張　慧，崔　巍

作者單位：1(010059)中國內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；2(010017)中國內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院眼科

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·文獻(xiàn)綜述·

硬核白內(nèi)障手術(shù)治療的臨床研究進(jìn)展

張慧1，崔巍2

作者單位：1(010059)中國內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；2(010017)中國內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院眼科

Citation:Zhang H,Cui W. Recent clinical research progress on surgical treatment for hard nuclear cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):856-858

摘要

硬核白內(nèi)障由于其臨床特點(diǎn)，手術(shù)難度大、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多，一直困擾著臨床眼科工作者。近年來，隨著手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的不斷更新，硬核白內(nèi)障的治愈率顯著提高。而對(duì)于其手術(shù)方式的選擇是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，我們對(duì)硬核白內(nèi)障手術(shù)治療的臨床研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：硬核；白內(nèi)障；手術(shù)方式

引用：張慧，崔巍.硬核白內(nèi)障手術(shù)治療的臨床研究進(jìn)展.國際眼科雜志2016;16(5):856-858

0引言

硬核白內(nèi)障由于其特殊的臨床特點(diǎn)，手術(shù)具有一定的難度。隨著手術(shù)設(shè)備及人工晶狀體加工技術(shù)和手術(shù)技巧的不斷更新發(fā)展，減小手術(shù)切口[1]，減少組織損傷及快速恢復(fù)視力成為治療硬核白內(nèi)障手術(shù)的目標(biāo)。

1硬核白內(nèi)障的定義和臨床特點(diǎn)

各種原因引起的晶狀體代謝紊亂而發(fā)生混濁，稱為白內(nèi)障。根據(jù)Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，將白內(nèi)障根據(jù)核硬度分為五級(jí)：Ⅰ級(jí):透明，無核，軟性；Ⅱ級(jí):核呈黃白色或黃色，軟核； Ⅲ級(jí):核呈深黃色，中等硬度核；Ⅳ級(jí):核呈棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ級(jí):核呈棕褐色或黑色，極硬核。一般將Ⅳ～Ⅴ級(jí)的白內(nèi)障稱為硬核白內(nèi)障[3]。硬核白內(nèi)障在老年人中多見，核大且硬，多數(shù)人囊膜彈性差、懸韌帶松弛，角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均數(shù)量少、密度低、變異率高等[4-6]，臨床上可以引起很多并發(fā)癥，如硬核白內(nèi)障膨脹誘發(fā)繼發(fā)性青光眼等。

2硬核白內(nèi)障的手術(shù)難點(diǎn)

由于硬核白內(nèi)障特殊的臨床特點(diǎn)，其手術(shù)具有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中由于手術(shù)時(shí)間延長易發(fā)生持續(xù)性的角膜水腫，造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的不可逆損傷；核硬且顏色深及囊膜松弛使撕囊難度增大、后囊膜容易破裂。術(shù)后早期視力恢復(fù)慢，易繼發(fā)角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變及數(shù)量的減少[7]、角膜失代償及繼發(fā)性青光眼等。

3硬核白內(nèi)障的手術(shù)方式

手術(shù)是根治硬核白內(nèi)障的唯一方法，其手術(shù)方式包括：白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(intracapsular cataract extraction,ICCE)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(extracapsular cataract extraction，ECCE)、小切口超聲乳化術(shù)(phacoemulsification，PHACO)、微切口超聲乳化術(shù)(microincisional cataract surgery,MICS)。

3.1白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)ICCE流行于1960～1970年代[8]，ICCE是將整個(gè)晶狀體和囊膜完整取出后在前房植入人工晶狀體(intracular lens，IOL)或者通過無晶狀體眼框架眼鏡(aphakic glasses，AG)及隱形眼鏡來矯正視力。ICCE的優(yōu)勢主要在于沒有保留后囊膜，故不會(huì)發(fā)生后囊膜增生(posterior capsular opacification，PCO)[9]。其缺點(diǎn)在于未保留晶狀體囊袋，只能選擇植入前房型人工晶狀體，導(dǎo)致術(shù)后矯正視力差、視野小、手術(shù)源性散光大，周邊視野嚴(yán)重變形[10]；前房操作難度較大，特別是對(duì)硬核白內(nèi)障，更容易損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞及周圍組織，增加手術(shù)并發(fā)癥；切口較大且術(shù)后瘢痕形成產(chǎn)生術(shù)源性散光(surgery induced astigmatism，SIA)[11]，影響術(shù)后視力恢復(fù)。ICCE適用于晶狀體畸形、脫位、半脫位；在無顯微條件下的過熟期白內(nèi)障；過敏性眼內(nèi)炎及晶狀體皮質(zhì)過敏性的白內(nèi)障患者。ICCE禁用于先天性白內(nèi)障以及合并高度近視、廣泛虹膜粘連、眼外傷等的白內(nèi)障患者。囊內(nèi)摘除術(shù)所需器械簡單，手術(shù)操作簡便，術(shù)者易于學(xué)習(xí)和掌握。

3.2白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)ECCE是由Ridgway于1972年首次提出并在顯微技術(shù)迅速發(fā)展的1980年代初期被引入眼科[12]，是在同軸光照的顯微技術(shù)支持下，刺破并撕去前囊中央部分，將混濁的晶狀體核挽出并用注吸針頭吸凈周邊囊袋內(nèi)皮質(zhì)并植入人工晶狀體的手術(shù)方式。ECCE較ICCE在治療硬核白內(nèi)障時(shí)具有明顯的優(yōu)勢：保留了完整的晶狀體后囊和周邊前囊，便于植入和固定后房型人工晶狀體[13-14]，并且在眼前后節(jié)之間保留了解剖屏障，減少了后節(jié)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)設(shè)備簡單，操作技術(shù)易于掌握。ECCE的不足之處包括：保留了后囊膜且皮質(zhì)完全抽吸干凈困難使晶狀體后囊膜增生發(fā)生率高，需要激光或手術(shù)切開等二次手術(shù)，從而增加了手術(shù)費(fèi)用及療程[15]；手術(shù)損傷可能造成血-房水屏障紊亂，血管通透性增加，術(shù)后易出現(xiàn)纖維膜性滲出和虹膜粘連[16]。ECCE適用于成年人的核性及后囊性白內(nèi)障；單眼或雙眼近成熟期白內(nèi)障；高度近視的未成熟白內(nèi)障；兒童期先天性白內(nèi)障或外傷性白內(nèi)障；眼內(nèi)炎癥控制后的白內(nèi)障。ECCE的禁忌證是晶狀體脫位或半脫位；活動(dòng)性葡萄膜炎合并白內(nèi)障；合并急性、慢性結(jié)膜炎、淚囊炎的白內(nèi)障患者。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡單，在沒有先進(jìn)設(shè)備的落后地區(qū)是較普及的手術(shù)方式，學(xué)習(xí)曲線較短。

3.3小切口超聲乳化術(shù)1967年美國的Charles Kelman醫(yī)生最先將超聲乳化技術(shù)應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)[17-19]，是指通過超聲震蕩的物理作用粉碎混濁的晶狀體，然后將其乳化吸除，保留后囊膜并植入后房型人工晶狀體的手術(shù)方式。超聲乳化術(shù)的應(yīng)用使白內(nèi)障手術(shù)得到質(zhì)的飛躍[20]，其在治療硬核白內(nèi)障方面的顯著的優(yōu)勢包括手術(shù)安全性高、用時(shí)短，可在表面麻醉下進(jìn)行，減少了患者的痛苦；手術(shù)切口縮小到3mm左右，SIA明顯減小，術(shù)后視力恢復(fù)快等。PHACO的適應(yīng)證包括：各種繼發(fā)性白內(nèi)障，如高度近視并發(fā)白內(nèi)障、青光眼手術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障但視功能無明顯損害者、色素膜炎并發(fā)白內(nèi)障但炎癥消退在3mo以上者、糖尿病并發(fā)白內(nèi)障；外傷性白內(nèi)障、白內(nèi)障合并青光眼，眼壓能控制可以聯(lián)合手術(shù)者；成熟期或未成熟期的老年白內(nèi)障；先天性白內(nèi)障；已作過白內(nèi)障摘除，要求植入人工晶狀體者等。PHACO的禁忌證包括：晶狀體脫位或半脫位者；色素膜炎活動(dòng)期者；合并眼部感染性疾患如慢性淚囊炎、急性角、結(jié)膜炎癥等；眼先天性異常：如小眼球、小角膜、先天性青光眼等；有糖尿病性虹膜紅變者；合并嚴(yán)重眼底病：黃斑嚴(yán)重病變、視網(wǎng)膜嚴(yán)重脫離、眼底大片出血或萎縮、視神經(jīng)萎縮、玻璃體積血或嚴(yán)重混濁者；眼球震顫、嚴(yán)重弱視等；青光眼晚期或絕對(duì)期；某些全身疾患未得到有效控制。如：充血性心力衰竭、肺結(jié)核活動(dòng)期、肺感染或哮喘、嚴(yán)重糖尿病不能控制血糖等。PHACO手術(shù)設(shè)備較昂貴，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長。

3.4微切口超聲乳化術(shù)隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，進(jìn)入前房的手術(shù)器械及人工晶狀體的發(fā)展更新， MICS已經(jīng)完全可以安全的應(yīng)用于硬核白內(nèi)障手術(shù)[21]。MICS嚴(yán)格的定義是2.0mm及更小的手術(shù)切口的術(shù)式，但臨床上通常將2.2mm以下的手術(shù)切口的術(shù)式均歸為微切口白內(nèi)障手術(shù)范圍[22]。MICS治療硬核白內(nèi)障的顯著優(yōu)勢是切口小、手術(shù)源性散光小、術(shù)后視力恢復(fù)佳。大量的研究表明，手術(shù)切口越小SIA越小，切口每減少0.5mm,散光程度大約減少0.25D[23]；Elkady等[24]研究證實(shí)，微切口白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)勢在于，術(shù)中能減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，以致術(shù)后角膜水腫減輕和早期視功能恢復(fù)快；手術(shù)切口的穩(wěn)定性好。切口的穩(wěn)定性在一定范圍內(nèi)與切口長度和切口直徑之間的比值相關(guān)，在保持切口長度不變時(shí)，縮小切口有利于提高其穩(wěn)定性。由于手術(shù)切口縮小，在連續(xù)環(huán)形撕囊水分離及水分層的過程中，通過微切口溢出的黏彈劑較標(biāo)準(zhǔn)切口減少，這樣可有效提高前房的穩(wěn)定性，有利于手術(shù)操作。同時(shí)，縮小的切口也可減少超聲乳化及皮質(zhì)抽吸過程中灌注液的外流，有效地保證了前房的穩(wěn)定性，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[25]；術(shù)中由于減少了所需的平均超聲能量和有效超聲時(shí)間，減少了對(duì)硬核白內(nèi)障患者眼內(nèi)組織及懸韌帶等的損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間及低眼壓的發(fā)生[26]。Wilczyuski等[27]研究也表明了微切口手術(shù)能減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失，提高手術(shù)的安全性。MICS適用于老年性成熟期白內(nèi)障；要求術(shù)后早期視功能恢復(fù)快、SIA小的白內(nèi)障患者；合并小眼球、短眼軸、淺前房的白內(nèi)障患者；先天性及外傷性白內(nèi)障等。MICS禁忌用于合并晶狀體脫位、眼內(nèi)炎癥、后囊膜破裂等的白內(nèi)障患者。MICS由于切口小，手術(shù)具有一定的難度和復(fù)雜性，要求術(shù)者掌握豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并具有熟練的操作技術(shù)。

4結(jié)語

如今，最大限度地縮小手術(shù)切口從而盡可能地獲得術(shù)后最佳視功能已經(jīng)成為臨床追求的目標(biāo)，并且隨著超薄人工晶狀體的不斷研制和發(fā)展以及植入技術(shù)的成熟，MICS正受到越來越多的關(guān)注并成為當(dāng)今的臨床研究熱點(diǎn)，其擁有手術(shù)切口小、術(shù)后SIA小、提高了治療硬核白內(nèi)障的手術(shù)效率和安全性，有效減少手術(shù)并發(fā)癥，利于術(shù)后早期視力恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為臨床上治療硬核白內(nèi)障的首選理想方式，將得到廣泛的普及應(yīng)用。

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Recent clinical research progress on surgical treatment for hard nuclear cataract

Hui Zhang1, Wei Cui2

1Graduate School of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010059, Inner Mongolia Autonomous Region, China;2Department of Ophthalmology，Inner Mongolia People’s Hospital,Hohhot 010017, Inner Mongolia Autonomous Region, China

Correspondence to:Wei Cui. Department of Ophthalmology，Inner Mongolia People’s Hospital,Hohhot 010017, Inner Mongolia Autonomous Region, China. cuiwei1957yanke@163.com

Received：2015-11-23Accepted：2016-04-06

Abstract
?Because of the clinical features, hard nuclear cataract surgery has great difficulty and increased postoperative complications(POC), which troubled clinical doctors all the time. In recent years, with the ophthalmic surgical instruments and equipments continues to be improved, also as surgical technique, the cure rate of cataract has obviously been improved. However, the operation mode selection for hard nuclear cataract has been the focus and difficulty for ophthalmologists. This review makes a summary of the recent clinical research progress on the treatment for hard nuclear cataract to analysis the advantages and disadvantages of various surgeries.

KEYWORDS:?hard-nuclear;cataract;operation mode

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.16

收稿日期：2015-11-23 修回日期： 2016-04-06

通訊作者：崔巍，畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼.cuiwei1957yanke@163.com

作者簡介：張慧，在讀碩士研究生，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。