劉 明 王作順

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王作順教授辨證論治冠心病驗案1則

劉 明1王作順2△

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病, 是指在冠狀動脈功能性或器質性病變所引起的冠狀動脈粥樣硬化的基礎上所形成的血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌急劇而短暫的缺血、缺氧或壞死而產(chǎn)生的心臟病變，亦稱缺血性心臟病，是嚴重危害人類身體健康的心血管系統(tǒng)的一種常見病與多發(fā)病。王作順教授在冠心病的臨床治療中，勤求古訓，博采眾長，對經(jīng)方進行靈活的運用和組合，取得了較好的臨床效果。

冠心?。恍袣饣?；辨證論治

王作順，主任醫(yī)師，教授，天津中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，天津市中醫(yī)藥學會仲景學說專業(yè)委員會副主任委員，在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院從事心內科的科研、臨床與教學20余年。王教授在冠心病的治療上善用經(jīng)方，并針對冠心病痰瘀并行的特點，在深入挖掘和研究中醫(yī)學傳統(tǒng)經(jīng)方理論的基礎上，對經(jīng)方進行重新的演繹和加工，急則治其標，緩則治其本，標本兼治，療效顯著而又獨特，現(xiàn)擷其臨床驗案1則，以饗讀者。

1 驗案舉隅

患者方某，男，60歲，2015年12月18日初診?；颊咧饕颉伴g斷胸痛半年，加重2小時”入院?；颊呷朐呵鞍肽辏坑趧诶刍蚯榫w激動后出現(xiàn)心前區(qū)胸骨后壓榨窒息樣疼痛，但未向肩背部放射，伴有心悸、胸悶，每次發(fā)作持續(xù)約半小時，休息或舌下含化“硝酸甘油”后可緩解?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，血壓最高可達180/110mmHg，高脂血癥病史8年，未予系統(tǒng)診治。入院前2小時，患者于排便后突發(fā)劇烈胸痛，含服“硝酸甘油”后癥狀未緩解，并伴有心悸、胸悶、氣短、汗出，遂就診于我科，查心電圖示：V1-V6導聯(lián)T波倒置。舌質紫暗，苔白膩，脈弦澀。初步診斷：中醫(yī)診斷:胸痹，氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷:①冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病3級，極高危；③高脂血癥。治法:行氣活血，化瘀止痛。方藥:黃芪30 g，當歸30 g，丹參15 g，紅花15 g，川芎12 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，水蛭12 g，地龍12 g，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍12 g，香附10 g，郁金10 g，延胡索10 g，法半夏10 g，甘草6 g。 7劑，水煎服，日1劑。囑患者清淡飲食，減少劇烈活動及情緒激動。

二診(2015年12月25日):患者訴胸痛癥狀消失，心悸癥狀雖仍有發(fā)作，但程度較前減輕，持續(xù)時間亦較前縮短，但唯睡眠依然較差，多夢易醒，情緒亦不穩(wěn)，易怒，納差，大便干，小便黃。中醫(yī)查體：舌紅，苔白膩，脈弦滑。查體:血壓:160/90mmHg，心率:88次/分?；颊叻幒髿庋猛?，痰瘀既解，是故通則不痛，患者血壓依然較高，睡眠差，易怒，與其心腎不交，陽不入陰相關[1]。前方加黃連12 g，吳茱萸12 g，遠志15 g，酸棗仁15 g，交通心腎，寧心安神。7劑，水煎服，日1劑。

三診(2016年1月1日):患者訴心悸癥狀消失，睡眠得到較大改善，情緒穩(wěn)定，但患者依然煩躁易怒，時有口苦口干，大便干，小便微黃。血壓:160/100mmHg,心率:89次/分。中醫(yī)查體：舌紅少津，苔薄白，脈弦細數(shù)?；颊邭鉁猛ǎ龅蒙?，是故胸痛乃減，唯血壓依然居高不下，說明患者肝陽上亢之證仍存，故于原方中去龍骨、牡蠣、半夏，加天麻15 g，鉤藤15 g，牛膝15 g，夜交藤15 g以加強原方之平肝潛陽，滋陰清火之功效。7劑，水煎服，日1劑。

四診(2016年1月8日):患者訴胸痛、心悸、失眠及煩躁易怒等癥狀均未見發(fā)作，血壓控制良好，查血壓:140/82mmHg,心率:80次/分，睡眠可，二便調。中醫(yī)查體：舌淡紅，苔薄白，脈遲緩。囑患者繼服原方7劑以鞏固療效，考慮患者久服中藥，難免中傷胃氣，于原方中酌加粳米15 g，大棗5枚，以顧護胃氣。

2 分析與討論

冠心病在中醫(yī)的范疇里通常歸為“胸痹”“心痛”和“真心痛”的范圍內，歷代醫(yī)家關于此類的論述頗多，但對其病因和病機的認識則百家爭鳴，各圓其說，但總歸與氣滯、血瘀和痰凝三個病理因素密切相關，而這三個病理因素同時也是冠心病發(fā)生和發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物[2]。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛》中將胸痹心痛的發(fā)病特征總結為“陽微陰弦”，認為胸痹的主要病機責之于胸中陽氣之虧虛，病邪乘虛上襲陽位導致。當代中醫(yī)各家則多認為心脈痹阻是冠心病的主要病因，心為其病位，肝、脾、腎三臟臟腑功能失調與其發(fā)病密切相關[3]。冠心病在其發(fā)生、發(fā)展過程中以虛實夾雜最為多見，故其分型也缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標準[4]?！吨兴幮滤幣R床研究指導原則》(國家藥品監(jiān)督管理局2002年修訂)則根據(jù)胸痹心痛的病因及病機將其分為：陰寒凝滯、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈、心血瘀阻、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰八個證型[5]。在冠心病的中醫(yī)藥治療上，諸醫(yī)家探索和總結的方法很多，如中藥提取物治療、針灸或針藥結合及穴位貼敷治療等，但占主導地位的還是中醫(yī)經(jīng)典方劑。在中醫(yī)整體觀念指導下的辨證論治，在冠心病的治療過程中發(fā)揮了舉足輕重的作用，不僅可使患者的臨床癥狀得到積極而又有效的改善，不良作用與不良反應較少，尤為關鍵的是，中醫(yī)藥治療可以有效改善患者的生活質量和遠期的預后，因此在冠心病的防治上，療效獨特而又特征鮮明的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗值得在臨床上進行深入的推廣和借鑒[6]。

3 結語

師古而不泥古，傳承而不因循，繼承而又創(chuàng)新，王作順教授在冠心病的治療上能夠擷經(jīng)方之精粹、博各家之眾長，洞悉醫(yī)理、融古貫今，走出了一條舊方新用，繼承創(chuàng)新的新路子，讓經(jīng)方重新煥發(fā)出了青春與活力。王教授認為：關于冠心病的臨床辨證百家爭鳴、莫衷一是，但其病因則多責之于“痰”“虛”“瘀”三個要素。治病求本、擒賊擒王。在冠心病的臨證過程中，只有牢牢把握住“痰”“虛”“瘀”這三條主線，則無論所遇何證，皆無需囿于經(jīng)方的束縛，而應審時度勢，據(jù)其脈證而隨證加減，方能隨機應變而藥到病除。

[1] 陳小清,傅曉蕓,周志賢.歸脾湯合耳穴壓豆治療心脾兩虛型不寐36例[J].山西中醫(yī),2015,31(3):37-38.

[2] 李先濤.對冠心病痰瘀互結證(胸痹心痛)臨床辨證的認識[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(1):10-12.

[3] 盧紅蓉,杜松.冠心病病因病機理論研究概述[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(2):186-189.

[4] 田松,何茜.冠心病現(xiàn)代文獻中醫(yī)證型與證素的特征研究[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2013,33(1):32-35.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版杜，2002.

[6] 王靈哲,孫世曉. 冠心病的中醫(yī)藥治療研究進展[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志,2014,2(16):196-198.

故凡診病者，必當先察元氣為主，而后求疾病。若實而誤補，隨可解救，虛而誤攻，不可生矣。然總之虛實之要，莫逃乎脈。如脈之真有力真有神者，方是真實證，脈之似有力似有神者，便是假實證，矧脈之無力無神，以至全無力全無神者哉，臨證者萬毋忽此。

——明·張介賓《景岳全書·虛實篇》

A Clinical Case of Professor Wang Zuoshun in the Treatment of Coronary Heart Disease by Syndrome Differentiation

LIU Ming1WANG Zuoshun2△

(1. Grade 2013 Graduate, Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin300193, China；2. Department of Cardiovascular-Internal Medicine, the Affiliated Hospital of Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine, Tianjin300120, China)

Coronary atherosclerotic heart disease (as for coronary heart disease), is refers to the cardiac changes that caused by the rapid and transient myocardial ischemia and anoxia or necrosis, which formed on the vascular lumen’s stenosis or obstruction, and it’s based on the coronary’s functional or organic disease that caused by the coronary atherosclerosis, it’s also known as the ischemic heart disease, and is also a kind of common and frequently occurring disease that serious harm to the cardiovascular disease of human being’s health. Professor Wang Zuoshun in clinical treatment of coronary heart disease, he always ground for the elders, learns widely from the others’ strong points, the use of the classical prescription is rather flexible, and has obtained the good clinical effect.

Coronary heart disease; Activating qi flow for removing blood-stasis; Treatment based on syndrome differentiation

1.天津中醫(yī)藥大學研究生院碩士研究生2013級(天津 300193)；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內科(天津 300120)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.009

1003-8914(2016)-22-3249-02

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2016-05-05)