王莎莎 李延萍

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李延萍主任中醫(yī)治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王莎莎1李延萍2△

李延萍主任中醫(yī)師乃重慶市中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病知名專家、重慶市中醫(yī)院名老中醫(yī)，其治療風(fēng)濕病有豐富的經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到之處，臨床療效顯著。從理法方藥各個(gè)方面系統(tǒng)介紹吾師靈活運(yùn)用“四神煎、四妙丸”加減治療痛風(fēng)，“上中下通用痛風(fēng)方”加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，“黃連阿膠湯”加減治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)，值得臨床推廣運(yùn)用。

中醫(yī)；風(fēng)濕?。唤?jīng)驗(yàn)總結(jié)；李延萍

風(fēng)濕病是累及關(guān)節(jié)及周圍組織的一大類病因各異的疾病，廣義的已有百余種疾病，其患病率逐年上升，發(fā)病多較隱蔽而緩慢，診斷及治療均有一定難度，且常遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。李延萍主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余年，是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科普專委會(huì)及風(fēng)濕病專委會(huì)委員、中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病知名專家，重慶市中醫(yī)院副院長及名老中醫(yī)，臨床治療風(fēng)濕病有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到之處，療效顯著。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，啟發(fā)良多，現(xiàn)將其治療常見風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)略述如下。

1 以“四神煎、四妙丸”加減治療痛風(fēng)

痛風(fēng)是一組由于嘌呤代謝最終產(chǎn)物尿酸單鈉在細(xì)胞外液中過飽和而沉淀于組織中造成的疾病。急性痛風(fēng)多指尿酸結(jié)晶沉積引起反復(fù)發(fā)作的急性炎癥性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛[1]。痛風(fēng)治療后常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)變化，近年該病發(fā)病率明顯增高，發(fā)病年齡逐漸年輕。治療痛風(fēng)的非甾體抗炎藥、降尿酸藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等西藥均有明顯的不良作用，故尋求中醫(yī)藥治療成為大多數(shù)患者的第一選擇。

中醫(yī)也早有痛風(fēng)的病名，據(jù)其發(fā)作時(shí)的癥狀將其歸屬于白虎歷節(jié)風(fēng)、風(fēng)痹的范籌?！兜は昼R·痛風(fēng)》：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)癥是也”；《景岳全書·風(fēng)痹》“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也。蓋痹著閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也”。彼痛風(fēng)者，多因血熱之時(shí)，感受風(fēng)、寒、濕邪，熱血凝澀，所以作痛[2]。故現(xiàn)大部分中醫(yī)十分強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕熱之外邪侵襲關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，治療則喜用大量清熱祛濕之品。但結(jié)合目前臨床現(xiàn)狀，痛風(fēng)患者多因飲食不節(jié)、嗜食肥甘、飲酒而發(fā)，清熱祛濕治療后常仍反復(fù)發(fā)作，故師認(rèn)為本病的病因病機(jī)非獨(dú)邪盛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗肥觥爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃為倉廩之官，腐熟水谷，主運(yùn)化輸布水谷精微、升清降濁，若脾失健運(yùn)，則清陽不升，濁陰不降，清濁相干，痰濕內(nèi)生，濕郁化熱，濕熱瘀阻關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故形成痛風(fēng)之潛在內(nèi)因。又有《素問·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液”，腎之陰陽失衡，津液運(yùn)行必然受累，清濁不分則見濕濁內(nèi)生；同時(shí)腎臟虧虛，蒸騰氣化無力，濁液不能排泄，濁陰不降，必留滯體內(nèi)，久必而發(fā)病。故師認(rèn)為本病患者多素體脾腎虧虛，后天又失養(yǎng)，脾腎虧虛，水濕內(nèi)停，濕熱濁瘀互結(jié)而發(fā)病，脾腎虧虛為本，濕熱濁瘀阻滯為標(biāo)。故師認(rèn)為治療痛風(fēng)需扶正祛邪，標(biāo)本兼治，補(bǔ)益脾腎、清熱祛濕、泄化濁瘀相配合，根據(jù)主次，組成復(fù)方。故師常以“四神煎、四妙丸”加減治療急性期痛風(fēng)，臨床取得明顯療效。處方如下：黃芪45 g，炙遠(yuǎn)志10 g，石斛20 g，川牛膝15 g，忍冬藤30 g，黃柏15 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，丹參20 g，炒山楂15 g，神曲15 g，甘草6 g。方中重用黃芪，黃芪乃補(bǔ)氣健脾圣藥，扶助正氣以統(tǒng)領(lǐng)諸藥直達(dá)病所，蠲痹除滯，祛邪外出，且脾健則濕無化生之源；炙遠(yuǎn)志補(bǔ)益心腎，祛痰消腫而安神；石斛既清熱又養(yǎng)陰生津，改善熱邪傷陰之癥狀又能以免利濕過傷陰津，川牛膝祛瘀止瘀、強(qiáng)健筋骨，且有引藥下行之功；改原方金銀花為忍冬藤，加強(qiáng)通絡(luò)止痛、清熱解毒之功，且制約黃芪溫?zé)嶂?。再此基礎(chǔ)上合用四妙丸清熱利濕祛邪，諸藥相伍，扶正之功甚強(qiáng)，祛邪之功亦具，補(bǔ)而不滯，清而不寒。同時(shí)方中配伍土茯苓、萆薢利尿祛濕，正如《金匱要略》：“治濕不利小便，非其治也”。由于痰瘀常貫穿于痛癥始末，故配伍丹參活血化瘀通絡(luò)，炒山楂、神曲健胃消濁，又避免過寒之品重傷脾胃。整個(gè)復(fù)方既能補(bǔ)益脾腎又清熱祛濕、泄化濁瘀，攻補(bǔ)兼施，切合痛風(fēng)之病機(jī)。反觀現(xiàn)多數(shù)治痛風(fēng)之方，祛濕熱時(shí)過用清熱利水之藥，過清熱而傷脾腎之陽，再內(nèi)生濕濁；過利水又傷陰津，生燥熱，導(dǎo)致后期療效欠佳，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。而緩解期，以正虛為主，邪為次，師常在上方基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，減少或去黃柏、忍冬藤，加用生地黃、杜仲、茯苓、白術(shù)之品起補(bǔ)腎健脾之功，通過此方調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，脾腎健則痰濕無內(nèi)生之源，同時(shí)排泄?jié)嵝捌鸬浇档湍蛩?，減少痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作之功效。

2 以“上中下通用痛風(fēng)方”加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以多關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的自身免疫性疾病[1]，主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、破壞性多關(guān)節(jié)炎，由于其與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，故大多需要長期運(yùn)用免疫抑制劑規(guī)范治療。然而一般免疫抑制劑均有各種不良作用，且起效時(shí)間慢，常需要2～3個(gè)月。故師常用中藥配合治療該病，既可以早期改善患者關(guān)節(jié)癥狀，又可減少免疫抑制劑用量，臨床患者配合度好、療效明確。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)屬于“痹證”“尪痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?！督饏T翼》曰：“臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)于風(fēng)寒濕客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則瘤痹焰然而悶也”，可見風(fēng)寒濕熱之邪乃痹證發(fā)生的重要原因。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“痹者，皆由氣血虧虛，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，流注凝澀而得之”?！额愖C治裁·痹癥》云“痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，由此可見痰、瘀無處不在，痰瘀流注可成痹，痹久亦必有痰瘀[3]。故吾師認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)乃各種病因通過多種途徑最終導(dǎo)致全身或局部經(jīng)絡(luò)氣血閉阻不通而成。病機(jī)特點(diǎn)乃：風(fēng)寒濕熱為標(biāo)；臟腑精氣血虧虛、功能失調(diào)或全身津液氣血運(yùn)行失調(diào)乃本；痰瘀貫穿始終。由于該病乃多因素致病，病程遷延不愈，故其病邪多相互夾雜，常不能截然劃分，但其有偏盛之不同，故可根據(jù)主次，諸法并施。故師常用“上中下通用痛風(fēng)方”加減治療該病，特別是對于急性發(fā)作、全身上肢、下肢均明顯腫痛的患者，常獲奇效。具體處方如下：蒼術(shù)10 g，黃柏15 g，龍膽草5 g，防己10 g，羌活15 g，白芷15 g，威靈仙15 g，桂枝15 g，天南星10 g，川芎15 g，桃仁 10 g，紅花10 g，神曲15 g。方中蒼術(shù)、黃柏、龍膽草、防己共治濕與熱；羌活、白芷、威靈仙祛風(fēng)濕止痛；桂枝散寒、溫通經(jīng)絡(luò)止痛；天南星燥痰散風(fēng)；川芎、桃仁、紅花活血祛瘀止痛；神曲健脾胃消滯于中，又避免黃柏、龍膽草過寒之品傷及脾胃。方中桂枝、羌活、白芷、威靈仙偏于祛上之風(fēng)濕寒邪，黃柏、防己、龍膽草等偏于清下之濕熱?？梢娙缴响铒L(fēng)寒、下清濕熱，同時(shí)化痰活血止痛，祛周身之邪，可治周身骨節(jié)疼痛[4]。吾師在臨床運(yùn)用時(shí)常根據(jù)患者風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀六邪的輕重酌情化裁，隨證加減。風(fēng)邪盛者，加防風(fēng)15 g，重用羌活15 g，白芷15 g；上寒盛，加桑枝15 g，重用桂枝15 g；下寒者去黃柏、防己，加熟附子6 g，細(xì)辛6 g；濕氣重，加薏苡仁30 g，土茯苓30 g，重用蒼術(shù)15 g，防己15 g；熱甚者，加知母15 g，生石膏30 g，忍冬藤30 g，去桂枝，重用黃柏15 g；痰盛者，加僵蠶15 g，法半夏10 g，重用天南星12 g；瘀重則可加蟲類藥，偏寒的用僵蠶15 g，蜈蚣1條、全蝎3 g，偏熱的用土鱉蟲3 g，地龍15 g。病久兼臟腑虧虛者，加黃芪45 g，杜仲15 g，牛膝15 g，桑寄生30 g，五加皮15 g等。

3 以“黃連阿膠湯”加減治療干燥綜合征

干燥綜合征，是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。其主要表現(xiàn)有：眼干、口干，皮膚干燥，關(guān)節(jié)疼痛等[1]。目前西藥主要以人工淚眼及刺激外分泌腺藥物改善口干、眼干癥狀，但療效有限；而控制病情的免疫抑制劑對改善口干、眼干癥狀的療效更加不確切。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”故該病常屬于中醫(yī)“燥痹”范疇?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，如脾肺功能失調(diào)，不能正常輸布津液則成痰濕，清竅失濡養(yǎng)則口干、眼干。《雜病源流犀燭》曰：“燥之為病，皆陽實(shí)陰虛，血液衰耗所致也?！薄毒霸廊珪吩疲骸吧w燥盛則陰虛，陰虛則血少，此燥從陽化”，此指出津液陰血虧虛亦乃本病病因。故吾師認(rèn)為本病的癥狀主要由于津液輸布失?；蚪蛞禾澨搶?dǎo)致，津液輸布失常主要由于脾胃肺不能布散津氣；而津液虧虛主要為燥熱傷津或陰虛致燥。葉天士說，燥證“延綿日久，病必入血分”，血熱則陰血耗傷，痰瘀內(nèi)生，各種病邪常相互交結(jié)而成毒，導(dǎo)致患者除明顯口干、眼干外，出現(xiàn)齲齒、皮膚紫癜等毒邪勢略之象。故吾師認(rèn)為治療該病應(yīng)重視燥毒及痰瘀?！额愖C治裁》：“燥有外因、有內(nèi)因。因乎外者，天氣肅而燥勝，或風(fēng)熱致氣分，則津液不騰。宜甘潤以滋肺胃，佐以氣味辛通。因乎內(nèi)者，精血奪而燥生，或服餌偏助陽火，則化源日涸。宜柔膩以養(yǎng)肝，尤資血肉填補(bǔ)?！惫饰釒熣J(rèn)為本病初期時(shí)多在氣分，而病久常入血分，氣分時(shí)可根據(jù)患者病位肺、胃、肝，運(yùn)用清熱滋陰之法治之，可以清燥救肺湯、沙參麥冬湯等加減，多能獲效。然病久者，多陰血虧損，化源日涸，甘潤之品很難起效，非血肉有情之品不可。然有形之物不能速生，無形之邪可以速去，此時(shí)急瀉其燥熱則津液可存。故吾師常用瀉熱存津之法治療該病。方以“黃連阿膠湯”加減。處方如下：黃連9 g，黃芩15 g，阿膠(烊化)10 g，雞子黃1個(gè)，白芍15 g，生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，白蒺藜15 g，桔梗15 g，甘草6 g。方中黃連的主要作用是清火瀉熱，輔以黃芩，清火瀉熱作用更強(qiáng)，起到外瀉壯火而內(nèi)堅(jiān)真陰之功。白芍、阿膠、雞子黃，內(nèi)護(hù)真陰而外捍亢陽，特別是雞子黃乃補(bǔ)陰之圣藥。方中加增液湯(生地黃、玄參、麥冬)除可增加滋陰生津之功，生地黃、玄參還可起到?jīng)鲅钛⒔舛局?。白蒺藜配白芍乃吾師常用養(yǎng)肝明目之藥對，改善眼干癥狀。桔梗入肺經(jīng)，宣開肺氣而布散津液。生甘草調(diào)和諸藥而兼有清熱解毒。全方起到瀉熱而堅(jiān)陰，同時(shí)補(bǔ)陰而制陽之功，標(biāo)本兼治，故獲奇效。吾師在臨床中，多根據(jù)病情輕重靈活調(diào)整。熱重則重用黃芩、黃連；病位偏于肺胃熱者加石膏、知母；偏于肝熱者加桑葉、菊花、夏枯草。陰虛重者，加大養(yǎng)陰劑之藥量，偏于肺胃陰虛則加沙參、玉竹、蘆根；偏于肝腎則加枸杞子、石斛等，且減輕黃芩、黃連之量，防其過燥傷陰。同時(shí)臨床發(fā)現(xiàn)，干燥綜合征患者多有焦慮情緒、失眠、心煩癥狀，《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！惫试摲綄嬗星榫w問題的患者效更佳。另吳鞠通《溫病條辨》指出：“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復(fù)熾，心煩不得臥者，黃連阿膠湯主之”。師訴從經(jīng)典可知，該方不僅可運(yùn)用于陰虛而致的內(nèi)熱盛者，亦可治熱盛而傷陰者，即：凡陰液不足而邪熱亢盛者，無論其源自內(nèi)傷雜證，或咎由外感熱病，皆可酌情施用。運(yùn)用該方時(shí)需注意雞子黃的用法，待湯藥稍冷一會(huì)入雞子黃，切勿湯藥仍舊熱燙時(shí)加入雞子黃，否則雞子黃被煮熟，違背仲景方中用藥原意；亦不可待湯藥完全放涼后加入雞子黃，否則湯藥味腥，患者難以下咽。

4 體會(huì)

風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)多種多樣，不同醫(yī)家對其病因、病機(jī)、治療多有不同見解。吾師治療風(fēng)濕病，多抓住“病”的主要病機(jī)，用方用藥謹(jǐn)守病機(jī)，擅長活用經(jīng)方，認(rèn)為經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)，只要掌握經(jīng)方方證病機(jī)，配伍思路，就能靈活運(yùn)用于臨床，隨癥加減，其效必收。同時(shí)吾師臨床治療常虛實(shí)、標(biāo)本兼顧，祛邪不傷正，扶正不留邪。正如《類證治裁》云：“總以補(bǔ)助真元，宣通脈絡(luò)，使氣血暢通，則痹自已?！笨梢娭伪詿o非通、補(bǔ)二字。所謂“通”者，清·高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸巴ㄖǎ饔胁煌?，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者，使之下行，中結(jié)者，使之旁達(dá)，亦通也；虛者，助之以通；寒者，溫之以通，無非通之之法”。故有祛風(fēng)通絡(luò)、除濕通絡(luò)、散寒通絡(luò)、清熱通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、化痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)血通絡(luò)、溫陽通絡(luò)[5]。所謂補(bǔ)者，補(bǔ)五臟之陰陽氣血。由于痹證發(fā)病多內(nèi)外合邪，病程遷延長，常既有不通、又有不榮，故治療應(yīng)通補(bǔ)合用，通而不傷正，補(bǔ)而不滯邪。

[1] 沈鷹.風(fēng)濕病中西醫(yī)診療概要[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：7.

[2] 萬毅,陳曉雯,李洋,等.標(biāo)本緩急治痛風(fēng)[J].中國保健營養(yǎng)，2013,23(7)：3484-3485.

[3] 田雨,薛軼燕,蘇勵(lì).痹證必有瘀[J].陜西中醫(yī),2006,27(5):578-579.

[4] 白學(xué)振.用痛風(fēng)丸加味治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎42例[J].陜西中醫(yī),2009,30(10):1342-1343.

[5] 陳貴華,李振彬,楊靜.清代名醫(yī)巧用“通”法治療痹證[J].河北中醫(yī),2010,32(2)：272-273.

1.重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕科(重慶 400000)；2.重慶市中醫(yī)院副院長辦公室(重慶 400000)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.010

1003-8914(2016)-22-3251-03

?斌

2016-05-16)