陳遠(yuǎn)進(jìn)，李雪兒

(浙江省象山縣第一人民醫(yī)院，浙江象山　315700)

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·論著·

綜合保溫護(hù)理預(yù)防經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)中體溫過低的研究

陳遠(yuǎn)進(jìn)，李雪兒

(浙江省象山縣第一人民醫(yī)院，浙江象山315700)

摘要：目的觀察應(yīng)用綜合保溫護(hù)理干預(yù)預(yù)防經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)中體溫過低的效果。

將89例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表分為3組：對(duì)照組(28例)術(shù)前1 d將相關(guān)液體放置手術(shù)間，室溫調(diào)至25℃，消毒、敷貼均在室溫下進(jìn)行，毛毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干；觀察1組(29例)術(shù)前1 d將相關(guān)液體放置可調(diào)控恒溫箱內(nèi)，溫度設(shè)置為37℃，皮膚消毒液加溫至40℃左右，患者身下鋪循環(huán)水變溫毯保持體表溫度，毛毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干；觀察2組(32例)采用綜合保溫方式，在觀察1組保溫方式基礎(chǔ)上予以患者吸入氣體加熱濕化，改用充氣保溫毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干。觀察患者手術(shù)開始前，手術(shù)開始后30 min、60 min、90 min、120 min、150 min及術(shù)畢的體溫值以及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

與對(duì)照組比較，觀察1組、觀察2組在手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)至術(shù)畢的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察1組與觀察2組在手術(shù)60 min、90 min、120 min、150 min以及術(shù)畢等時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率對(duì)照組為46.4%，觀察1組為17.2%，觀察2組未發(fā)生，3組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜合保溫護(hù)理可以預(yù)防經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中出現(xiàn)低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡手術(shù)；綜合保溫；寒戰(zhàn)；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.001

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法。由于術(shù)中需要大量灌注液體，小碎石才能隨沖洗液流出，故容易造成患者體溫大幅度下降，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，對(duì)機(jī)體的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)造成影響，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。為預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，本研究通過綜合保溫護(hù)理干預(yù)的措施維持患者術(shù)中體溫的穩(wěn)定，減少低體溫事件的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PCNL適應(yīng)證[1]的患者，自愿加入本研究并簽訂知情同意書，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間2～3 h，術(shù)前體溫36.5～37.5℃，既往無心腦肺腎臟器功能障礙及高血壓、糖尿病。2011年4月至2013年7月在本院泌尿外科行PCNL且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者89例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察1組、觀察2組、對(duì)照組3組。觀察1組29例，其中男16例、女13例；年齡27～54歲，平均(45.8±7.1)歲；左腎結(jié)石16例，右腎結(jié)石13例；腹部平片測(cè)量結(jié)石大小，橫徑1.7～5.9 cm、縱徑2.3～6.7 cm。觀察2組32例，其中男17例、女15例；年齡26～56歲，平均(47.2±7.5)歲；左腎結(jié)石17例，右腎結(jié)石15例；腹部平片測(cè)量結(jié)石大小，橫徑1.6～6.0 cm、縱徑2.2～6.8 cm。對(duì)照組28例，其中男15例、女13例；年齡25～57歲，平均(43.7±6.8)歲；左腎結(jié)石16例，右腎結(jié)石12例；腹部平片測(cè)量結(jié)石大小，橫徑1.5～5.4 cm、縱徑1.9～6.4 cm。3組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法3組患者均實(shí)施全身麻醉，麻醉藥物相同。取截石位，將5F輸尿管導(dǎo)管通過膀胱鏡置留于患側(cè)輸尿管，持續(xù)靜滴等滲鹽水以充盈腎盂。隨后改俯臥位，采用B超引導(dǎo)，穿刺目標(biāo)腎盞而建立皮-腎通道，最后在腎鏡下行鈥激光碎石。

1.2.2保溫干預(yù)方法

1.2.2.1對(duì)照組提前1 d將相關(guān)液體放置手術(shù)間，室溫調(diào)至25℃；消毒、敷貼均在室溫下進(jìn)行，毛毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干。

1.2.2.2觀察1組提前1 d將相關(guān)液體放置可調(diào)控恒溫箱內(nèi)，溫度設(shè)置為37℃，皮膚消毒液加溫至40℃左右；室溫調(diào)至25℃，患者身下鋪循環(huán)水變溫毯保持體表溫度，毛毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干。

1.2.2.3觀察2組采用綜合保溫方式，在觀察1組保溫方式基礎(chǔ)上給予患者吸入加熱濕化的氣體，改用充氣保溫毯覆蓋患者裸露的四肢、軀干。

1.3觀察指標(biāo)應(yīng)用電子溫度計(jì)監(jiān)測(cè)直腸溫度，統(tǒng)計(jì)術(shù)前(手術(shù)開皮前)，手術(shù)后30 min、60 min、90 min、120 min、150 min及術(shù)畢(手術(shù)縫皮結(jié)束后)各時(shí)間點(diǎn)的體溫值。記錄研究對(duì)象的手術(shù)時(shí)間、輸液量、灌注量及術(shù)后寒戰(zhàn)情況。

2結(jié)果

2.13組患者手術(shù)時(shí)間及輸液量和灌注量比較見表1。3組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　3組患者手術(shù)時(shí)間及輸液量和灌注量比較±s)

2.23組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫變化趨勢(shì)手術(shù)開始后前30 min 3組患者的體溫均有不同程度升高，比較對(duì)照組與觀察1組在手術(shù)開始后60 min、90 min、120 min、150 min及術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)體溫變化，對(duì)照組下降速度與幅度較觀察1組明顯；比較觀察2組與觀察1組在手術(shù)開始后60 min、90 min、120 min、150 min及術(shù)畢各時(shí)間點(diǎn)體溫變化，觀察1組下降速度與幅度較觀察2組明顯。3組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫變化趨勢(shì)圖見圖1。

圖1　3組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫變化趨勢(shì)圖

2.33組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫值比較見表2。組內(nèi)比較：與術(shù)前相比，對(duì)照組與觀察2組在各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察1組在60 min、90 min、120 min、150 min時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：與對(duì)照組相比，觀察1組和觀察2組在30 min、60 min、90 min、120 min、150 min以及術(shù)畢等時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與觀察1組比較，觀察2組在60 min、90 min、120 min、150 min以及術(shù)畢等時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

℃

注：1)與術(shù)前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05；3)與觀察1組比較，P<0.05

2.43組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較見表3。3組比較寒戰(zhàn)發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者兩兩比較，對(duì)照組與觀察1組比較，x2=5.617,P=0.024，對(duì)照組與觀察2組比較，x2=18.967,P=0.000，觀察1組與觀察2組比較，x2=6.010,P=0.020。

表3　3組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

3討論

3.1圍手術(shù)期維持體溫恒定的重要性體溫是重要的生命體征之一，只有保持恒定體溫才能進(jìn)行正常生理代謝，若體溫突然驟變則會(huì)誘發(fā)代謝功能紊亂，甚至死亡。據(jù)報(bào)道在施行外科手術(shù)中約50%～70%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的低體溫[1-2]。圍手術(shù)期低體溫可造成機(jī)體出血、創(chuàng)口感染、心律失常、復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)等多種生理功能紊亂的情況發(fā)生，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，已成為國內(nèi)外手術(shù)患者安全管理中亟需解決的重大問題之一[2]。因此，越來越多學(xué)者注意到圍手術(shù)期維持體溫恒定的重要性，積極探尋切實(shí)可行的保暖措施以維持機(jī)體體溫恒定。

3.2PCNL術(shù)中患者體溫下降的原因 PCNL需要持續(xù)大量沖洗，這些沖洗液會(huì)被人體吸收，其吸收的程度與沖洗液用量、密集程度以及手術(shù)時(shí)間相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)PCNL中當(dāng)沖洗液大于10 L、流速大于200 ml/min或手術(shù)時(shí)間超過30 min時(shí)，沖洗液吸收較明顯，78%患者會(huì)出現(xiàn)此現(xiàn)象[2]。沖洗液吸收進(jìn)入全身系統(tǒng)和腎周時(shí)會(huì)引起患者體溫下降，這是造成中心體溫下降的重要原因之一。另外，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)增加了患者與相對(duì)低溫環(huán)境的接觸時(shí)間，此時(shí)患者的體表面積會(huì)增加機(jī)體的輻射散熱，導(dǎo)致熱量散失，體溫下降。如患者體型偏瘦，皮下脂肪較少，則機(jī)體產(chǎn)熱慢、散熱快，易導(dǎo)致體溫下降[3-4]。麻醉藥物也是影響PCNL術(shù)中體溫下降的重要原因之一。麻醉藥物可以直接擴(kuò)張外周血管，抑制調(diào)節(jié)溫度的血管收縮功能。全麻時(shí)，隨著藥物使用劑量的增加，處于麻醉狀態(tài)的下丘腦會(huì)逐漸抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫大幅度下降[2,5]；硬膜外麻醉時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)參與體溫調(diào)節(jié)，產(chǎn)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。

3.3綜合保溫對(duì)PCNL患者低體溫的影響3組PCNL患者在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、輸液量、灌注量、室溫等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。為減少術(shù)中患者低體溫的發(fā)生率，通過實(shí)施綜合保溫護(hù)理干預(yù)措施后發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組患者從手術(shù)30min后，即60min、90min、120min、150min及術(shù)畢的體溫值與術(shù)前基礎(chǔ)體溫比較下降明顯；觀察1組在60min、90min、120min、150min的體溫值與術(shù)前基礎(chǔ)體溫比較也有明顯下降，但相比對(duì)照組，觀察1組術(shù)畢體溫與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明將相關(guān)液體放置可調(diào)控恒溫箱(溫度設(shè)置為37℃)、皮膚消毒液加溫至40℃左右、患者身下鋪循環(huán)水變溫毯保持體表溫度的方法對(duì)于術(shù)畢的體溫恢復(fù)有明顯效果，但是術(shù)中仍然存在低體溫問題；觀察2組在手術(shù)30min、60min、90min、120min、150min及術(shù)畢的體溫值均高于術(shù)前基礎(chǔ)體溫，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在觀察1組的基礎(chǔ)上增加吸入加

3.4綜合保溫對(duì)PCNL患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響Kurz[6]認(rèn)為，血清膽固醇降低和動(dòng)靜脈分流性血管收縮造成術(shù)后寒戰(zhàn)。本研究術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率：對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)13例，發(fā)生率為46.4%；觀察1組術(shù)后出現(xiàn)5例，發(fā)生率為17.2%；觀察2組術(shù)后未出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象的患者。說明觀察2組在預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組、觀察1組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 余小祥,周大慶,莫曾南.無管化經(jīng)皮腎鏡的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(10):1853-1855.

[2] 李興方.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫相關(guān)因素分析及護(hù)理干預(yù)的研究[D].吉林大學(xué),2012.

[3] Knaepel A.Inadvertent perioperative hypothermia:a literature review[J].J Perioper Pract,2012,22(3):86-90.

[4] Lynch S,Dixon J,Leary D.Reducing the risk of unplanned perioperative hypothermia[J].Aorn J,2010,92(5):553-562.

[5] 銀志英,蔣雷鳴.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)中低體溫的原因與護(hù)理進(jìn)展[J].華夏醫(yī)學(xué),2013(4):861-865.

[6] Kurz A.Thermal care in the perioperative period[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2008,22(1):39-62.

Study on comprehensive thermal insulation care in prevention of hypothermia during percutaneous nephrolithotomy surgery// Chen Yuanjin, Li Xue'er// The First People's Hospital of Xiangshan, Xiangshan Zhejiang 315700, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of comprehensive thermal insulation care on prevention of hypothermia during percutaneous nephrolithotomy surgery. MethodDivide 89 patients undergoing percutaneous nephrolithotomy surgery into 3 groups. Put related liquid in operation room set to 25℃ 1 d before operation in control group. 28 patients in control group receive disinfection and external application in room temperature with their naked extremities and trunk covered by blanket. In observation group 1, put related liquid in changeable incubator set to 37℃. Set skin disinfection solution to 40℃. Keep 29 patients' body surface temperature by temperature-variable circulating water blanket under their body and cover their naked extremities and trunk covered by blanket. 32 patients in observation group 2 receive comprehensive insulation care. Patients in observation group 2 inhale heated and humidified air based on insulation method in control group. Their naked extremities and trunk are covered by air-forced warming blanket. Observe the body temperature before operation, 30 min, 60 min, 90 min, 120 min, 150 min after beginning and at the end of the operation. Observe the status of postoperative chill. ResultThere is significant difference between observation group 1, 2 and control group at each time point and end of operation (P<0.05). There is significant difference between observation group 1 and 2 at 60 min, 90 min, 120 min, 150 min and end of operation (P<0.05). Incidence of postoperative chill is 46.4% in control group, 17.2% in observation group 1 and none in observation group 2. The difference is significant between three groups (P<0.05). ConclusionComprehensive insulation care can prevent hypothermia and postoperative chill during percutaneous nephrolithotomy surgery.

Key words:percutaneous nephrolithotomy surgery; comprehensive insulation; chill; nursing care

中圖分類號(hào)：R472.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)02-0103-04

收稿日期：2015-09-30

作者簡(jiǎn)介：陳遠(yuǎn)進(jìn)(1978-),女,本科,主管護(hù)師.