李瑞峰 張?zhí)N增 王利鋒 吳鵬程 張愛全

島葉膠質(zhì)瘤切除功能保留手術(shù)技巧的探討

李瑞峰 張?zhí)N增 王利鋒 吳鵬程 張愛全

目的：探討切除島葉腫瘤功能保留的手術(shù)方法及技巧。方法：采用翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂切除島葉腫瘤，對(duì)血管和功能區(qū)的保護(hù)。結(jié)果：本組48例，其中腫瘤全切40例，次全切8例。術(shù)后暫時(shí)性語言功能障礙6例，多于2周內(nèi)恢復(fù)，對(duì)側(cè)肢體功能障礙7例，給予脫水治療后逐漸恢復(fù)良好。術(shù)前顱高壓癥狀者均消失，運(yùn)動(dòng)障礙者恢復(fù)3例，語言障礙恢復(fù)者2例。本組無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。結(jié)論：經(jīng)側(cè)裂入路切除島葉腫瘤，可有效的較徹底腫瘤切除和功能保留。

島葉膠質(zhì)瘤 功能保留 手術(shù)技巧

島葉膠質(zhì)瘤多為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，病變發(fā)展緩慢，且腫瘤在發(fā)生過程中因缺少特異的臨床特征，故不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)較明顯的功能障礙時(shí)，其腫瘤體積往往較大，手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)和難度將進(jìn)一步增加。島葉腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法常采用經(jīng)額葉或顳葉入路，術(shù)后易出現(xiàn)語言功能及肢體功能障礙[1]。我院自2006年12月至2014年8月采用翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)切除島葉膠質(zhì)瘤48例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)和技巧報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2006年12月至2014年8月采用翼點(diǎn)入路經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)切除島葉膠質(zhì)瘤患者48例，其中男28例，女20例，年齡14～68歲，平均年齡41歲，以癲癇為首發(fā)癥狀者37例,頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀者3例，身體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙4例，語言障礙4例。48例均行頭顱CT和MRI檢查。頭顱CT顯示病變呈低密度改變，部分可見高低混雜密度影。頭顱MRI呈長T1和長T2改變，邊界相對(duì)清楚，病灶周圍水腫反應(yīng)較輕。MRI增強(qiáng)掃描可見輕度不均勻強(qiáng)化21例，其余無明顯強(qiáng)化。35例可見病變向同側(cè)額葉、顳葉、腦室系統(tǒng)、內(nèi)囊壓迫。左側(cè)病變19例，右側(cè)病變29例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用全麻插管，仰臥位，上身抬高30度，頭偏向?qū)?cè)30度，均翼點(diǎn)入路開顱，游離骨瓣，咬除蝶骨嵴，切開硬腦膜翻向額顳部，顯微鏡下銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，待額顳葉分離后再進(jìn)一步打開頸動(dòng)脈池和視交叉池，徹底釋放腦脊液減低顱內(nèi)壓力，使額顳葉自行分離，減少牽拉損傷?？梢姶竽X中動(dòng)脈位于側(cè)裂池深面，盡量顯露其主干和重要分支，顯微鏡下辨認(rèn)供瘤血管并切斷，減少瘤體供血。分離主干和重要分支與腫瘤的粘連，分離過程中，還要注意盡量減少側(cè)裂靜脈的損傷，側(cè)裂血管給予棉片覆蓋保護(hù)。若額顳葉分離不明顯，可稍牽拉即可暴露島葉，必要時(shí)再次釋放腦脊液。找到病灶后，先切開島葉皮層行腫瘤中心腦內(nèi)部分切除，進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)空間，然后根據(jù)腫瘤主體部位性額頂蓋、顳蓋下切除，最后行內(nèi)側(cè)腫瘤切除。對(duì)于與重要血管粘連緊密，不易切除的，為減少血管損傷，可行大部切除，本組病例均未去骨瓣減壓。

2 結(jié)果

本組腫瘤全切40例，大部切除8例。術(shù)后暫時(shí)性語言功能障礙6例，多于2周內(nèi)恢復(fù)，對(duì)側(cè)肢體功能障礙7例，給予脫水及神經(jīng)功能恢復(fù)藥物治療后逐漸恢復(fù)良好。術(shù)前顱高壓癥狀者均消失，運(yùn)動(dòng)障礙者恢復(fù)3例，語言障礙恢復(fù)者2例。本組無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。

病理結(jié)果顯示星型細(xì)胞瘤38例，其中Ⅰ級(jí)14例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)11例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)13例。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤5例，間變性星型細(xì)胞瘤3例，混合形膠質(zhì)瘤1例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤1例。

術(shù)后隨訪4月至2年，腫瘤復(fù)發(fā)2例，1例為間變性星型細(xì)胞瘤，1例為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。癲癇患者癥狀完全消失31例，明顯好轉(zhuǎn)3例，好轉(zhuǎn)2例，無變化1例。

3 討論

島葉確切的功能尚不十分明確，主要與語言、記憶、自主運(yùn)動(dòng)及嗅覺有關(guān)。島葉膠質(zhì)瘤有的完全位于島葉，有的則主體位于島葉，并向額、顳葉侵犯。此類腫瘤多為低級(jí)別的星形細(xì)胞瘤。因島葉腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)往往較大，且由于島葉位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，定位困難，涉及島葉的手術(shù)仍有一定的挑戰(zhàn)性[2]。理論上講，島葉腫瘤不可能完全切除且極易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或感覺性失語、記憶力減退等。但Filiminoff觀察到，起源于邊緣系統(tǒng)的腫瘤在種系發(fā)生上與原始皮質(zhì)區(qū)有一定親

和力。腫瘤開始時(shí)可能只限于異生皮質(zhì)某個(gè)區(qū)域，增大后雖然向周圍不斷擴(kuò)展，但擴(kuò)展的范圍局限于異生皮質(zhì)，一般不侵及附近的新皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)深部結(jié)構(gòu)，如屏狀核、殼核、蒼白球和內(nèi)囊，并認(rèn)為腫瘤的這種擴(kuò)展方式是進(jìn)行腫瘤廣泛切除而不損傷重要結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)[3]。在此基礎(chǔ)上，側(cè)裂入路無疑為手術(shù)入路的最佳選擇。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于充分利用側(cè)裂池及腦溝回的自然裂隙，通過腦組織的自然下垂，盡可能顯露已經(jīng)腫脹和變形的島葉。

外側(cè)裂周圍有重要的腦功能區(qū)，如優(yōu)勢半球額下回后部的島蓋部（Broca區(qū)），顳上回后部至頂葉的移行區(qū)（Wernicke區(qū)），顳上回上方的顳橫回（Heschl）,中央前后回的下端，均構(gòu)成外側(cè)裂周圍的島蓋，所以打開外側(cè)裂暴露島葉和牽拉島蓋時(shí)，若操作不慎，極有可能對(duì)周圍功能區(qū)造成損傷，這些功能的損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后偏癱、失語、記憶障礙的發(fā)生。

打開側(cè)裂暴露島葉時(shí)，關(guān)鍵是要先保護(hù)側(cè)裂區(qū)的血管，包括大腦中動(dòng)脈及其分支和外側(cè)裂靜脈。島葉動(dòng)脈絕大部分起自大腦中動(dòng)脈M2段，在島中央溝血供豐富。島葉動(dòng)脈中來自大腦中動(dòng)脈M1段的主要供應(yīng)島閾處。來自大腦中動(dòng)脈M3段主要供應(yīng)島蓋的內(nèi)側(cè)面。大部分島葉穿動(dòng)脈可以電凝，以便切除島葉區(qū)域的病灶，且不損傷殼及內(nèi)囊。但有報(bào)道，在切除島葉腫瘤時(shí)，損傷粗的島葉穿動(dòng)脈可引起偏癱，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷這些較粗口徑的動(dòng)脈[4]。島葉引流靜脈主要匯入大腦中深靜脈（DMCV）系統(tǒng)，大腦中淺靜脈（側(cè)裂靜脈SSV）也參與島葉部分區(qū)域的引流，在大多數(shù)情況下兩者有吻合支。如損傷了沿蝶骨嵴走行的SSV、DMCV，可能引起癲癇發(fā)作和面癱，如損傷左側(cè)，將可能出現(xiàn)失語[5]，應(yīng)盡可能減少對(duì)這些血管的損傷。且被損傷靜脈的直徑和引流區(qū)域越大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。在所有島葉靜脈中，島葉中央靜脈和島葉后靜脈直徑及引流區(qū)域最大。

術(shù)中操作技巧：①顯微鏡下顯露手術(shù)部位，沿額側(cè)銳性分離側(cè)裂血管，盡量避免牽拉和阻斷血管，以防發(fā)生腦血管痙攣造成腦梗死或嚴(yán)重腦水腫。分離應(yīng)由淺入深逐漸打開側(cè)裂池—頸動(dòng)脈池—視交叉池—腳間池，若腫瘤較大，側(cè)裂分離困難者，可先抬起額葉，打開視交叉池，沿視神經(jīng)外側(cè)找到頸內(nèi)動(dòng)脈，順行分離至大腦中動(dòng)脈。大腦中動(dòng)脈是腫瘤主要供血血管，及時(shí)阻斷瘤體的供血血管，分離出大腦中動(dòng)脈，不僅可減少術(shù)中出血，而且可減少術(shù)后大腦中動(dòng)脈痙攣的可能性，無論術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，術(shù)后仍應(yīng)常規(guī)應(yīng)用尼莫地平或尼莫同防止血管痙攣。②側(cè)裂分開后可見膨出的腦島，島葉腫瘤多為低級(jí)別腫瘤，血運(yùn)一般，可見腦瘤呈魚肉灰白色，邊界相對(duì)較清楚。若腫瘤較大，為減輕對(duì)腦組織的牽拉，可先行腫瘤中心開始切除，盡量多的瘤內(nèi)切除，以待空間進(jìn)一步釋放后再沿瘤體周邊完整切除。謝堅(jiān)等主張，腫瘤切除按以下順序在M2分支間進(jìn)行，島頂葉-顳蓋下-額蓋下-后部-內(nèi)側(cè)等[6]。切除過程中，避免單道切除過深，盡量沿瘤體內(nèi)緣由淺及深逐漸切除。當(dāng)瘤內(nèi)切除遇到較粗的動(dòng)脈血管時(shí)，如不能確定是否為供瘤血管時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)，若條件許可，可沿血管分離腫瘤，觀察腫瘤的走向，若血管未入正常的腦組織可切除；若分離困難，可切除其他部位腫瘤，待空間進(jìn)一步增大后再分離。島葉內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈是內(nèi)囊供血來源，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)，防止損傷。若腫瘤與大血管粘連緊密，無法切除時(shí)不要勉強(qiáng)切除。③如何徹底切除腫瘤：主要是腫瘤邊界的判定，多數(shù)瘤體與腦組織間存在膠質(zhì)增生，易與正常組織分別，沿膠質(zhì)增生分離切除不易傷及正常腦組織結(jié)構(gòu)；有些腫瘤周圍的腦組織明顯水腫，此時(shí)分辨組織界限困難，只能通過術(shù)中快速冰凍切片輔助判斷或通過辨認(rèn)豆紋動(dòng)脈來確定腫瘤內(nèi)側(cè)邊界。文獻(xiàn)報(bào)道，16例邊界不清的島葉膠質(zhì)瘤中，11例顯示豆紋動(dòng)脈位于腫瘤內(nèi)側(cè)[7]。所以，一旦發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈，說明已經(jīng)達(dá)到腫瘤內(nèi)側(cè)邊緣。切除腫瘤過程中，發(fā)現(xiàn)組織顏色變淡或變?yōu)闇\灰色，說明已達(dá)到基底核灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，應(yīng)停止繼續(xù)切除。低級(jí)別膠質(zhì)瘤大多較軟，色灰白，部分呈膠凍狀，周圍有反應(yīng)帶，以資分辨。

島葉膠質(zhì)瘤很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使復(fù)發(fā)也多限于原發(fā)灶周圍2厘米以內(nèi)，所以腫瘤切除的程度至關(guān)重要[8]，島葉膠質(zhì)瘤一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)以手術(shù)切除為主，術(shù)后可輔助化療或放療等。另有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)側(cè)裂入路切除腫瘤有并發(fā)遠(yuǎn)期腦梗塞的可能[9]，考慮主要為術(shù)中操作對(duì)側(cè)裂血管的激惹和損傷有關(guān)，術(shù)中側(cè)裂血管的保護(hù)顯得尤其重要。

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