趙　勇，賴光松

(1．崇義縣人民醫(yī)院骨科，江西　崇義　341300; 2．贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西　贛州　341000)

?

兒童橈骨小頭陳舊性脫位的手術(shù)治療探討*

趙勇1，賴光松2

(1．崇義縣人民醫(yī)院骨科，江西崇義341300; 2．贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西贛州341000)

摘要:目的:探討兒童橈骨小頭陳舊性脫位的手術(shù)治療。方法:對8例陳舊性橈骨小頭前脫位患兒均采用尺骨背側(cè)筋膜重建環(huán)狀韌帶手術(shù)方式治療，年齡介于6～12歲，受傷到手術(shù)時間介于3個月～3年，平均16個月。結(jié)果:8例患兒術(shù)后均無感染。術(shù)后1～12個月內(nèi)來院復(fù)查，7例功能恢復(fù)良好; 1例23天后再發(fā)生脫位，手術(shù)失敗。1個月后再次手術(shù)，二次術(shù)后功能恢復(fù)良好。結(jié)論:采用尺骨背側(cè)筋膜重建環(huán)狀韌帶手術(shù)方式，治療兒童型橈骨小頭陳舊性脫位，該方法具有手術(shù)簡易、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后功能恢復(fù)，效果好等優(yōu)點，是一種可推薦的治療方法。

關(guān)鍵詞:陳舊性橈骨小頭脫位;尺骨背側(cè)筋膜;環(huán)狀韌帶;兒童

我科近5年來采用尺骨背側(cè)筋膜重建環(huán)狀韌帶手術(shù)方法治療兒童橈骨小頭陳舊性脫位8例，取得較滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1．1一般資料8例患兒中，男7例，女1例，年齡6～12歲。受傷時間最短3個月，最長4年。發(fā)生于左側(cè)5例，右側(cè)3例。單純性橈骨小頭脫位5例，陳舊性孟氏骨折并橈骨脫位3例。3例孟氏骨折脫位患兒均有尺骨成角畸形。8例中，肘關(guān)節(jié)均有不同程度外翻畸形，前方可觸及脫出的橈骨小頭，并在外力作用下能復(fù)位，肘關(guān)節(jié)屈肘、旋前、旋后功能可。X線片提示:橈骨小頭前脫位，孟氏骨折患兒合并尺骨成角畸形。

1．2手術(shù)方式及術(shù)后治療均采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)切口，直接進(jìn)入致骨膜，于尺骨橈側(cè)骨膜下剝離旋后肌，避免損傷橈神經(jīng)深支。切開肘關(guān)節(jié)囊后，充分暴露肘關(guān)節(jié)和尺骨近端。對于陳舊性孟氏骨折并橈骨小頭脫位患兒，于尺骨成角處行截骨，選擇合適長度鋼板固定尺骨，糾正尺骨畸形，盡力恢復(fù)尺骨原有生理弧度，徹底清除原橈骨小頭處的疤痕及增生組織后，使橈骨小頭復(fù)位。再同一切口內(nèi)切取約1．0 cm ×10 cm背側(cè)筋膜，卷成筋膜條并使光面朝外。于尺骨嵴橈側(cè)平橈骨頸處用電鉆鉆一約0．5 cm骨孔，使筋膜條穿過此孔環(huán)繞橈骨頸，將兩端適當(dāng)拉緊后縫合，保持松緊適宜，轉(zhuǎn)動橈骨小頭，轉(zhuǎn)動困難說明太緊，易滑動則太松，以橈骨小頭不脫出并活動可為標(biāo)準(zhǔn)，修剪多余筋膜。活動肘關(guān)節(jié)見橈骨小頭穩(wěn)定并肘關(guān)節(jié)外翻畸形得到矯正后，然后肘關(guān)節(jié)屈曲90°，用克氏針經(jīng)肱骨小頭固定橈骨小頭，術(shù)中拍片，證實橈骨小頭復(fù)位后石膏托外固定屈肘功能位，3周后，去除石膏及克氏針，囑患兒行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋功能鍛煉。

1．3治療結(jié)果8例患兒術(shù)后均無感染。術(shù)后1～12個月內(nèi)來院復(fù)查，7例功能恢復(fù)良好; 1例術(shù)后23天后再發(fā)生脫位，手術(shù)失敗。1個月后再次入院手術(shù)，第二次手術(shù)后功能恢復(fù)良好。

2　討論

兒童橈骨小頭陳舊性脫位的發(fā)病率低，多因患兒損傷后未引起家長重視，早期診治不及時引起［1］?；純褐怅P(guān)節(jié)前外側(cè)可觸及脫位橈骨小頭，伸直時明顯，無明顯壓痛，按壓常有彈性回納感，肘關(guān)節(jié)屈肘、旋前、旋后功能可。X線照片顯示:橈骨小頭向前外側(cè)完全脫位，橈骨小頭與肱橈關(guān)節(jié)面發(fā)育正常。本病診斷并不困難。

由于兒童處于發(fā)育高峰階段，如果脫位后治療不及時，將繼發(fā)嚴(yán)重的病理改變:⑴橈骨小頭脫位后，肱骨小頭對其生長失去制約作用，導(dǎo)致橈骨過度生長，同時因其不參與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，而致橈骨頸發(fā)育不良;⑵隨著時間的推移，骨骼繼續(xù)生長后會產(chǎn)生嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)外翻畸形，從而出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并使上肢肌力減弱;⑶影響下尺橈關(guān)節(jié)功能［2］。因此，目前治療上大部分學(xué)者均主張盡早手術(shù)，避免復(fù)位困難而行橈骨小頭切除術(shù)。有尺骨成角畸形的患兒，糾正尺骨成角畸形是橈骨小頭復(fù)位術(shù)的關(guān)鍵。陳舊性橈骨小頭脫位，因環(huán)狀韌帶萎縮，必須重建環(huán)狀韌帶才可能保持橈骨小頭復(fù)位后的穩(wěn)定性。目前環(huán)狀韌帶重建的方法有多種，取材各不相同［3］，我們采用自體尺骨背側(cè)筋膜重建具有多種優(yōu)點: (1)強度達(dá)到要求; (2)在同一切口內(nèi)可獲得，取材方便; (3)自身組織，不產(chǎn)生排斥反應(yīng)。在切取背側(cè)筋膜條時需注意以下問題: (1)術(shù)中設(shè)計合理，筋膜大小約1．0 cm×10 cm，(2)規(guī)范操作，(3)術(shù)中操作仔細(xì)認(rèn)真，避免損傷尺骨背側(cè)筋膜［4］。本組8例采用尺骨背側(cè)筋膜重建環(huán)狀韌帶手術(shù)，早期治療兒童型橈骨小頭陳舊性脫位，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后功能恢復(fù)效果好。

對陳舊性孟氏骨折治療的關(guān)鍵是矯正尺骨短縮和成角畸形，而術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉是功能恢復(fù)最大難點。本組患兒3例發(fā)現(xiàn)脫位時間較早，無尺骨萎縮問題，僅需糾正成角畸形。3周后逐步行屈肘，前臂旋前、旋后功能鍛煉，并以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。功能鍛煉的強度，以患者能耐受的疼痛范圍安全為主，可避免術(shù)后肘關(guān)功能恢復(fù)不良及再次手術(shù)松解的可能。

本組1例失敗的原因可能是骨鉆孔太靠內(nèi)側(cè)，骨皮質(zhì)太薄，功能鍛練時，引起骨皮質(zhì)斷裂所致，1個月后再次入院手術(shù)，第二次手術(shù)后功能恢復(fù)良好。

參考文獻(xiàn):

［1］王桂生．骨科手術(shù)學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，1982: 288．

［2］廖蘇平，勘武生，楊中華，等．陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療［J］．中國矯形外科雜志，2003，14(11) : 966－967．

［3］李明，張德文，劉正金，等．兒童孟氏骨折的治療［J］．中華骨科雜志，2004，24(6) : 342－345．

［4］宋相建，魏軒，許志江．手術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折［J］．骨與骨關(guān)節(jié)損傷雜志，1999，14(6) : 418．

(收稿日期:2015－08－12) (責(zé)任編輯:敖慧斌)

*通訊作者:賴光松，男，主任醫(yī)師。E-mail: laiguangsong@163．com

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．036

中圖分類號:R726．8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0107－02