0.55～1.68)和血栓栓塞(OR=1.20，95%CI：0.74～1.85)是NS并發(fā)心源性猝死的獨立危險因素(P＜0.05)，見表3。

表2 NS并發(fā)心源性猝死患者的危險因素分析(±s)

表2 NS并發(fā)心源性猝死患者的危險因素分析(±s)

因素 猝死組(n=29)NS組(n=203)χ2/t值P值性別(例)0.0340.785男女年齡(歲)體質量指數(shù)(cm/kg) SBP(mmHg) DBP(mmHg)尿蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)冠心病(例) 20 9 32.7±9.5 21.7±3.0 136.05±25.37 83.00±16.30 4.9±2.1 19.5±8.3 123 80 29.0±13.5 22.3±2.1 120.90±24.75 80.00±15.60 4.2±2.6 20.8±9.2 0.379 0.158 5.203 1.023 1.573 0.989 4.861 0.875 0.906 0.011 0.177 0.056 0.210 0.027是否18 11 82 121糖尿病(例)0.8920.345是否16 13 93 110感染(例) 0.7000.430是否6 23 57 146血栓栓塞(例)15.8700.000是否5 4血肌酐(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) 24 88.20±49.65 2.57±1.58 0.63±0.21 199 79.00±25.40 2.43±1.29 0.65±0.16 6.531 1.653 0.589 0.007 0.102 0.852

表3 NS并發(fā)心源性猝死的多因素Logistic分析

3 討論

NS不是獨立性的疾病，而是一組由不同病因、病理改變導致的具有一系列臨床癥狀的腎小球疾病癥候群，主要表現(xiàn)為腎小球基膜通透性增加而導致的大量蛋白尿[1]。正常生理情況下，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，尿中蛋白不易透過濾過膜；當腎小球基膜通透性增加時，產生的大量蛋白超過了腎小管的重吸收能力而形成了蛋白尿。白蛋白通過尿液丟失使血中白蛋白含量下降，繼而形成低蛋白血癥。血漿膠體滲透壓的降低，會造成患者的水腫。對于NS患者合并的脂代謝紊亂機制尚無一致的觀點，目前主要認為分解代謝紊亂和肝臟合成增加所導致。

心源性猝死的臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的意識喪失、頸動脈或股動脈搏動消失，出現(xiàn)喘息性呼吸或呼吸停止。大多數(shù)心源性猝死的患者存在心臟器質性疾病，但是原因不明的猝死也可出現(xiàn)。研究顯示高血壓、糖尿病、高血脂、動脈粥樣硬化、吸煙、飲酒等因素是心源性猝死的危險因素[2]。NS易導致機體內環(huán)境失衡、電解質紊亂和脂質代謝紊亂，而高血鉀和低血鉀均能引起心率失常，處理不當極易發(fā)生心源性猝死[3-4]。本組研究中232例NS患者并發(fā)感染占27.2%，血栓栓塞占3.9%，急性腎功能不全占9.1%，脂代謝紊亂占66.8%。在NS并發(fā)心源性猝死的29例患者中血栓栓塞比例達到17.24%，遠高于未發(fā)生猝死患者的血栓栓塞比例(1.97%)。而且在猝死組中發(fā)生血栓栓塞的5例患者中動脈血栓栓塞4例，提示NS并發(fā)心源性猝死的患者往往伴隨著動脈血栓栓塞。大多數(shù)NS患者并發(fā)血栓是隱匿的，但如果出現(xiàn)血栓栓塞引發(fā)的癥狀，則其預后較差[5-6]。NS患者存在血液高凝狀態(tài)，主要源于血液中凝血因子的改變[7]。由于NS患者腎小球基底膜通透性增加，在排出大量蛋白的同時一些小分子量的凝血因子如Ⅺ、Ⅸ因子從尿中濾出，而大分子量的凝血因子如Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子不易透過，同時由于肝臟合成功能代償性的增加，使一些凝血因子濃度明顯升高，造成血液的高凝狀態(tài)[8]。此外，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的分子量與白蛋白相似，可透過腎小球基底膜隨尿液流失，而體內增多的凝血因子增加了AT-Ⅲ的消耗，致使血漿AT-Ⅲ的濃度下降，進一步加重了血液的高凝狀態(tài)，從而利于靜脈血栓的形成[9]。另一方面，血液的高凝狀態(tài)容易造成冠狀動脈內微血栓的形成，導致心肌缺血，從而誘發(fā)心率失常。

本研究分析了性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、尿蛋白水平、血清白蛋白水平、冠心病狀態(tài)、感染狀態(tài)、血肌酐、血脂水平等NS并發(fā)癥的相關因素，結果單因素分析顯示NS并發(fā)心源性猝死組的SBP水平、血肌酐水平、冠心病比例及血栓栓塞的比例均高于NS組，進一步的多因素Logistic回歸分析顯示，血栓栓塞和SBP高是NS并發(fā)心源性猝死的獨立危險因素。NS常會導致患者SBP的升高，從而使血管壁剪切力和應力增加；去甲腎上腺素和AT-Ⅱ等血管活性物質增多，相應會損害血管內皮的完整性及功能，促進動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，從而增加動脈血栓的發(fā)生概率[10]。有研究顯示，腎小球率過濾和動脈粥樣硬化是動脈血栓的危險因素[11]。冠心病患者本身就存在血脂異常及血管內皮功能的降低，合并NS則更加重了血液的高凝狀態(tài)，當血栓形成時，其心源性猝死的概率將大大增加。

綜上所述，腎病綜合征并發(fā)心源性猝死的患者多見動脈栓塞并發(fā)癥。NS并發(fā)心源性猝死組的SBP與血肌酐的水平，以及冠心病及血栓栓塞的比例均高于NS組，血栓栓塞和SBP高是NS并發(fā)心源性猝死的獨立危險因素。臨床在治療NS患者時應常規(guī)給予抗凝或抗血小板治療，以減少血栓栓塞的發(fā)生。

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1003—6350（2016）15—2516—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.036

2015-12-29)

胡浩強。E-mail：53809116@qq.com