王　力，邱南海

(1．天津醫(yī)科大學(xué)研究生院; 2．天津市海河醫(yī)院，天津　300350)

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不同術(shù)式治療胸椎結(jié)核的臨床研究*

王力1，2，邱南海2

(1．天津醫(yī)科大學(xué)研究生院; 2．天津市海河醫(yī)院，天津300350)

摘要:目的:觀察分別采取經(jīng)胸側(cè)前入路鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定及經(jīng)后路椎弓根入路鈦網(wǎng)植骨椎弓根釘內(nèi)固定配合病灶清除治療胸椎結(jié)核臨床療效。方法:24例胸椎結(jié)核(其中14例合并不同程度截癱)正規(guī)抗結(jié)核治療2周以上，分兩組分別行經(jīng)胸側(cè)前入路鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定及經(jīng)后路椎弓根入路鈦網(wǎng)植骨椎弓根釘內(nèi)固定配合病灶清除手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化抗結(jié)核治療1～2年。結(jié)果:患者均獲得隨訪12～36月，術(shù)后截癱患者除1例恢復(fù)至Frankel D級，其余全部恢復(fù)至E級;術(shù)后一年隨訪所有患者植骨融合良好，無植骨塊及鈦網(wǎng)脫落及移位，無骨不連及假關(guān)節(jié)等現(xiàn)象，無結(jié)核病灶復(fù)發(fā)、內(nèi)固定物松動及斷裂等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論:在正規(guī)抗結(jié)核基礎(chǔ)上，行經(jīng)胸側(cè)前入路鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定或經(jīng)后路椎弓根入路鈦網(wǎng)植骨椎弓根釘內(nèi)固定配合病灶清除兩種手術(shù)方法治療胸椎結(jié)核均可取得滿意效果。

關(guān)鍵詞:胸椎結(jié)核;胸椎側(cè)前方入路;胸椎椎弓根入路;病灶清除;內(nèi)固定

近年來，胸椎結(jié)核的手術(shù)治療方式有了很大進步，但對胸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)式的選擇仍存在各種爭議。胸椎結(jié)核的患者部分合并截癱，需要積極手術(shù)治療，搶救患者截癱。對于手術(shù)方法的選擇，各種文獻報道不一，我們以抗結(jié)核化療為基礎(chǔ)，根據(jù)胸椎結(jié)核的特點及部位選擇不同的術(shù)式進行手術(shù)治療，徹底清除病灶，解除對脊髓神經(jīng)的壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性［1－2］。本文搜集我院2012年7月～2014年7月經(jīng)胸前路手術(shù)及后路側(cè)方入路治療胸椎結(jié)核各12例病例資料進行統(tǒng)計分析，探討胸椎結(jié)核不同術(shù)式的適應(yīng)證和臨床治療。報道如下。

1　臨床資料

1．1一般資料本組24例，男14例，女10例;年齡23～62歲，平均33歲。病程5～15個月，平均(7．0±2．3)個月。所有患者經(jīng)臨床病史、查體、影像學(xué)和實驗室檢查(ESR、CRP及γ-干擾素檢查)、診斷性抗結(jié)核治療或經(jīng)術(shù)后病理檢查及結(jié)核桿菌培養(yǎng)確診為脊柱結(jié)核?；颊呔胁煌潭鹊谋巢刻弁醇敖Y(jié)核中毒癥狀，血沉30～100 mm·h－1，平均(78 ±12) mm·h－1。14例患者伴有截癱，截癱按Frankel分級，A級1例，B級7例，C級6例。15例存在超過45度的后凸畸形，術(shù)前后凸Cobb角為20°～75°，平均(48．5±5．7)°;其中A組平均(46．5 ±5．2)°，B組(48．5±6．2)°。患者術(shù)前均給予異煙肼(H) 0．3 g Qd，PO +利福平(R) 0．45 g，Qd，PO +乙胺丁醇(E) 0．75 g，Qd，PO +吡嗪酰胺(Z) 0．5 g，Tid，PO，規(guī)律抗結(jié)核治療2周以上，且入選病例無其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥。所有患者均行X線、CT及MRI檢查，影像檢查提示病灶累及2個椎體12例，累及3個椎體10例，累及超過3個椎體2例;分別采用前后入路兩種手術(shù)方式治療胸椎結(jié)核，經(jīng)胸前路手術(shù)12例中有6例患者合并截癱，后路側(cè)方入路12例有8例合并截癱。

1．2手術(shù)方法

1．2．1胸椎前路入路一般以第7、8肋為準，上胸椎可偏上1～2肋，手術(shù)入路常規(guī)選擇右側(cè)胸腔入路，或者根據(jù)臨床神經(jīng)系統(tǒng)損害病理體征及影像學(xué)資料顯示脊髓神經(jīng)受壓嚴重的一側(cè)進入。在雙腔管插管全麻下，取側(cè)臥位，上胸椎病變選擇以病變椎體對應(yīng)肋間隙為切口線，中下胸椎病變選擇以病變椎體對應(yīng)上一肋間隙為切口線，保護肋骨下緣肋間神經(jīng)及動靜脈，沿著肋骨上緣切開肋間肌。術(shù)中術(shù)側(cè)單肺通氣，然后切開壁層胸膜進入胸腔，保護胸壁，將胸廓撐開，顯露胸腔內(nèi)，暴露病椎及相鄰椎體，徹底清除椎旁膿腫、結(jié)核性肉芽組織、壞死組織及死骨，切除突入椎管的壞死組織及其上下椎間盤，徹底椎管減壓，沖洗病灶，在病椎上下相鄰椎體開相應(yīng)大小骨槽，取合適的髂骨植入骨槽內(nèi)或用合適鈦網(wǎng)植入骨槽內(nèi)，并選擇脊柱前路鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)后放置胸腔引流管引流，術(shù)后2～3天拍胸片，無胸腔積液(氣)則拔胸椎引流管。術(shù)后臥床休息4周，繼續(xù)給予規(guī)律抗結(jié)核及營養(yǎng)支持療法。

1．2．2胸椎后路入路取俯臥位，以病椎為中心取后背正中切口，根據(jù)術(shù)前制定的置釘范圍確定需顯露的椎體，充分顯露雙側(cè)椎板、橫突及部分肋骨，逐層切開并顯露病椎及椎體上下1個或2個正常椎體，跨越病椎植入椎弓根螺釘，若連續(xù)多個椎體破壞的患者，亦可以考慮把椎弓根釘植入破壞較輕的病椎里剩余骨量較好的一側(cè)，根據(jù)病椎體骨質(zhì)好壞植入多少根椎弓根釘，增加螺釘?shù)陌殉至ΓS持脊柱的穩(wěn)定性。然后病灶清除選擇椎體破壞嚴重側(cè)進入或神經(jīng)壓迫嚴重一側(cè)進入，切除肋骨頭，切斷肋間神經(jīng)，結(jié)扎肋間動脈，沿著胸椎椎弓根進入病椎內(nèi)，清除壞死組織及死骨、干酪樣壞死物、結(jié)核肉芽組織。如兩側(cè)均破壞嚴重、壓迫神經(jīng)，從一側(cè)無法把對側(cè)病灶清除干凈，也可從另一側(cè)肋骨頭沿椎弓根進入病灶內(nèi)，從兩側(cè)進入病灶會師達到清除病灶，以達到充分清除病灶目的，特別是清除硬脊膜前方的病灶以實現(xiàn)脊髓腹側(cè)減壓。沖洗病灶后，根據(jù)病灶骨質(zhì)缺損大小選擇適當自體取下肋骨條、自體三面皮質(zhì)髂骨或裝有異體骨的鈦網(wǎng)籠植入椎間骨質(zhì)缺損處，然后安裝預(yù)彎的棒兩側(cè)加壓及矯形，防止骨塊及鈦網(wǎng)籠松弛、脫落，連接固定，逐層關(guān)閉切口，放置引流膠管。另外對于脊髓受壓明顯，椎管容積明顯減少患者，為有效緩解癥狀，也可在椎弓根釘固定后行相應(yīng)階段病椎椎板減壓術(shù)處理。

1．3術(shù)后處理及隨訪常規(guī)生命體征監(jiān)護，注意心、肺功能變化，檢測血紅蛋白、白蛋白及電解質(zhì)，對于貧血或低蛋白血癥者予輸血或輸白蛋白。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后第2天繼續(xù)口服前述四聯(lián)抗結(jié)核治療，持續(xù)1～2年，術(shù)后48～72 h拔除引流管。配合應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)及脫水藥物。在有效支具保護下進行功能鍛煉和康復(fù)，根據(jù)截癱恢復(fù)情況早期活動。術(shù)后配戴支具3～6個月。

術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)查ESR、CRP及肝腎功能、尿酸，以后每2～3個月復(fù)查一次。并進行X線、必要時CT或MRI檢查，觀察結(jié)核病灶的愈合及植骨融合情況。根據(jù)病人癥狀緩解及ESR、CRP變化規(guī)律及影像表現(xiàn)等調(diào)整用藥，術(shù)后抗結(jié)核藥物治療時間12～24個月。

術(shù)后3、6、12、18、24個月對所有病例進行隨訪，以后每隔1年隨訪1次。采取門診、電話及網(wǎng)絡(luò)等方式隨訪，隨訪內(nèi)容包括:臨床癥狀緩解情況、截癱恢復(fù)情況、病灶愈合情況、植骨融合及脊椎后凸畸形矯正及丟失情況，以及內(nèi)置物和植骨塊位置有無松動、斷裂或脫出等。隨訪時間12～36月，平均(16± 4．5)月。

2　結(jié)果

術(shù)后24例病例均恢復(fù)良好，截癱癥狀均較前好轉(zhuǎn)，除原Frankel分級A級1例患者術(shù)后恢復(fù)至D級，拄拐+腰背支具保護下下地行走;其余病例均恢復(fù)至E級，均可自行下地行走;術(shù)后經(jīng)隨訪X片測量前路手術(shù)及后路手術(shù)組胸椎后凸cobb角平均分別為(25±2．3)°及(27±2．8)°，兩兩比較術(shù)前術(shù)后cobb角差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A、B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。定期復(fù)查CT、X片提示病灶內(nèi)無死骨及膿包，內(nèi)固定無斷裂發(fā)生，術(shù)后1年病變受累椎體高度丟失兩組分別(3±0．4) mm及(3．5±0．2) mm，術(shù)后1年兩組Cobb角無明顯差別，植骨融合支撐良好。術(shù)后2周復(fù)查血沉平均(45±10) mm·h－1，兩組均較前改善。所有患者均無明顯全身結(jié)核中毒癥狀及其他系統(tǒng)新發(fā)結(jié)核病灶。

3　討論

胸椎結(jié)核手術(shù)治療的目的是清理病灶、解除脊髓壓迫、穩(wěn)定脊柱、矯正后凸畸形和防止畸形加重。在脊柱結(jié)核的手術(shù)方式選擇上一直存在著爭議，不同部位及破壞范圍的胸椎結(jié)核，可參考患者影像學(xué)提示的病灶位置來選擇合適的入路方式。每種手術(shù)的方式不同，它的優(yōu)點與缺點都不一樣［3］。有時也根據(jù)患者全身狀況好壞來選擇手術(shù)方式，當然術(shù)者掌握手術(shù)的熟練程度亦應(yīng)得到充分考慮［4］。

本文兩組病例資料中，病灶對椎體三柱均有破壞，兩組分別行前路入路病灶清理+鈦網(wǎng)鋼板植骨內(nèi)固定及后路入路病灶清理+鈦網(wǎng)植骨椎弓根釘內(nèi)固定治療，且后路椎弓根釘均選擇原位釘固定，未行特殊撐開處理，而僅以術(shù)中清理病灶后配合手術(shù)床體位調(diào)整復(fù)位后固定，以此抵消前路鋼板無相應(yīng)后路椎弓根釘撐開作用的因素影響，使兩組數(shù)據(jù)更具可比性。本組資料結(jié)果提示前后路固定方式均獲得良好的后凸畸形矯正、固定及骨融合效果。

脊柱結(jié)核大部分患者椎體前、中柱都有不同程度的破壞，造成椎體塌陷，而引起脊柱不同程度的后凸畸形，在病變過程中有大量的壞死組織及死骨的形成，并且這些壞死組織部分隨病變節(jié)段后凸畸形原理進入椎管占位，致使脊髓不同程度的壓迫，使患者出現(xiàn)相應(yīng)截癱癥狀。因此，我們手術(shù)的目的就是清除病灶，解除椎管內(nèi)壓迫。手術(shù)入路選擇從壓迫嚴重一側(cè)進入，使術(shù)野更清晰，簡便操作，更能直接達到并清除壓迫的病灶，使脊髓神經(jīng)在寬松的環(huán)境下更好修復(fù)［5－6］。我們選擇側(cè)后方入路的患者大部分病灶以側(cè)方椎體破壞為主，先行椎弓根系統(tǒng)后路內(nèi)固定，從胸膜外經(jīng)肋橫突入路行病灶清除。該術(shù)式適應(yīng)下胸椎結(jié)核、老年病患及體質(zhì)較差的患者。此術(shù)式的優(yōu)點: (1)一期后路完成病灶清除和植骨內(nèi)固定，不需要開胸，創(chuàng)傷小; (2)椎弓根螺釘后路三維內(nèi)固定并加椎間植骨可有效地重建脊柱的穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度; (3)聯(lián)合病椎內(nèi)固定可減少因正常節(jié)段固定過多而鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率及跨越較多病椎固定后的不穩(wěn)。缺點:不如經(jīng)開胸病灶清除術(shù)野顯露清楚，在手術(shù)過程中容易損傷脊髓、神經(jīng)根。胸膜直視入路顯露有限，病灶清除和支撐植骨較差，除非切除兩個以上的肋橫突關(guān)節(jié)以達到充分暴露病灶。對于部分病變壞死組織主要為經(jīng)前方突入髓腔壓迫神經(jīng)的病患來說，此種手術(shù)方式暴露視野有限，特別注意容易損傷前方大血管。然而多階段椎體破壞或病灶破壞嚴重者適合后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，既達到脊柱堅強的內(nèi)固定，又可糾正及防止病椎的進一步塌陷造成的高度丟失及成角。另外，后路椎弓根釘能上下加壓，防止植入骨塊及其他植入物脫節(jié)及松動，但后路手術(shù)中椎弓根及部分關(guān)節(jié)突的切除，也破壞脊柱的穩(wěn)定性，影響遠期療效，特別是兩側(cè)椎弓根及關(guān)節(jié)突均破壞更為嚴重［7－8］。

經(jīng)前方入路行胸椎結(jié)核病灶清除手術(shù)，可以充分顯露結(jié)核病灶，并進行有效局部病灶切除，膿腫清理，脊髓減壓，椎間隙植骨融合等，此類手術(shù)要求患者身體狀況比較好，肺功能也要求最大通氣量的實測值為預(yù)測值的50%以上者，并且椎體節(jié)段破壞較少或破壞不嚴重者，而其對于后凸畸形患者的矯形效果較差。對多節(jié)段椎體破壞的患者前路內(nèi)固定效果也略差，容易導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板松動、變形及斷裂。因為胸椎結(jié)核導(dǎo)致截癱的主要原因是壞死組織進入椎管壓迫神經(jīng)，患者的病變部位可由影像學(xué)定位，而脊柱結(jié)核多以椎體、椎間隙受累為主，即前中柱受累多見，故前路手術(shù)恰好可以從病變最嚴重的部位直視下徹底清除病灶，直接或間接達到椎管減壓的目的［9－11］。但對于胸膜嚴重粘連，心肺功能差，全身營養(yǎng)狀況差，活動性肺結(jié)核及合并肺部感染的患者禁忌前路開胸病灶清除手術(shù)。且前路鋼板對于后凸畸形嚴重及多階段椎體破壞的患者術(shù)后畸形矯正效果較差，甚至后凸畸形會進一步加重。

本文隨訪資料顯示術(shù)后1年手術(shù)復(fù)位的椎體階段之高度丟失兩組分別為(3±0．4) mm及(3．5± 0．2) mm，術(shù)后1年兩組Cobb角改變無明顯差別，植骨融合支撐良好，提示兩種固定方式均可為椎體穩(wěn)定帶來強大的力學(xué)支持。但須注意，無論選擇哪種固定方式，都必須配合骨質(zhì)破損區(qū)植骨以達到骨性融合支持和穩(wěn)定。脊柱結(jié)核以椎體破壞為主，椎體塌陷，引起不同程度的后凸畸形，80年代大部分患者行病灶清除壞死組織后并行后路椎板植骨融合，但仍不能完全阻止后凸畸形。為了達到更優(yōu)的遠期效果，到了90年代后逐步采用結(jié)核病灶內(nèi)植骨，并且用合適的整塊骨植入病灶，這樣植骨塊既可以起到支撐作用，也可以恢復(fù)椎體的高度，又可以恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性。不同的植骨材料各有其優(yōu)缺點:自體髂骨為植骨材料具有良好植骨材料特性，在病灶內(nèi)能起到很好支撐作用，也符合力學(xué)要求;自體肋骨大部分為皮質(zhì)骨，融合性差，并且在病灶內(nèi)支撐力差;鈦網(wǎng)內(nèi)放置骨質(zhì)作為植骨材料放入病灶也能起到支撐作用，力學(xué)強度也較強，缺點則是其骨質(zhì)愈合時間較慢［12－13］。

總之，胸椎結(jié)核手術(shù)方式較多，胸椎周圍重要臟器較多，故在術(shù)前根據(jù)影像學(xué)及病變椎體部位認真分析，并結(jié)合患者生命體征綜合考慮，選擇對患者最有利的一種手術(shù)方式，使之在能達到有效治療的同時，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。在治療胸椎結(jié)核的過程中，應(yīng)盡量做到簡化手術(shù)方式，縮短手術(shù)時間，減少臥床時間，促進植骨融合，達到脊柱穩(wěn)定，甚至對于多階段椎體受累及椎體毀損明顯的病例可采取前后聯(lián)合入路并植骨以期達到椎體力學(xué)穩(wěn)定，然后早期下床活動，加強護理及心理輔導(dǎo)，增加患者的康復(fù)信心，以期達到疾病的早日痊愈。

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A Clinic Research on the Different Operating Methods in the Treatment of Thoracic Vertebral Tuberculosis

WANG Li1，2，QIU Nan-hai2
(1．Graduate School of Tianjin Medical University; 2．Tianjin Haihe Hospital，Tianjin，300350)

Abstract:Objective: To respectively explore the surgical efficacy of anterior lateral thoracic approach and thoracic transpedicle approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft in the treatment of thoracic vertebral tuberculosis．Methods: 24 cases of thoracic vertebral tuberculosis after regular anti-TB treatment for more than 2 weeks，were grouped as A(plate fixation by anterior lateral thoracic approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft) and B(plate fixation by anterior lateral thoracic approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft)，which were both taken postoperative standardization anti-tuberculosis treatment for about 1～2 years．Results: All patients received follow-up for 12 to 36 months．All of paraplegia patients recovered to grade E except one who back to Frankel D．Data also showed that good bone fusion occurred in all patients 1 year later．Neither bone block displacement nor titanium mesh fall-off happened in any patient．Neither bone ununion nor pseudarthrosis happened．No severe complications appeared in any patient，such as TB relapse，internal fixation loosening and breaking．Conclusion: Based on regular anti-TB treatment，both scheme A(plate fixation by anterior lateral thoracic approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft) and B(plate fixation by anterior lateral thoracic approach combined with lesions debridement and titanium mesh graft) can get satisfactory clinic efficacy in the treatment of the thoracic vertebral TB．

Key words:thoracic tuberculosis; anterior lateral thoracic approach; thoracic trans-pedicle approach; debridement; internal fixation

(收稿日期:2015－08－26) (責任編輯:敖慧斌)

*通訊作者:邱南海，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事骨科創(chuàng)傷、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核方面的研究。E-mail: qiunanhai@126．com

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．020

中圖分類號:R529．2

文獻標志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0069－04