朱 華 任韶凱 徐海燕

成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生610072四川成都市金牛區(qū)十二橋路37號(hào)

從痛論治泄瀉

朱 華 任韶凱 徐海燕

成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生610072四川成都市金牛區(qū)十二橋路37號(hào)

泄瀉；疼痛；理論探討

泄瀉為臨床常見疾病，本病首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書對(duì)本病的病因病機(jī)有較全面的論述，并為后世認(rèn)識(shí)本病奠定了基礎(chǔ)，后經(jīng)隋朝、宋朝、明朝等多朝代發(fā)展，中醫(yī)對(duì)于泄瀉的病因、病機(jī)、治療的認(rèn)識(shí)已基本完善。對(duì)于本病的分類有以癥狀來分類和定名，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”及“濕盛成濡泄”等，并可分為飧泄、溏泄、鶩泄、濡泄及滑泄等［1］；《難經(jīng)》中有“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄”的論述。此外，還有脾虛泄、風(fēng)寒泄、傷食泄、腎虛泄等多種分類方法。而關(guān)于治療，《醫(yī)宗金鑒》中的“治瀉九法”更是成為泄瀉治療學(xué)的里程碑。本病病位在腸，主責(zé)之于脾，同時(shí)與肝、腎等多器官相關(guān)。濕邪為其主要病理因素，更有“無(wú)濕不成瀉”之說。故本病之主要病機(jī)為脾病與濕盛，因此多以運(yùn)脾化濕為主要治法。而腹痛為泄瀉最常見之兼癥，但因病因病機(jī)不同，其疼痛性質(zhì)及程度亦有所區(qū)別。而疼痛的發(fā)生多責(zé)之于氣血運(yùn)行的障礙，“通則不痛，痛則不通”就是對(duì)疼痛病機(jī)最好的解釋，且不同的病因所致疼痛有不同，風(fēng)者多為游走性疼痛，濕者多為酸痛，熱者多為腫痛，瘀者多為刺痛。本文從疼痛角度論治泄瀉，以供參考。

1 冷痛

冷痛指有冷感而喜暖的癥狀，多因寒所致。而寒又分內(nèi)外，外感寒邪多與天氣相關(guān)，若肺衛(wèi)不固，寒邪內(nèi)侵，由表及里，損傷脾胃，致脾胃升降失調(diào)，導(dǎo)致運(yùn)化失常，清濁不分，引起泄瀉，但亦有傷寒初起，不從三陽(yáng)經(jīng)傳入，而病邪直入于三陰者，稱為“直中”?！鹅`樞·師傳》篇曰：“腸中寒則腸鳴飧泄?！保?］；而內(nèi)寒多因陽(yáng)虛，脾陽(yáng)不足所致陰寒內(nèi)聚，寒性拘急收引，故亦為冷痛。但因二者病因不同，故疼痛表現(xiàn)亦不同。外寒所致者多起病急，病程短，痛劇，多實(shí)，多伴有表證；內(nèi)寒多起病緩，病程長(zhǎng)，痛較輕，多虛，多伴有里證。

外寒所致者其為外感寒邪，故多伴有惡寒、發(fā)熱等表象，且因其為寒濕內(nèi)盛，故泄瀉表現(xiàn)為清稀如水，伴有腸鳴，治療時(shí)當(dāng)以解表散寒、理氣化濕為主，方可用藿香正氣散、純陽(yáng)正氣丸、胃苓湯等方隨證加減。內(nèi)寒所致者，多為陽(yáng)虛所致，多病程久，久病及腎，故除腹痛外，尚有腸鳴即瀉、形寒肢冷、腰膝酸軟等兼癥，且因五更正時(shí)為陰氣極盛，陽(yáng)氣萌發(fā)之際，陽(yáng)氣當(dāng)至而不至，陰氣極而下行，此時(shí)虛邪留而不去，因此脾腎陽(yáng)虛者腹痛、腹瀉多發(fā)于凌晨，瀉后虛邪去而不留，故瀉后則安。此當(dāng)以溫腎暖脾、固澀止瀉為主，方用四神丸、附子理中丸、真人養(yǎng)臟湯之屬。

2 灼痛

灼痛指有灼熱感而喜涼的癥狀，多因熱所致，熱分虛實(shí)，虛熱源于陰虛，實(shí)熱源于陽(yáng)盛。而泄瀉多與濕相關(guān)，且脾本喜燥惡濕，故脾病多陽(yáng)虛、氣虛而無(wú)陰虛，故多實(shí)熱。濕、熱結(jié)合而損傷脾胃，致傳化失常。此證型之痛多發(fā)于腹部、肛門。腹痛多因氣機(jī)壅滯所致，而肛門多因?qū)崯岫仆础?/p>

濕熱結(jié)合者除有腹瀉、腹痛、肛門灼痛外，尚伴有煩熱口渴、小便短黃等明顯濕熱征象，治當(dāng)清熱利濕、分利止瀉，方可用葛根黃芩黃連湯、六一散、新加香薷飲之類。

3 脹痛

脹痛指疼痛兼有脹感，是氣滯作痛的特點(diǎn)。氣滯者，有肝氣不舒者，瘀血阻滯者，亦有食滯者，但與泄瀉相關(guān)者多見肝氣不舒及食滯腸胃所致。二者均有氣機(jī)阻滯，不通則痛，故可見腸鳴腹痛，便通后，氣機(jī)通暢，通則不痛，故便后痛止。但二者疼痛亦有不同。首先疼痛位置不同，食滯者疼痛多位于脘腹，肝氣不舒者多位于胸；其次，加重因素不同，食滯者多因飲食相關(guān)，而肝氣不舒者多因情緒如惱怒加重。

食滯者多因宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，以致傳化失司發(fā)為泄瀉，因此除腹痛、泄瀉外，患者有明顯暴飲暴食史，舌苔垢濁或厚膩，治當(dāng)消食導(dǎo)滯、和中止瀉，方可用保和丸等消食之方，若脹滿尤其明顯者，可“通因通用”，予以枳實(shí)導(dǎo)滯丸，其余可根據(jù)病情隨證加減；肝氣不舒者多因土虛木乘，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，以致泄瀉?！夺t(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！保?］本證型除有腹痛、腹瀉外尚可伴有明顯情志變化，且其腹痛常伴有攻竄，治當(dāng)補(bǔ)脾抑肝、祛濕止瀉，方可用痛瀉要方［4］，氣滯明顯者尚可加用柴胡、木香、郁金等行氣之藥。

4 無(wú)痛或痛不著

無(wú)痛是指患者未見明顯腹痛。說明患者無(wú)明顯寒熱征象，亦無(wú)明顯氣機(jī)阻滯，僅僅有脾失健運(yùn)的相關(guān)表現(xiàn)。脾失健運(yùn)，濕滯中焦，阻遏氣機(jī)，可見胸脘痞悶，但因濕為無(wú)形之邪，阻滯不如有形之邪，因此僅僅表現(xiàn)為痞悶，而痞悶加重則方可表現(xiàn)為悶痛。

無(wú)痛或疼痛不著常因脾虛濕盛，脾失健運(yùn)，清濁不分所致，除腹瀉及胸脘痞悶外尚可見食少、稍食油膩則加重、神疲倦怠，此當(dāng)治以健脾益氣、滲濕止瀉，可用參苓白術(shù)散、四君子之屬，若病久氣陷者，尚可改用補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)止瀉。

5 總結(jié)

泄瀉以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，不同的證型有不同的腹瀉表現(xiàn)，但除此外，疼痛亦是主要臨床表現(xiàn)之一，不同的證型，疼痛的類型、位置、緩解方式、加重因素等多方面亦有不同表現(xiàn)。臨床患者就診時(shí)，描述大便時(shí)可能不詳細(xì)，因此可能會(huì)引起辨證錯(cuò)誤，從而使患者無(wú)法得到有效的治療。而若根據(jù)疼痛的不同并結(jié)合腹瀉及相關(guān)癥狀，則可有效、正確辨證。當(dāng)然，并非僅僅根據(jù)疼痛性質(zhì)辨證，疼痛辨證只是方法之一，不同的疾病所包含的疼痛所代表的證型亦不會(huì)完全相同，但將疼痛辨證與常用的八綱辨證、臟腑辨證相結(jié)合，將有益于臨床辨證、治療。

［1］申偉，張永臣.泄瀉案［J］.中國(guó)針灸，2014，34（9）：932.

［2］何順.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.廣州：廣州出版社，2009：105.

［3］明·吳昆.醫(yī)方考［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985：111.

［4］明·張景岳.景岳全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1419.

（2016－05－04收稿/編輯劉強(qiáng)）

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