牛巧能 張應(yīng)虎 張靖敏

?

張靖敏“分型與分期相結(jié)合”辨治帶下病經(jīng)驗(yàn)

牛巧能1張應(yīng)虎2張靖敏3△

帶下病是婦科常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響著婦女的日常生活，近年來其發(fā)病率有增無減，對(duì)該病的治療顯得尤為重要。張靖敏教授從事中醫(yī)內(nèi)、婦科疑難雜病診療工作50余年，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)和雜病方面擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張教授辨治帶下病，全面汲取古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，逐步形成了“分型與分期相結(jié)合”的辨治帶下病的思路與方法，即將帶下病分為虛證、實(shí)證和虛實(shí)夾雜證三大證型，并將每一證型細(xì)分為初、中、后三期，并以自擬健脾止帶湯及二妙散加味為主方進(jìn)行辨治，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，療效顯著。

帶下病；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張靖敏

張靖敏系河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，1966年畢業(yè)于河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系(六年制本科)，畢業(yè)后被分配到云南省德宏州農(nóng)墾醫(yī)院從事中醫(yī)內(nèi)科診療工作，1989年調(diào)至河南省中醫(yī)院從事中醫(yī)內(nèi)科、婦科及針灸等臨床工作，先后達(dá)50余年。張師醫(yī)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證斷病主張四診合參，且專于望舌診病，精于臟腑辨證和八綱辨證，擅長(zhǎng)湯藥、針、灸等合理配用治療中醫(yī)內(nèi)、婦科常見病、多發(fā)病與疑難病，在帶下病的診療方面，尤有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師臨證多年，今不揣淺陋，將恩師50年來診治該病所得臨床經(jīng)驗(yàn)及心得總結(jié)于下，供同道們參考。

1 辨治經(jīng)驗(yàn)

帶下病，古稱“白沃”“赤沃”“下白物”等，有廣義與狹義之分。廣義者，泛指婦科諸疾，又謂“帶脈以下為病”，如《史記·扁鵲倉公列傳》稱婦科醫(yī)生為“帶下醫(yī)”；又如《金匱要略》將經(jīng)、帶等婦科病稱為“帶下”。狹義者，系指婦人陰道溢出液異常之疾，即包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種陰道炎、 宮頸炎、盆腔炎等所引起的帶下量多[1]。本文所論乃指后者。

縱觀古今諸有關(guān)婦科論著中“帶下”證治部分，可以看出，先賢們多以帶下之“五色”(青、黃、赤、白、黑)來辨證施治，此乃因于受“五色配五臟”的影響，今人已不受此限制，不作“色”與“臟”之硬性相配，但根據(jù)帶下顏色來辨證，仍有一定的臨床意義[2]。當(dāng)代諸醫(yī)多以“脾虛濕盛”“腎氣不固”或“腎陽虧虛”“濕熱下注”“濕毒穢濁”等型為主分別施治，這對(duì)我們臨床診治帶下病頗有指導(dǎo)作用。張靖敏教授在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，臨證時(shí)常以帶下之色、量、質(zhì)的不同，兼證的不同，舌脈的不同變化，不同的病因病機(jī)，病人體質(zhì)強(qiáng)弱差異等作為辨證的重要依據(jù)，將帶下病分為“虛證”“實(shí)證”“虛實(shí)夾雜證”三種類型。同時(shí)，又根據(jù)各型病情發(fā)展不同階段，病理改變所導(dǎo)致病情輕重程度不同時(shí)所表現(xiàn)的不同癥狀，將三型又各分初、中、后三期，酌情立法，自擬主方并隨癥加減治療，收效顯著。

1.1 虛證帶下主癥及舌脈：帶下色白、量多而無臭氣，無明顯小腹疼痛；舌苔白膩、舌質(zhì)淡、津多；脈緩弱或沉細(xì)弱。此型多見于體力勞動(dòng)與家務(wù)負(fù)擔(dān)過重者。飲食不節(jié)、勞累過度，損及脾氣，或脾胃素虛，或肝郁侮脾等，皆可致脾失運(yùn)化，清濁升降失調(diào)，脾精非但不能上輸為營(yíng)血，反聚為濕，流于下焦，傷及沖任，循帶脈達(dá)胞宮，引發(fā)帶下。治療當(dāng)扶正祛邪，健脾祛濕為主，以健脾止帶湯為主方進(jìn)行加減(此方由潞黨參10～15 g，炒白術(shù)10～15 g，懷山藥15～30 g，白茯苓10～30 g，薏苡仁15～30 g，枳殼10～30 g組成，為張靖敏教授以《傅青主女科》之完帶湯、參苓白術(shù)散等方義為據(jù)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制而成的經(jīng)驗(yàn)方)。

1.1.1 分期診治從臨床中觀察得知，虛證帶下往往脾虛在先，腎虛在后，即初則脾虛濕蘊(yùn)胞系，繼而損及正氣，甚則波及于腎，漸致脾腎氣虛，或脾腎陽虛。故可在上述治則和主方的基礎(chǔ)上，分以下三期詳診細(xì)治。①初期：帶下如唾如涕、質(zhì)稠，綿綿不斷，量多，無臭氣，伴以納差乏味，脘滿悶脹；面色萎黃，精神疲倦；舌邊有齒痕，舌體不堅(jiān)實(shí)或松胖；脈濡緩弱。證屬脾虛濕盛，治當(dāng)健脾與利濕并舉，主方去白術(shù)，加蒼術(shù)、澤瀉、車前子等祛濕利小便之藥。②中期：帶下色白、質(zhì)清稀，小腹墜感，伴以頭昏、短氣、乏力、食少、脘悶，或便溏；面色蒼白，四肢欠溫；舌體松胖津多或無苔；脈沉緩無力。證屬脾虛氣陷，治當(dāng)健脾益氣升陽為主，佐以滲濕止帶，主方加黃芪、升麻、柴胡、白芍、烏賊骨、芡實(shí)等補(bǔ)中益氣止帶之品。③后期：帶下清稀如水，或下注不能自止，或少腹有冷感，腰酸痛，小便清長(zhǎng)，大便溏，足腫，四肢不溫；伴以頭暈，時(shí)或耳鳴、心悸、氣短、雙目視物昏花，精神疲憊，面色白或蒼黃黯晦；舌質(zhì)淡白苔白滑，舌體松胖，脈沉細(xì)弱。證屬脾腎俱虛，治當(dāng)健脾益氣與補(bǔ)腎固澀共施，主方去枳殼、薏苡仁，選加芡實(shí)、白果、金櫻子、烏賊骨、煅龍骨、煅牡蠣、桑螵蛸、菟絲子、炒杜仲、鹿角膠、炮姜、熟地黃等補(bǔ)腎固澀之品數(shù)味。

1.1.2 隨證(癥)治之若氣虛甚，主方去枳殼，加黃芪，重用潞黨參；若中氣不足，小腹墜感，主方加黃芪、升麻、柴胡，去枳殼；脾虛甚者，主方加用蓮子、白扁豆，增潞黨參、炒白術(shù)用量；便溏加白扁豆，或加紅豆蔻；納差加焦山楂、炒麥芽。若氣血兩虛，選加全當(dāng)歸、黃芪、白芍、熟地黃、何首烏等。若痰濕盛者，多見于體胖之婦人，主方加蒼術(shù)、車前子、澤瀉、貝母，或合用蒼附導(dǎo)痰丸方義，去白術(shù)、潞黨參，增薏苡仁、白茯苓用量。肝郁乘脾者，主方加逍遙散以疏之。若病久兼見心悸、失眠，脈來細(xì)弱者，主方加炒酸棗仁、炙遠(yuǎn)志、五味子、麥冬等；若腰酸甚者，加炒杜仲、桑寄生、懷牛膝、巴戟天。

1.2 實(shí)證帶下主癥及舌脈：帶下色多見或白或黃或黃白夾雜，或夾血絲，偶見青色，質(zhì)稠如膿，量多，多伴小腹或少腹疼痛；舌苔多黃白相間厚膩或土黃厚膩；脈濡數(shù)或弦數(shù)。此型多因于脾虛濕盛，反侮于肝，肝郁化熱，濕熱相搏；或肝郁乘脾、運(yùn)化失職，濕聚蘊(yùn)熱等，皆可致濕熱下注，損及沖任而生帶下病，此為內(nèi)濕所致。亦有因于經(jīng)期涉水、冒雨或久居濕地，以致外濕侵襲，干擾脾之正常運(yùn)化，引起濕盛脾虛，濕從熱化，濕熱下注，引發(fā)帶下病。此外，還有不少婦女，不注意經(jīng)期衛(wèi)生，或產(chǎn)后、人流術(shù)后洗浴用具不潔，此時(shí)陰戶大開，胞脈空虛，濕毒穢濁極易內(nèi)侵，與血相搏，蘊(yùn)結(jié)胞絡(luò)，致使胞宮局部血敗肉腐成膿，若膿瘍潰破后污血下流，自陰道排出，或因濕毒內(nèi)踞，阻滯經(jīng)絡(luò)，使正常帶下不能暢流，而與蘊(yùn)熱相擾，變?yōu)槲蹪崤c潰出液混雜排出?？傊矟駸崽N(yùn)積胞宮，阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，局部氣血凝滯，皆可引起瘀血，形成癰毒，濕熱灼絡(luò)腐肉，遂致潰破后污濁之液，自陰竅外流，均可引起帶下病的發(fā)生。治療當(dāng)以祛濕清熱，涼血解毒為主，以二妙散加味(蒼術(shù)10～15 g，黃柏3～15 g，枳殼10～15 g，焦山楂9～15 g)為主方進(jìn)行加減。

1.2.1 分期診治實(shí)證帶下的病機(jī)關(guān)鍵在于濕從熱化，濕熱下注，病初濕剛化熱、濕多熱少；繼則濕熱膠膩，熱邪熾盛，灼傷血絡(luò)；病久則濕熱與瘀血互結(jié)，留滯不去。故亦須在上述治則和主方的基礎(chǔ)上，分以下三期詳察細(xì)治。①初期：濕盛于熱。癥見帶色黃白，或白稠如膿，或青色，或白而夾血絲，腥臭、量多，時(shí)有陰癢；少腹兩側(cè)或小腹正中隱痛；伴以心中郁悶不暢或心煩少寐，頭暈如蒙，易倦怠，口渴不多飲或不渴，納呆腹脹；舌苔黃白相兼、厚膩或土黃厚膩，舌質(zhì)稍紅或鮮紅；脈濡數(shù)或弦數(shù)。治法以清利下焦?jié)駸釣橹?，主方選加車前子、薏苡仁、香白芷、懷山藥、白茯苓、金銀花、連翹、澤瀉、柴胡、龍膽草等。②中期：濕熱俱盛、血熱灼絡(luò)。癥見帶下色白或黃，質(zhì)稠如膿(或白色夾血絲)，量多；少腹兩側(cè)或小腹正中灼痛或脹痛、拒按；或伴寒熱、全身不適、尿黃或尿痛、陰癢明顯；舌苔黃厚膩，舌質(zhì)鮮紅或暗紅，舌尖紅；脈滑數(shù)有力。當(dāng)以清利濕熱、涼血止帶法治之，主方加生地黃、連翹、金銀花、炮穿山甲、蒲公英、土茯苓、赤芍等。③后期：濕毒內(nèi)踞、瘀血形成。癥見帶下色白或黃，質(zhì)稠如膿，或赤白雜下，或如污水質(zhì)清稀，腥臭或惡臭，伴小腹脹痛或刺痛，少腹兩側(cè)(或單側(cè))可觸及條索狀包塊；或陰癢、或尿頻灼痛；舌苔黃白相兼或黃厚膩，舌邊尖可有淡紫色斑塊，脈滑數(shù)或弦細(xì)數(shù)或有澀象。治以化瘀涼血、清熱解毒之法，主方加白僵蠶。若瘀血甚者選加紫丹參、土茯苓、炮穿山甲、牡丹皮、桃仁、薏苡仁、敗醬草、延胡索、金鈴子，或加牡蠣、鱉甲以軟堅(jiān)散結(jié)、清營(yíng)化瘀。至于生殖系統(tǒng)癌腫患者，不在此列。

1.2.2 隨證(癥)治之若帶下夾有血絲者，主方加地榆、血余炭；若熱毒重，或癥見口苦、尿赤者，加蒲公英、蓮須、木通、赤芍、白花蛇舌草、龍膽草等。若帶下氣臭者，加土茯苓、敗醬草；陰癢者選加白鮮皮、蛇床子、苦參、蒼耳子、蒺藜，并以苦參、川椒、百部、蛇床子、黃柏、明礬煎湯熏洗陰部。陰道灼熱感加茅根、貫眾。若痰濕盛加厚樸、天南星、川貝母；若肝氣郁滯者，酌配逍遙散；若伴心悸、煩躁者酌加麥冬、梔子；伴癥瘕者，配桂枝茯苓丸方義。

1.3 虛實(shí)夾雜帶下此型多見于稟賦薄弱，或脾胃素虛之婦人，或帶下病實(shí)證之婦人久病正虛者。其治則常擬虛實(shí)兼顧法。當(dāng)根據(jù)臨床出現(xiàn)的具體癥狀，參考上述虛證與實(shí)證帶下之證治情況，酌情施治。此處不再詳述。

2 心得體會(huì)

2.1 明確診斷辨證，治帶必循其源辨治帶下病時(shí)需要注意兩點(diǎn)：一是中醫(yī)帶下病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之婦科炎癥，不能簡(jiǎn)單地劃等號(hào)。因?yàn)橹嗅t(yī)帶下病之陰道溢出液來源有二：一為胞脈功能失調(diào)，正常帶下自身發(fā)生異常變化，此種異常帶下沿帶源正常軌道排出；二為婦人胞宮局部經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血形成，或局部濕熱與血搏結(jié)，形成瘡瘍，若濕毒蘊(yùn)熱，灼腐血肉，潰破則污液自潰破處溢出；亦有正常帶下壅塞，滯留變質(zhì)隨潰出液一并流出陰道。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“白帶增多癥”多指后者。所以，中醫(yī)帶下病，包括了“白帶增多癥”，但“白帶增多癥“僅屬中醫(yī)帶下病的一種類型。正因如此，臨床中凡陰道溢出液異常，并有兼證及舌脈反常者，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)婦科檢查未發(fā)現(xiàn)異常病況，也不能武斷地定為“無病”，此況多屬中醫(yī)帶下病另一類型。二是白色帶下并非純屬寒證、虛證。如帶下色白而質(zhì)稠如膿者，多為濕從熱化。

2.2 詳審邪正虛實(shí)，治帶必責(zé)其濕縱觀歷代諸有關(guān)婦科醫(yī)著，論帶下病因于“濕”者頗多。如《傅青主女科》有“夫帶下俱是濕癥”之說；《醫(yī)宗金鑒》亦云：“帶下勞傷沖與任，邪入胞中五色分……隨入五臟兼濕化”[3]。濕是六淫病邪之一，濕為陰邪，其性質(zhì)重著而黏膩，易下注并阻滯氣機(jī)而引起氣血失調(diào)，導(dǎo)致臟腑功能失常。“濕”是產(chǎn)生帶下病的重要外在因素。因“濕”致帶病，臨床極為常見。濕有內(nèi)外之分，但無論“內(nèi)濕停聚”或“外濕侵襲”，均會(huì)影響脾、肝、腎三臟功能失調(diào)，沖任受損，牽連帶脈為病。若脾失健運(yùn)、肝失疏泄、腎氣虧虛，水谷精微化生受擾，即可產(chǎn)生病理性分泌增多，即為中醫(yī)之“內(nèi)濕”，濕下注則帶病生。如古人言：“淡黃面色體胖者多脾虛，痰濕內(nèi)停，而為帶下”。帶下病的治療也與“濕”關(guān)系密切，治“帶”過程緊緊圍繞治“濕”。如治標(biāo)，給已形成之“濕”找出路；治本，健脾疏肝，固澀補(bǔ)腎，以杜絕生“濕”之源。故帶下病之初，宜“利”而不宜“澀”，應(yīng)施“利濕”“滲濕”法；帶下病后期宜“澀”不宜“利”。當(dāng)“利”而“澀”，可使?jié)裥傲魬?，助邪為虐，等于“閉門留寇”；當(dāng)“澀”反“利”，則“利”時(shí)已過，必傷其陰津，虛其脾腎。若此，則犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。

2.3 分清先病后病，治帶必求其本人體陰陽盛衰，正氣虧否，是帶下病發(fā)生與否的先決條件。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“刺法論”說：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。帶下病的產(chǎn)生，取決于人體正氣盛衰。中醫(yī)正常的生殖系統(tǒng)，有一系列防御機(jī)能：當(dāng)人體正氣充盛，臟腑功能協(xié)調(diào)時(shí)，抗病力強(qiáng)，其沖任之功正常，月經(jīng)如期復(fù)至，經(jīng)血的排出，是清除胞宮內(nèi)穢濁污染的有利條件。所以，雖外陰與陰道內(nèi)常有穢濁存在，也不引起患病。而當(dāng)人之正氣虛弱，陰陽失衡，臟腑協(xié)調(diào)失職，抗病力弱，沖任失調(diào)，陰津濡養(yǎng)陰道不力時(shí)，其穢濁則易侵入和上行播散，引發(fā)胞宮生病患。故婦人體內(nèi)隱藏慢性病灶，可導(dǎo)致正虛帶病生，此稱“因病致帶”；而帶病久不愈，?？杉又貎?nèi)臟失調(diào)，即“因帶致病”，損傷正氣。所以，就診婦人，有以帶下異常為主訴的，也有以他病為主訴者，還有以兼證如腰痛、腹痛、頭昏等來診者。凡診為帶下病的，必須首先分清是“因病致帶”還是“因帶致病”，方能循因治本。

2.4 貴在守方緩圖，治帶必驗(yàn)其舌據(jù)臨床觀察，凡經(jīng)中醫(yī)辨證施治，配方煎藥內(nèi)服者，均有不同程度的好轉(zhuǎn)，多數(shù)患者服中藥5～7劑后病情明顯改善。但有一部分患者，因工作與家務(wù)繁忙，未能堅(jiān)持按療程服藥，治療中病情雖有好轉(zhuǎn)，卻反復(fù)發(fā)作。須知帶下病多為濕邪作祟，往往纏綿難愈，必須堅(jiān)持按療程服藥，邪去之后，即扶正固本，才能病去不復(fù)。對(duì)于治療達(dá)到何種程度才可停藥，可憑之于舌。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)帶下病在中藥湯劑治療中，其病情改善程度與舌象變化關(guān)系密切，故將舌象變化作為觀察帶下病治療中病情進(jìn)退、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的一個(gè)可靠依據(jù)[4]?；颊咦杂X癥狀的消除絕不是帶證獲愈的標(biāo)準(zhǔn)，必待膩苔褪盡，舌色轉(zhuǎn)正，方言告愈，非此則病根未拔，雖愈必復(fù)。比如對(duì)濕熱膠膩所致之帶下的治療，要求舌中根部黃厚膩苔必須褪盡；對(duì)帶下伴有胞宮血絡(luò)瘀滯日久者，必配涼血化瘀通絡(luò)之品，囑患者堅(jiān)持服藥，直至舌質(zhì)暗褐、紫暗及舌邊尖之紫色斑點(diǎn)消失而轉(zhuǎn)淡紅潤(rùn)澤為度[5]。

[1] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：183-188.

[2] 傅山.傅青主女科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1-7.

[3] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：954.

[4] 張靖敏.婦科常見病望舌心得[J].云南中醫(yī)雜志，1982(3)：24-27.

[5] 張靖敏.中醫(yī)舌診與婦科病的關(guān)系[J].光明中醫(yī)，1997，12(1)：20-23.

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)(鄭州 450000)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)(鄭州 450000)；3.河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂(鄭州 450000)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.011

1003-8914(2016)-22-3253-04

?靖敏

2016-05-16)