周巧云

·病例報告·

宮腹腔鏡完全雙角子宮成形術(shù)后宮頸環(huán)扎成功分娩一例

周巧云

宮腔鏡；腹腔鏡；環(huán)扎術(shù)，宮頸；子宮；病例報告

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：650-651）

雙角子宮是一種常見的對稱性子宮畸形，其發(fā)生率約占子宮畸形的13.6%[1]。40%的雙角子宮可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)[2]，分娩異?；虿辉胁挥萚3]。孕婦中宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率為0.1%～1%[4]，在子宮畸形患者中，宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率明顯增加，為32%～34%[5-6]。現(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院1例完全雙角子宮行宮腹腔鏡雙角子宮成形術(shù)后足月成功分娩的患者報道如下。

1 臨床資料

患者女29歲，因發(fā)現(xiàn)子宮畸形4年，孕中期自然流產(chǎn)3次，于2011年2月10日入院?；颊呒韧?006年因停經(jīng)行超聲檢查提示早孕，子宮畸形（雙子宮），孕17周無痛性羊膜囊膨出后自然流產(chǎn)，胎兒未存活。2008年孕23周再次發(fā)生無痛性宮口開大致自然流產(chǎn)，胎兒未存活。2010年孕14周診斷宮頸機(jī)能不全，行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，孕20周再次流產(chǎn)，胎兒未存活。遂就診于我院，門診宮腔鏡檢查提示完全雙角子宮，超聲提示雙子宮。于2011年2月14日在靜吸復(fù)合麻醉下行宮腹腔鏡雙角子宮成形術(shù)，手術(shù)順利。具體手術(shù)方法：患者麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，取頭低臀高膀胱截石位，縱形切開臍孔皮膚、皮下組織及筋膜約1.0 cm，將10 mm套管針于切口處穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡，經(jīng)注氣管注入CO2膨脹腹腔至腹腔壓達(dá)15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置鏡見子宮底寬，宮底中央及子宮前后壁均有凹陷，狀似菱角，雙角子宮的連接處位于子宮峽部，雙側(cè)輸卵管卵巢均正常，盆腔其他部位及腹腔均無并存病變。在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，Hegar擴(kuò)張器逐號擴(kuò)張宮頸內(nèi)口至12號，宮腔鏡膨?qū)m壓力100 mmHg，灌流液流速300 mL/min。置入宮腔鏡，見宮頸管無異常，自宮頸內(nèi)口處可見隔板下緣，左右宮腔均稱單角狀，頂端均可見一輸卵管開口。用針狀電極劃開子宮隔版，打開子宮底正中肌壁，切至宮底正中漿膜層，形成人工穿孔，子宮底完全與腹腔相通，轉(zhuǎn)至腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡下用單極電鏟橫向打開宮底，子宮底橫行切開至距雙側(cè)子宮角1.0～1.5 cm，用0號薇蕎線自漿膜進(jìn)針，間斷或8字縫合全層肌層，閉合宮腔，共7針，術(shù)畢子宮形態(tài)基本正常。術(shù)中出血300 mL，手術(shù)時間185 min。術(shù)后給予靜脈滴注抗生素3 d預(yù)防感染。術(shù)后口服雌孕激素2個周期，每周期21 d。術(shù)后1個月行宮腔鏡二次探查，示宮腔形態(tài)大致正常，術(shù)后嚴(yán)格避孕1年。2012年2月3日在我院行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中見大網(wǎng)膜與前腹壁粘連，子宮形態(tài)大小基本正常，膀胱子宮腹膜返折處可見粘連，子宮后壁與部分腸管粘連，雙側(cè)附件大小形態(tài)正常，分離粘連后，進(jìn)針點為膀胱腹膜返折處右側(cè)子宮峽部、子宮血管內(nèi)側(cè)，聚丙烯環(huán)扎帶由前向后進(jìn)針，出針點為右側(cè)骶韌帶外子宮峽部、子宮血管內(nèi)側(cè)，左側(cè)同右側(cè)進(jìn)針，在后方打結(jié)5個，沖洗盆腹腔，術(shù)中出血20 mL，手術(shù)時間60 min。術(shù)后2個月患者自然妊娠，孕期無陰道出血及其他不適，2013年1月孕39周剖宮產(chǎn)一活女嬰，體質(zhì)量2 800 g，因有二胎要求，術(shù)中未拆除環(huán)扎帶。

2 討論

2.1 雙角子宮的發(fā)生及對生殖的影響雙角子宮是由于胚胎發(fā)育過程中，雙側(cè)副中腎管又稱苗勒管中段未完全融合，形成一個宮頸，而宮腔上部及宮底部均為分叉狀?？膳c子宮縱隔及雙子宮進(jìn)行鑒別。子宮縱隔是雙側(cè)副中腎管融合后，縱隔吸收的某一過程受阻，形成不同長度的隔板，子宮外形正常，經(jīng)超聲、磁共振成像（MRI）及宮腔鏡檢查可確診。雙子宮因雙側(cè)副中腎管完全未融合，各自發(fā)育形成兩個子宮體和兩個宮頸，左右側(cè)子宮各有單一的輸卵管和卵巢，經(jīng)超聲、MRI及宮腔鏡檢查可確診。雙角子宮可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩異?；虿辉胁挥?。Kochar等[7]報道1例雙角子宮患者孕17周發(fā)生了子宮右角的破裂。我院2006—2014年11例行經(jīng)腹或腹腔鏡子宮成形術(shù)的雙角子宮患者術(shù)前自然流產(chǎn)率達(dá)到72.0%，無足月分娩，未獲活嬰。本文報道的患者有3次孕中期自然流產(chǎn)史，未獲活嬰。

2.2 子宮成形術(shù)治療雙角子宮的價值雙角子宮成形術(shù)的目的是恢復(fù)生育能力，手術(shù)治療可改善子宮形態(tài)，擴(kuò)展宮腔面積，減輕宮內(nèi)壓，改善宮內(nèi)膜血流，有利于受精卵著床及防止流產(chǎn)，改善生殖預(yù)后[3，8-9]。Nishida等[10]報道的11例雙角子宮患者行成形術(shù)后，4例不全雙角子宮患者術(shù)后全部妊娠，7例完全雙角子宮患者術(shù)后無一例妊娠。我院2006—2014年11例雙角子宮患者行開腹或腹腔鏡子宮成形術(shù)后自然流產(chǎn)率由術(shù)前的72.0%下降至18.2%，足月分娩率由術(shù)前0%上升至54.5%，獲活嬰率由術(shù)前的0%上升至72.7%，術(shù)后未發(fā)生胎兒生長受限，足月兒平均新生兒體質(zhì)量為2 930 g，且均≥2 500 g，術(shù)后極大地改善了生殖預(yù)后。

2.3 宮頸機(jī)能不全與子宮畸形Abramovici等[11]指出，子宮畸形者的宮頸肌肉成分增加，結(jié)締組織減少，宮頸不足以對抗孕后增加的不對稱的宮腔壓力而致流產(chǎn)、早產(chǎn)。2011年Yassaee等[12]比較40例子宮畸形孕婦，26例環(huán)扎，14例未環(huán)扎，結(jié)果顯示環(huán)扎的雙角子宮者76.2%足月分娩，23.8%早產(chǎn)；未環(huán)扎者27.3%足月分娩，72.7%早產(chǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示雙角子宮行環(huán)扎術(shù)能有效預(yù)防早產(chǎn)。2012年Chifan等[13]回顧及前瞻研究316例中期妊娠女性經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度，結(jié)果示宮口開大＞2.5 cm或長度縮短＜2 cm者全部早產(chǎn)。49例（15.5%）宮頸機(jī)能不全患者中，單角子宮8例（2.5%），雙角子宮11例（3.4%），中隔子宮30例（9.5%）。認(rèn)為經(jīng)陰道超聲診斷宮頸機(jī)能不全十分有用。子宮畸形患者孕期必須考慮發(fā)生宮頸機(jī)能不全的可能，于孕16～28周連續(xù)超聲評估宮頸狀態(tài)，在宮頸長度＜2.5cm或呈漏斗狀時及時行宮頸環(huán)扎術(shù)。本文患者存在雙角子宮畸形，有3次孕中期自然流產(chǎn)史，第3次孕14周診斷為宮頸機(jī)能不全，雖行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，仍于孕20周再次流產(chǎn)，因孕周小未獲活嬰。

2.4 宮頸機(jī)能不全的治療宮頸機(jī)能不全治療方法為子宮頸環(huán)扎術(shù)，可加強(qiáng)子宮頸張力，阻止子宮下段延伸和子宮頸口擴(kuò)張，協(xié)助子宮頸內(nèi)口承擔(dān)孕期胎兒及附屬物的重力，維持妊娠。子宮頸環(huán)扎術(shù)分為經(jīng)陰道及經(jīng)腹兩種手術(shù)方式。但經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)仍存在一些問題，如：縫扎達(dá)不到宮頸內(nèi)口的高度，有一定的失敗率；宮頸陰道部短，無法進(jìn)行環(huán)扎；宮頸處的縫線可能引起陰道感染，絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率增加；縫線侵蝕陰道壁等。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)環(huán)扎部位可確保環(huán)扎于子宮頸內(nèi)口水平，適用于經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)失敗者；宮頸長度＜2.5 cm；宮頸深部裂傷、宮頸陰道瘺、宮頸瘢痕過硬致使陰道縫合困難等不適合經(jīng)陰道環(huán)扎的患者。本文報道的患者有3次無痛性自然流產(chǎn)的病史，診斷宮頸機(jī)能不全，經(jīng)陰道環(huán)扎失敗，符合腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征。宮頸環(huán)扎術(shù)后2個月自然妊娠并至足月，于孕39周時行剖宮產(chǎn)術(shù)并獲活嬰，術(shù)后未取出環(huán)扎帶，待二次妊娠。

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2016-09-18）

[本文編輯秦娟]

100038北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心