周　燕，孟紅君

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇宜興　214200)

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·社區(qū)護(hù)理·

團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理在腦卒中出院患者中的應(yīng)用

周燕，孟紅君

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇宜興214200)

摘要：目的觀察團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理在腦卒中出院患者中的應(yīng)用效果。

將120例腦卒中患者分成觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組按常規(guī)實(shí)施出院健康指導(dǎo)及定期門診隨訪，觀察組由延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行一系列連續(xù)、個(gè)性化、動(dòng)態(tài)地從醫(yī)院延續(xù)到家庭的照護(hù)。

出院后6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性再入院觀察組2例、對(duì)照組10例，出院后6個(gè)月的Barthel指數(shù)評(píng)分觀察組(69.35±10.25)分、對(duì)照組(62.25±7.48)分，觀察組患者非計(jì)劃性再入院情況及生活自理能力明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理可明顯改善腦卒中出院患者的生活質(zhì)量，降低非計(jì)劃性再入院率。

關(guān)鍵詞：腦卒中；團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理；再入院；生活質(zhì)量

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.030

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下隙出血[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約有3/4的腦卒中患者在發(fā)病后表現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知以及心理和情緒方面的殘疾或障礙[2]。此類患者要經(jīng)過漫長的康復(fù)期或終生需要他人照料，康復(fù)期因照護(hù)不當(dāng)在出院后短期內(nèi)被再次收住入院稱為非計(jì)劃性再入院。非計(jì)劃性再入院率是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量和診療安全的重要指標(biāo)之一，非計(jì)劃性再入院現(xiàn)象很大程度加重了家庭、醫(yī)院和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3]。為此，本院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理組聯(lián)絡(luò)并組成延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，確?；颊邚尼t(yī)院到家庭都能得到連續(xù)性、協(xié)助性的照護(hù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)、CT以及MRI表現(xiàn)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，病種包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下隙出血；腦卒中初發(fā)者，Barthel指數(shù)評(píng)分≤60分，生活自理能力中、重度依賴者；出院后居住地在本市且固定，可進(jìn)行聯(lián)絡(luò)者；入院時(shí)被告知研究目的，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如心臟病、糖尿病、腫瘤等；研究期間死亡或失訪者。研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。選擇2013年6月至2014年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診、符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組：男 33例，女 27例；年齡47～83歲，平均年齡(51.2±11.3)歲；Barthel指數(shù)評(píng)分[4]平均(44.65±9.02)分；腦出血23例，腦梗死27例，蛛網(wǎng)膜下隙出血10例。對(duì)照組：男 32例，女28例；年齡48～80歲，平均年齡(49.3±9.2)歲；Barthel指數(shù)評(píng)分平均(45.88±7.41)分；腦出血25例，腦梗死22例，蛛網(wǎng)膜下隙出血13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2護(hù)理方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)的出院健康指導(dǎo)、出院后門診隨訪模式。出院健康指導(dǎo)由病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，時(shí)間安排在患者出院前2～3 d，為患者及其家屬宣教相關(guān)出院注意事項(xiàng)。出院兩周后由護(hù)理人員電話隨訪1次，4周后門診隨訪1次，隨訪的主要內(nèi)容為患者遵醫(yī)囑用藥情況、自理能力恢復(fù)情況及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等，之后根據(jù)病情遵醫(yī)囑門診定期隨訪。觀察組給予團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理。

1.2.1團(tuán)隊(duì)組成團(tuán)隊(duì)成員選拔要求具有神經(jīng)內(nèi)科5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，本科以上學(xué)歷，責(zé)任心強(qiáng)，溝通能力強(qiáng)，接受過省、市級(jí)專科護(hù)士培訓(xùn)并考核合格者。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)組織、分配、協(xié)調(diào)等工作；秘書1名，主要負(fù)責(zé)患者資料收集和建立延續(xù)護(hù)理檔案資料；隊(duì)員6名，負(fù)責(zé)住院期間的健康指導(dǎo)、出院準(zhǔn)備及出院后的電話隨訪、家庭訪視等。

1.2.2延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容包括住院期間和出院后兩個(gè)階段。

1.2.2.1住院期間全面評(píng)估腦卒中患者及其家庭的情況，為患者建立延續(xù)護(hù)理檔案，提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，具體包括風(fēng)險(xiǎn)防范、用藥安全、管道維護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)及對(duì)患者出院后家庭主要照護(hù)者的培訓(xùn)等。健康教育活動(dòng)形式包括講座結(jié)合操作示范、播放康復(fù)訓(xùn)練和家庭護(hù)理技巧視頻等。利用每日護(hù)理交接班、巡查病房、輸液等時(shí)間進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)性化指導(dǎo)，每周二、周五下午召集患者出院后家庭的主要照護(hù)者觀看康復(fù)護(hù)理的視頻。出院前整理和完善患者的延續(xù)護(hù)理檔案，確保聯(lián)系電話和家庭地址正確。制作護(hù)患“溫馨聯(lián)系卡”，寫有延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)專科護(hù)士的電話號(hào)碼、電子郵箱及延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的QQ群號(hào)，提供專家門診的時(shí)間表及預(yù)約掛號(hào)的方法等。該部分工作由隊(duì)員中兩位高年資病房責(zé)任組長和團(tuán)隊(duì)秘書主要負(fù)責(zé)完成。

1.2.2.2出院后定期電話隨訪和家庭訪視。?？谱o(hù)士為患者提供電話熱線服務(wù)，隨時(shí)接受患者及家屬的電話咨詢。對(duì)出院患者進(jìn)行電話訪問，第1個(gè)月每周2次，第2個(gè)月每周1次，第3個(gè)月每兩周1次，3個(gè)月后每月1次，了解患者及家屬的緊急需求，并提供相應(yīng)指導(dǎo)。每周一、周三15∶00～18∶00各安排1名業(yè)務(wù)能力及溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)電話隨訪，在延續(xù)護(hù)理檔案上記錄隨訪內(nèi)容并預(yù)約下次家庭訪視的時(shí)間。為了不打擾患者休息并且節(jié)約人力資源，當(dāng)日電話隨訪的護(hù)理人員白天上中班，后積假補(bǔ)休。由兩位護(hù)理人員在患者出院1周內(nèi)完成首次家訪，以后2周1次，1個(gè)月后每月1次。由團(tuán)隊(duì)秘書將電話隨訪的資料整理后，確定近期隨訪人員，根據(jù)電話反饋內(nèi)容及預(yù)約時(shí)間來確定家訪的時(shí)間和家訪中需要解決的問題，并在訪視前備好相關(guān)醫(yī)用物品。定每周六、周日為家庭訪視日，4位隊(duì)員分成兩組進(jìn)行家訪。訪視時(shí)評(píng)估患者的整體情況，醫(yī)囑、護(hù)囑、康復(fù)鍛煉的執(zhí)行情況,復(fù)診落實(shí)及各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況，Brathel自理能力評(píng)分及記錄等。每次家庭訪視時(shí)綜合評(píng)價(jià)上一階段的健康教育內(nèi)容落實(shí)的效果，有針對(duì)性地與患者和家屬一起制定下一階段的康復(fù)計(jì)劃。

1.3效果評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1非計(jì)劃性再入院現(xiàn)代醫(yī)學(xué)字典把再入院定義為“患者在出院后短期內(nèi)被再次收入院”，在實(shí)際研究中，對(duì)再入院的期限定義包括3 d、7 d、1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月或12個(gè)月[5]。根據(jù)腦卒中患者康復(fù)期的特點(diǎn)，本研究確定為6個(gè)月。

1.3.2生存質(zhì)量評(píng)估腦卒中患者生存質(zhì)量由日常生活活動(dòng)能力直接反映，而Barthel指數(shù)是目前最有效的日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)方法[4],Barthel指數(shù)總分100分，得分越高即生存質(zhì)量越高，于患者入院時(shí)和出院后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)總體隨訪情況觀察組有3例患者因其個(gè)人原因缺失1～2次家庭訪視，但電話隨訪均正常進(jìn)行。對(duì)照組60例患者未有缺失現(xiàn)象。

2.2兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性再入院出院后6個(gè)月內(nèi)再入院觀察組2例(3.3%)，對(duì)照組10例(16.7.%)，x2=5.93，P<0.05。

2.3兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較見表1。

表1兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較

分

3討論

3.1腦卒中患者出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的必要性延續(xù)護(hù)理模式最早在1989年由美國賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院提出并應(yīng)用于提早出院的老年患者的綜合性護(hù)理方案[6]。Naylor等[7]將延續(xù)護(hù)理模式在多種疾病患者中應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)其具有降低醫(yī)療費(fèi)用、改善預(yù)后、提升患者滿意度的效果，并在多個(gè)國家和地區(qū)推廣、發(fā)展而形成一種將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式。腦卒中是臨床上的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為短暫或永久性的腦功能障礙，需要長期服藥、康復(fù)訓(xùn)練及照護(hù)。大多數(shù)患者病情穩(wěn)定后即選擇出院，但因?yàn)榧彝サ闹饕兆o(hù)者對(duì)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)的匱乏，除日常治療外，對(duì)患者康復(fù)期功能鍛煉等都無法給予及時(shí)有效的幫助。且在康復(fù)過程中，一旦出現(xiàn)新的護(hù)理問題，沒有正確的判斷和預(yù)見性，未能及時(shí)處理，可能導(dǎo)致病情惡化，甚至二次腦卒中。國內(nèi)研究顯示[8]，初發(fā)性腦卒中患者因初次發(fā)病，病情緊急，以致患者及其家庭不能應(yīng)對(duì)，患者出院時(shí)絕大部分仍存在功能障礙，對(duì)延續(xù)性護(hù)理有多方面的需求且需求程度高。國外最新報(bào)道示[9]，為腦卒中患者出院后提供專業(yè)、精良的團(tuán)隊(duì)護(hù)理，能明顯降低患者再入院率。因此，團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理是腦卒中治療過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)之一。

3.2團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于出院后腦卒中患者較傳統(tǒng)門診隨訪具有明顯的優(yōu)勢(shì)本研究在延續(xù)護(hù)理理念和模式的指導(dǎo)下對(duì)初發(fā)腦卒中患者出院后6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性再入院率及患者生存質(zhì)量進(jìn)行探索，為團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理在腦卒中患者中的應(yīng)用提供參考。結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理能明顯降低患者出院后6個(gè)月內(nèi)的再入院率，究其原因可能為通過延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)從醫(yī)院到家庭的一系列健康教育和指導(dǎo)幫助，使患者及其主要的照護(hù)者具備了一定的疾病?？浦R(shí)，提高了患者對(duì)醫(yī)囑、護(hù)囑的依從性，并通過定期的電話隨訪和家庭訪視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，最大可能地協(xié)助解決，避免護(hù)理并發(fā)癥，因此非計(jì)劃性再入院率降低。同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組患者在出院后BI評(píng)分均獲得了明顯的提高，予以團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理的觀察組患者的BI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),提示團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理能明顯促進(jìn)患者生存質(zhì)量的改善。綜上所述，團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者非計(jì)劃性再入院率和生存質(zhì)量具有重要影響，腦卒中患者對(duì)團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求內(nèi)容是多方面的，且動(dòng)態(tài)變化的，傳統(tǒng)門診隨訪模式已經(jīng)無法滿足其需求。特別是在腦卒中患者返回家庭后，通過對(duì)患者的延續(xù)性護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者及家庭主要照護(hù)者的專業(yè)指導(dǎo)和幫助，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要的意義，較門診隨訪等傳統(tǒng)模式具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

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中圖分類號(hào)：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)02-0179-03

通信作者：孟紅君，江蘇省宜興市人民醫(yī)院

收稿日期：2015-10-12

作者簡介：周燕(1981-),女,本科,主管護(hù)師.