李　明　李時(shí)明

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試論中醫(yī)問診的臨床意義

李明1李時(shí)明2

1. 四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科(綿陽(yáng) 621000)；2. 四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院門診部(綿陽(yáng) 621000)

摘要：目的淺析中醫(yī)問診的臨床意義，為有效促進(jìn)中醫(yī)臨床診療提供思路。方法重溫中醫(yī)問診的有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，探討中醫(yī)問診的臨床意義。結(jié)果中醫(yī)問診是中醫(yī)四診之一，是臨床醫(yī)師獲取患者臨床資料的重要手段和方法。現(xiàn)代的中醫(yī)問診具備診斷和治療的雙重作用。結(jié)論中醫(yī)診斷是臨床診斷的重要一環(huán)，應(yīng)準(zhǔn)確把握其特點(diǎn)和掌握其技巧。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)；問診；臨床意義

望、聞、問、切四診是中醫(yī)診斷疾病的基本方法，也是中醫(yī)辨證的依據(jù)，而問診又是臨床辨證的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。問診的地位和意義在四診中居于首位[1]。但在中醫(yī)臨床實(shí)踐中，存在部分醫(yī)師或患者忽視問診的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象不利于中醫(yī)診斷學(xué)的全面發(fā)展和臨床診療水平的提高，應(yīng)該引起中醫(yī)工作者的重視，茲將中醫(yī)問診的臨床意義淺析如下。

1　中醫(yī)問診的臨床意義

中醫(yī)問診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的的詢問，以了解病情的一種診察方法，歷來(lái)為眾多醫(yī)家所重視[2]。問診的重要性，前賢多有論述。《素問·三部九侯論》曰：“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈”，強(qiáng)調(diào)脈診與問診相結(jié)合。《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“問其病，知其處，命曰工”，指出通過(guò)問診而能知病之所在者，乃業(yè)醫(yī)之良工?！峨y經(jīng)》云：“問而知之謂之工”。孫思邈在《備急千金要方·論治病略例第三》中說(shuō)：“問而知之，別病深淺，名曰巧醫(yī)”，同時(shí)又提出“未診先問，最為有準(zhǔn)”。張景岳在《景岳全書·傳忠錄》中指出問診：“乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”，并將問診內(nèi)容歸納概括為“十問歌”。這些精辟的論述至今對(duì)臨床工作都具有重要的指導(dǎo)意義。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的生物—醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)今的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，中醫(yī)問診也被賦予了新的意義。不良的社會(huì)—心理—精神刺激是現(xiàn)代社會(huì)日益受到重視的致病因素[3]。對(duì)心理因素的診察，是中醫(yī)問診的一個(gè)重要內(nèi)容?！端貑枴の迮K別論》中明確指出，臨證時(shí)首先要問病人的“志”和“意”，因情施治、必?zé)o所漏?！夺t(yī)宗必讀·不失人情論》中指出，要通過(guò)問診了解病人之情、旁人之情和醫(yī)人之情。中醫(yī)問診不僅在全面系統(tǒng)了解病情、獲取病人資料中占重要作用，還具有健康教育與咨詢、心理治療的作用[4]。中醫(yī)問診不僅是醫(yī)生向患者了解病情的診查方法，更是醫(yī)生與患者互動(dòng)交流的平臺(tái)。中醫(yī)問診的過(guò)程體現(xiàn)了生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)患關(guān)系改善有重要的參考意義[5]。

2　病案舉例

某女，45歲，教師。因“反復(fù)咳嗽兩年，加重一月”就診，曾多處就醫(yī)，排除肺部感染、肺癌、慢性咽喉炎、慢性胃炎等疾??；遍尋中西藥物治療，效果欠佳?；颊咴V咳嗽以夜間尤甚，咯白色黏痰，伴咽癢、胸脅隱痛、口苦，飲食、睡眠可，大小便無(wú)明顯異常。舌淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。根據(jù)其癥狀、體征結(jié)合舌脈，筆者分析其病因病機(jī)為少陽(yáng)經(jīng)氣不利，肝氣犯肺、肺失宣肅所致。以和解少陽(yáng)，清肝平肝、化痰止咳為治，方以小柴胡湯加減：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，紫草15 g，地膚子15 g，蟬蛻10 g，青黛10 g，珍珠母30 g，桔梗15 g，陳皮15 g，枇杷葉15 g，炙甘草6 g。二診時(shí)患者訴咳嗽等癥狀稍有緩解，遂于前方去桔梗、枇杷葉，加南沙參30 g，訶子10 g以益氣養(yǎng)陰、斂肺止咳。三診時(shí)患者訴咳嗽無(wú)明顯緩解。遂仔細(xì)詢問其既往病史及伴隨癥狀，患者訴有多年“慢性鼻竇炎”病史，常自覺鼻內(nèi)分泌物后流、咽喉異物感、鼻癢、鼻塞。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的問診，結(jié)合患者的癥狀，筆者分析患者的咳嗽系鼻后滴漏綜合癥導(dǎo)致。以清熱解毒、理氣活血、化痰止咳為治，方以仙方活命飲加減：金銀花30 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮15 g，赤芍15 g，浙貝母15 g，天花粉15 g，皂角刺8 g，冬瓜子30 g，桔梗15 g，甘草5 g?；颊哌B服三劑后，咳嗽等癥狀消失。四診時(shí)去冬瓜子，加生黃芪40 g，以補(bǔ)氣固表，鞏固療效。

按：對(duì)于久治療效欠佳的病人，臨床中醫(yī)師應(yīng)注意一定要仔細(xì)詢問其既往病史、診治用藥的經(jīng)過(guò)及用藥前后身體的反應(yīng)等情況，而不是將目光與精力放在望診、切診等其他診法或輔助檢查等方面?！夺t(yī)宗金鑒·四診心法要訣》指出“望色只可以知病之處，非問不足以測(cè)病之情也”，說(shuō)明問診較之望診等其他診法，有其自身的診斷價(jià)值[6]。

3　小結(jié)

《素問·征四失論》指出醫(yī)生治病的四失之中有兩失是忽視問診導(dǎo)致?！夺t(yī)門法律·問病論》云：“反治病不問病人所便，不得其情，草草診過(guò)，用藥無(wú)據(jù)，多所傷殘，醫(yī)之所過(guò)也……若不細(xì)問，而急遽妄投，寧不傷人乎？”疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)及病人自覺癥狀等情況，是診斷疾病的重要依據(jù)，這些情況只有通過(guò)問診才能獲得[7]。忽視中醫(yī)問診，是造成漏診誤診、治療效果不滿意以及醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。

總的說(shuō)來(lái)，中醫(yī)問診是醫(yī)者了解患者所患疾病的重要過(guò)程之一，也是每個(gè)臨床醫(yī)師必須掌握的技能。中醫(yī)問診的核心是“問”，即“問什么”和“怎樣問”[8]。在診療過(guò)程中，臨床醫(yī)師只有悉心揣摩、把握好問診的內(nèi)容、方法、技巧和原則，才能更準(zhǔn)確、深入地了解病情，切忌忽視問診。中醫(yī)問診是臨床診斷的重要一環(huán)，臨床中醫(yī)只有充分發(fā)揚(yáng)中醫(yī)問診的特色，掌握問診的主動(dòng)性，靈活施展問診的技巧，才能為中醫(yī)辨證提供豐富而準(zhǔn)確的資料，從而提高醫(yī)療診治水平。

參考文獻(xiàn)

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.010

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-11-1536-02

收稿日期：(本文校對(duì)：肖利華2015-06-29)

Discussion on the Clinical Significance of TCM Inquiry

LI Ming1LI Shiming2

(1.Department of the Rheumatism, Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sichuan, Mianyang 621000, China;2.Out-patient Department, Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sichuan, Mianyang 621000, China)

Abstract：ObjectiveTo briefly analyze the clinical significance of TCM inquiry and provide ideas for the effective promotion of the TCM clinical diagnosis and treatment. MethodsThe article reviewed relevant literature about TCM inquiry, combined with the clinical practice, and discussed the clinical significance of TCM inquiry. ResultsAs one of the four diagnostic methods, TCM inquiry is an important means to help doctors obtain information about patients. Modern TCM inquiry can both help in diagnosis and treatment. ConclusionTCM inquiry, as an important part of clinical diagnosis, its characteristic and skill should be accurately grasped.

Key words：Traditional Chinese medicine; Inquiry; Clinical significance