曾曉莉，黃學(xué)文，趙鳳瓊

作者單位：(637000)中國四川省南充市中心醫(yī)院眼科

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·臨床報(bào)告·

內(nèi)眼手術(shù)后角膜后彈力層脫離的臨床分析

曾曉莉，黃學(xué)文，趙鳳瓊

作者單位：(637000)中國四川省南充市中心醫(yī)院眼科

Citation:Zeng XL, Huang XW, Zhao FQ.Clinical analysis of descemet membrane detachment after intraocular surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):952-954

摘要

目的：探討白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)三種手術(shù)后角膜后彈力層脫離的原因及處理方法。

方法：回顧性分析2012-01/2015-03在我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)1356眼，對(duì)發(fā)生角膜后彈力層脫離的29眼患者的治療及預(yù)后進(jìn)行觀察。

結(jié)果：發(fā)生角膜后彈力層脫離的29眼患者經(jīng)過相應(yīng)治療，未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償。視力恢復(fù)達(dá)4.1～4.8，角膜水腫消失，基本恢復(fù)透明，UBM檢查證實(shí)后彈力層復(fù)帖。

結(jié)論：角膜后彈力層的解剖特性、內(nèi)眼手術(shù)中切口的方式、手術(shù)器械的損傷以及患者角膜可能存在的病理改變，是造成角膜后彈力層脫離的主要原因。內(nèi)眼手術(shù)中及術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜后彈力層脫離，并采取積極有效的綜合治療對(duì)角膜后彈力層脫離患者的視力恢復(fù)有著重要的意義。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障超聲乳化；白內(nèi)障囊外摘除；人工晶狀體植入術(shù)；小梁切除術(shù)；角膜后彈力層脫離；治療

引用：曾曉莉，黃學(xué)文，趙鳳瓊.內(nèi)眼手術(shù)后角膜后彈力層脫離的臨床分析.國際眼科雜志2016;16(5):952-954

0引言

角膜后彈力層脫離是內(nèi)眼手術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，少數(shù)大范圍的角膜后彈力層脫離會(huì)引起術(shù)眼持續(xù)性角膜基質(zhì)水腫，未能及時(shí)處理或處理方式不當(dāng)會(huì)引起大泡性角膜病變，角膜失代償，且失代償范圍與后彈力層脫離面積成正相關(guān)[1],大范圍后彈力層脫離最終可導(dǎo)致失明。本研究收集2012-01/2015-03在我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)共1356眼的臨床資料，其中29眼術(shù)中或術(shù)后發(fā)生角膜后彈力層脫離，對(duì)以上患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討內(nèi)眼手術(shù)致角膜后彈力層脫離的原因及預(yù)防、治療方法。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2012-01/2015-03在我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)1356眼中發(fā)生后彈力層脫離的29眼患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男16眼，女13眼。年齡45～93(平均68)歲。其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障12眼，代謝性白內(nèi)障8眼，外傷性白內(nèi)障2眼，并發(fā)性白內(nèi)障1眼，閉角型青光眼4眼，開角型青光眼2眼。27眼術(shù)中發(fā)現(xiàn)角膜后彈力層脫離，2眼術(shù)后UBM檢查發(fā)現(xiàn)角膜后彈力層脫離。診斷標(biāo)準(zhǔn)：本文按1990年劉祖國將角膜彈力層脫離分為5級(jí)，<1/8為局限性小脫離，1/8～1/4為輕度脫離，1/4～1/2為中度脫離，≥1/2為重度脫離，后彈力層完全脫離為全脫離[2]。

1.2方法白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)采用透明角膜切口，切口大小約3mm。白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)選擇12∶00位角鞏膜緣做隧道切口，3.2mm穿刺刀自隧道穿刺進(jìn)入前房，圈套器婉核，抽吸晶狀體皮質(zhì)及殘余黏彈劑，鞏膜隧道切口不縫合。青光眼小梁切除術(shù)使用胡須刀片制作長方形鞏膜瓣，小梁剪切除小梁，縫合鞏膜瓣2針，術(shù)中于顳側(cè)周邊透明角膜使用15°尖刀做前房穿刺，術(shù)畢經(jīng)穿刺口注入平衡鹽液形成前房。術(shù)后隨訪3～6mo。

角膜水腫分級(jí)：按謝立信等[3]的分類方法分為5級(jí)。0級(jí)：角膜透明無水腫。1級(jí)：角膜局限性薄霧狀水腫，內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理清晰。2級(jí)：角膜淺灰色水腫，內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊。3級(jí)：角膜彌漫性灰色水腫，內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清。4級(jí)：角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況及處理方法后彈力層脫離時(shí)可見角膜后突然出現(xiàn)白色條帶狀反光，有蒂與角膜后表面相連，可呈“水波樣”移動(dòng)，角膜后可見明顯分界線。本組患者術(shù)中出現(xiàn)的角膜后彈力層脫離27眼為局限性小脫離至中度脫離。白內(nèi)障術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑脫離后立即停止手術(shù)操作，退出前房內(nèi)所有手術(shù)器械，防止脫離范圍進(jìn)一步加大甚至造成后彈力層全脫離。因晶狀體囊膜與脫離的后彈力層相似，應(yīng)放大顯微鏡倍數(shù)仔細(xì)辨別，若為后彈力層脫離判斷其脫離的方位和范圍大小。小脫離可不予處理，術(shù)中注意保護(hù)防止脫離進(jìn)一步擴(kuò)大。輕度脫離或中度脫離在后彈力層蒂部即脫離部位的對(duì)側(cè)角膜緣做穿刺口，自穿刺口貼虹膜表面向前房內(nèi)推注黏彈劑，使角膜后彈力層復(fù)位。若脫離后彈力層有卷曲不易復(fù)貼，可同時(shí)在脫離側(cè)做角膜緣穿刺口，放出房水及黏彈劑，采取“一推一放”的方法，順液流的方向使后彈力層復(fù)位。在足量黏彈劑的保護(hù)下可繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)中盡量減少器械進(jìn)出前房的次數(shù)，避免長時(shí)間反復(fù)注吸皮質(zhì)。其中接近手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度脫離4眼，自脫離部位對(duì)側(cè)穿刺口注入消毒空氣使后彈力層復(fù)位。小梁切除術(shù)中出現(xiàn)的角膜后彈力層脫離5眼為輕至中度脫離，均發(fā)生于自角膜緣穿刺口注入平衡鹽液形成前房時(shí)，此時(shí)亦于脫離部位對(duì)側(cè)做穿刺口，注入消毒空氣，觀察復(fù)位情況，必要時(shí)注入黏彈劑使眼壓暫時(shí)維持在T+1水平以維持頂壓作用。

2.2術(shù)后情況及處理方法術(shù)后1d裂隙燈檢查角膜情況，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)后彈力層脫離并已復(fù)位27眼患者，23眼術(shù)后裂隙燈下查后彈力層復(fù)位好，角膜1～3級(jí)水腫，給予高滲劑(500g/L葡萄糖+維生素C按5∶1配置)滴眼1次/h，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼6次/d，減輕角膜水腫；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼液滴眼4次/d，促進(jìn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)[4]。眼壓高者予對(duì)癥處理。該23眼患者術(shù)后3～10d角膜水腫消退。另4眼術(shù)中已復(fù)位后彈力層患者，術(shù)后1d裂隙燈檢查角膜基質(zhì)腫脹，可見前房內(nèi)角膜后有片狀反光，考慮后彈力層未能復(fù)貼，我們?cè)跈z查的當(dāng)日再次在表面麻醉下于脫離蒂部方位穿刺口注入消毒空氣，根據(jù)復(fù)位情況可反復(fù)操作。反復(fù)注氣仍不能復(fù)貼者注入黏彈劑并使眼壓暫時(shí)維持在稍高水平。另1眼白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)及1眼青光眼小梁切除術(shù)患者，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)后彈力層脫離，術(shù)后出現(xiàn)頑固性角膜基質(zhì)水腫，前房欠清，術(shù)后2d行UBM檢查，證實(shí)后彈力層脫離，予以上述方法復(fù)位，局部點(diǎn)眼治療3wk后復(fù)診角膜透明僅留薄層線狀改變。所有后彈力層脫離29眼患者經(jīng)治療后3～6mo復(fù)查，視力4.1～4.8，角膜水腫消失，基本恢復(fù)透明，后彈力層留不同程度病損，UBM檢查證實(shí)后彈力層復(fù)貼。

3討論

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)做為眼科常規(guī)手術(shù)，手術(shù)量大，基層醫(yī)院普遍開展，由于手術(shù)條件、手術(shù)者掌握程度及患者的自身情況的不同，各種并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，后彈力層脫離做為較為嚴(yán)重的并發(fā)癥直接影響患者術(shù)后視力。通過本組觀察總結(jié)內(nèi)眼術(shù)后后彈力層發(fā)生原因及治療如下：(1)原因：1)角膜解剖特點(diǎn)：后彈力層邊緣止于Schwalbe線，與基質(zhì)層之間的粘附較為疏松，與角膜內(nèi)皮層連接不緊密，在外傷或某些病理狀態(tài)下，可發(fā)生后彈力層脫離[5]。由于這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，如果內(nèi)眼手術(shù)切口位置靠前正好在Schwalbe線附近，器械進(jìn)出前房又太過切線方向，容易將內(nèi)切口緣的角膜后彈力層撕脫。2)患者自身的因素：合并有葡萄膜炎、代謝性疾病、青光眼以及高齡患者。長期炎癥或高眼壓狀態(tài)使角膜內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)型紊亂。后彈力層可能存在病理性改變，與基質(zhì)層的附著力降低，容易分離[6]。青光眼患者高眼壓狀態(tài)下手術(shù)，術(shù)中角膜水腫迅速減輕進(jìn)而收縮，后彈力層因和基質(zhì)層的彈性不同，易與連接疏松的基質(zhì)層分離[7]。70歲以上高齡患者，因球璧薄或球璧張力差容易發(fā)生后彈力層脫離[8]。3)手術(shù)儀器、器械因素：顯微鏡清晰度不夠，導(dǎo)致術(shù)中將脫離的后彈力層誤認(rèn)為是前囊膜而吸出；一次性穿刺刀不鋒利，穿刺前房時(shí)有頂鉆，搓切動(dòng)作，導(dǎo)致機(jī)械性后彈力層脫離。4)手術(shù)者的因素：因術(shù)者手術(shù)掌握不夠熟練，經(jīng)驗(yàn)不足，操作部位或操作力度失當(dāng)導(dǎo)致后彈力層脫離。如白內(nèi)障術(shù)中隧道切口小、位置太靠前、角度過平、長度過長；黏彈劑使用量不夠，器械反復(fù)進(jìn)出前房操作。小梁切除術(shù)中自角膜緣穿刺口注入平衡鹽形成前房時(shí)，沖洗針頭誤入角膜層間等均易造成后彈力層脫離。(2)術(shù)中處理：術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)后彈力層脫離并有效復(fù)位后彈力層至關(guān)重要。角膜內(nèi)皮損傷后主要以內(nèi)皮細(xì)胞體積增大和周邊的細(xì)胞遷移修復(fù)[9]，因此小脫離可通過角膜內(nèi)皮細(xì)胞的移行、分泌新的后彈力層而自愈，術(shù)中不予處理。輕中度脫離術(shù)中立即復(fù)位后彈力層，可以選擇平衡鹽液、消毒空氣或黏彈劑。通常輕度脫離注入消毒空氣進(jìn)行復(fù)位，消毒空氣對(duì)眼壓影響較小，方法簡單，可以重復(fù)操作。中度脫可以使用黏彈劑或黏彈劑+消毒空氣的辦法。本組中未出現(xiàn)重度脫離和全脫離。有報(bào)道縫線法[10]治療重度脫離在離角膜后彈力層脫離前端進(jìn)針，角膜緣出針縫線，因其對(duì)角膜損傷較大，可謹(jǐn)慎借鑒。全脫離患者亦不應(yīng)放棄治療，崔艷紅[11]報(bào)道1例手術(shù)中角膜后彈力層不慎吸出，經(jīng)高滲劑+激素眼液點(diǎn)眼治療4mo后角膜漸透明，未發(fā)生角膜失代償。(3)術(shù)后檢查治療：內(nèi)眼手術(shù)后，角膜持續(xù)水腫并逐漸加重，排除高眼壓后，要高度警惕角膜后彈力層脫離。常規(guī)行裂隙燈檢查，當(dāng)角膜水腫影響觀察時(shí)進(jìn)一步行UBM檢查。UBM并不受角膜透明度的影響，能清楚顯示角膜各層，可對(duì)術(shù)后早期角膜后彈力層脫離做出定量檢測(cè)和記錄，對(duì)臨床診斷及治療后復(fù)查有指導(dǎo)意義[12]。有報(bào)道近年來隨著眼前節(jié)OCT的應(yīng)用，因其具有較深的掃描深度和較高的分辨率，并且非接觸，避免了對(duì)術(shù)眼的損傷及增加感染的可能，對(duì)術(shù)后早期角膜情況的觀察逐漸顯現(xiàn)出特有的優(yōu)勢(shì)[13]。本研究2例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)后彈力層脫離，術(shù)后UBM確診，予以復(fù)位。局部以高滲劑+激素眼液+角膜營養(yǎng)劑及對(duì)癥治療。因角膜內(nèi)皮細(xì)胞的營養(yǎng)主要來自房水，脫離的后彈力層在房水中內(nèi)皮細(xì)胞仍具有活性，因此對(duì)于后彈力層脫離時(shí)間較長的患者亦應(yīng)積極復(fù)位[14]。對(duì)于嚴(yán)重角膜失代償影響視力的患者為取代受損的內(nèi)皮細(xì)胞、恢復(fù)角膜透明，主要采取穿透性角膜移植術(shù)，以及近年來開展的角膜內(nèi)皮移植術(shù)[15]為此類患者帶來了福音。角膜后彈力層脫離做為內(nèi)眼術(shù)后較為嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)得到足夠重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理該并發(fā)癥，可避免發(fā)生嚴(yán)重后果，對(duì)患者的視力恢復(fù)有著重要的意義。

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Clinical analysis of descemet membrane detachment after intraocular surgery

Xiao-Li Zeng, Xue-Wen Huang, Feng-Qiong Zhao

Department of Ophthalmology,Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan Province, China

Correspondence to:Xue-Wen Huang. Department of Ophthalmology, Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan Province, China. NCHD08@163.com

Received：2015-11-17Accepted：2016-04-12

Abstract

?AIM:To investigate the causes and therapys of descemet membrane detachment in the patients received phacoemulsification with intraocular lens(IOL) implantation, extracapsular cataract extraction with IOL implantation and trabeculectomy respectively.

?METHOD:A retrospective analysis was applied for 1 356 eyes which had received one of above-mentioned surgeries from January 2012 to March 2015. Total 29 eyes with descemet membrane detachment were noted.

?RESULTS:After the appropriate treatment, no corneal endothelial decompensation happened in the 29 eyes, and the visual acuity recovered to 4.1-4.8.

?CONCLUSION:The main reasons for descemet membrane detachment are the anatomical features of descemet membrane, the incision adopted in the intraocular surgeries, the injuries caused by the surgical instruments and the potential pathological changes in the patients’ cornea.Timely detection of descemet membrane detachment during and post-operation and adoption of proper treatment is important for the restoring of the visual acuity.

KEYWORDS:?phacoemulsification;extracapsular cataract extraction;intraocular lens implantation;trabeculectomy;descemet membrane detachment;treatment

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.41

收稿日期：2015-11-17 修回日期： 2016-04-12

通訊作者：黃學(xué)文,主任醫(yī)師,研究方向:白內(nèi)障、青光眼、角膜屈光手術(shù).NCHD08@163.com

作者簡介：曾曉莉,本科，主治醫(yī)師,研究方向:白內(nèi)障、青光眼、角膜屈光手術(shù)、淚器病。