夏恩蘭

·專家論壇·

宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥

夏恩蘭

宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的唯一有效方法，其并發(fā)癥發(fā)生率低，相關(guān)報(bào)道少，嚴(yán)重并發(fā)癥罕見。最常見的并發(fā)癥包括胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、圍手術(shù)期出血、宮頸裂傷、環(huán)扎線或環(huán)扎帶移位等，少見的并發(fā)癥有膀胱宮頸瘺、輸尿管宮頸瘺等，經(jīng)陰道環(huán)扎的并發(fā)癥較經(jīng)腹環(huán)扎多。并發(fā)癥的發(fā)生率因?qū)m頸環(huán)扎的時(shí)機(jī)及適應(yīng)證的不同而異。并發(fā)癥常隨孕周的增加及宮頸的擴(kuò)張而增多，當(dāng)胎膜破裂或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)行環(huán)扎術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，選擇適合的手術(shù)時(shí)機(jī)。已證明宮頸環(huán)扎的穿刺點(diǎn)和環(huán)扎帶的位置直接影響妊娠結(jié)局，環(huán)扎帶越接近宮頸內(nèi)口效果越好。宮頸環(huán)扎后一般要限制體力活動(dòng)，適當(dāng)臥床休息，若子宮的敏感性增高給予孕酮和保胎藥物，有感染病史及感染跡象者給予抗生素，重視陰道感染的篩查與治療，密切監(jiān)測母胎情況，關(guān)注宮頸環(huán)扎可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。開腹或腹腔鏡環(huán)扎需剖宮產(chǎn)分娩，如有產(chǎn)兆，應(yīng)即刻施術(shù)，避免發(fā)生宮頸裂傷或子宮破裂。

環(huán)扎術(shù)，宮頸；宮頸功能不全；子宮頸；軟組織損傷；手術(shù)后并發(fā)癥；胎膜早破；絨毛膜羊膜炎

宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的唯一有效方法[1]。其目的是盡可能加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止妊娠中期后宮腔內(nèi)容物增多導(dǎo)致的子宮下段延伸和宮頸口擴(kuò)張，協(xié)助宮頸內(nèi)口負(fù)擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力，維持妊娠，防止復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。50余年來，妊娠期陰式宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用十分廣泛，20世紀(jì)末開腹及腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)相繼問世，妊娠前及妊娠期均可施術(shù)，進(jìn)一步提高了宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率。宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，相關(guān)報(bào)道少，嚴(yán)重并發(fā)癥罕見。最常見的并發(fā)癥有胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、圍手術(shù)期出血、宮頸裂傷、環(huán)扎線或環(huán)扎帶移位等。少見的并發(fā)癥有膀胱宮頸瘺[2]、輸尿管宮頸瘺、陰道宮頸瘺等。以上并發(fā)癥3種術(shù)式均可發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生率因?qū)m頸環(huán)扎的時(shí)機(jī)及適應(yīng)證的不同而不同，例如在胎膜破裂或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，緊急環(huán)扎較其他適應(yīng)證實(shí)施的擇期環(huán)扎并發(fā)癥明顯增多。危及生命的并發(fā)癥如子宮破裂、敗血癥等極為罕見，但已在所有類型的環(huán)扎術(shù)式中有報(bào)道[3]。為減少宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效，減少患者痛苦，現(xiàn)對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥綜述如下。

1 宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥及其相關(guān)因素

1.1 并發(fā)癥與宮頸環(huán)扎術(shù)式

1.1.1 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)（transvaginal cervical cerclage,TVCC）一般均在妊娠中期進(jìn)行，是當(dāng)前使用最多和使用時(shí)間最久的宮頸環(huán)扎術(shù)式。所以，文獻(xiàn)中有多篇與其相關(guān)的報(bào)道，但有關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道甚少。檢索近年國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，2003年Audu等[4]報(bào)道141例行TVCC者中，有36例（25.5%）發(fā)生了出血、泌尿系統(tǒng)感染和縫線進(jìn)入宮頸管等并發(fā)癥。2011年以后并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低[5-10]，在0.5%~ 10%之間，可以理解為是技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。并發(fā)癥的種類仍以感染為主。2012年陳鳳林[6]報(bào)道1例行TVCC時(shí)膀胱撕裂，該患者術(shù)前曾多次因?qū)m頸癌行宮頸放療，說明該術(shù)式對(duì)因放射或手術(shù)致陰道瘢痕廣泛者應(yīng)慎用，而改用經(jīng)腹的方法更好。2013年Seravalli等[8]報(bào)道1例產(chǎn)時(shí)發(fā)生宮頸撕裂，宮頸撕裂的發(fā)生為拆線不及時(shí)所致，應(yīng)該是可以避免的并發(fā)癥。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于選擇性宮頸環(huán)扎者，2015年Aydin等[11]報(bào)道緊急宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)36.4%（27/74），且有1例于妊娠20周突發(fā)腹痛，宮頸后壁有2 cm橫裂，終止妊娠。2007年Wall等[5]報(bào)道1例有宮頸錐切史的患者行TVCC，術(shù)后2周出現(xiàn)膀胱陰道瘺。提示有宮頸手術(shù)史者宮頸周圍的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，手術(shù)時(shí)應(yīng)該解剖開宮頸周圍的組織再行環(huán)扎，以避免傷及臨近臟器。2011年Ruan等[12]報(bào)道1例行TVCC者10年后反復(fù)泌尿系感染，血尿，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)環(huán)扎帶移位于膀胱，2 cm的膀胱結(jié)石粘貼在環(huán)扎帶上，經(jīng)膀胱鏡取出。2013年Madueke-Laveaux等[13]報(bào)道1例行TVCC后13年診斷膀胱陰道瘺的患者，致病原因?yàn)楫a(chǎn)時(shí)環(huán)扎帶未取干凈，殘留環(huán)扎帶侵蝕組織，導(dǎo)致膀胱陰道瘺。后2例報(bào)道提示行TVCC后，如果不再生育，環(huán)扎帶應(yīng)及時(shí)拆除。臨產(chǎn)時(shí)要完整取出環(huán)扎帶，即使產(chǎn)時(shí)情況緊張，待第三產(chǎn)程后，核對(duì)取出環(huán)扎帶的長短，如疑有殘留，應(yīng)即刻在穹窿及宮頸陰道段認(rèn)真尋找取出，避免環(huán)扎帶晚期并發(fā)癥的發(fā)生。2015年Ng等[14]報(bào)道1例妊娠19周行TVCC者，術(shù)后2周漏尿，癥狀日益加重，誤認(rèn)為是少量羊水流出，直至妊娠34周出現(xiàn)敗血癥，磁共振成像（MRI）提示輸尿管陰道瘺，才得以診斷和治療。分析此例發(fā)病的原因?yàn)槎嘁蛩兀孩俣啻问中g(shù)史（妊娠早期及中期流產(chǎn)各2次，剖宮產(chǎn)2次）導(dǎo)致宮頸周圍組織的解剖學(xué)變異；②環(huán)扎位置過高；③宮頸不適當(dāng)?shù)臓坷?；④環(huán)扎帶的侵蝕。因此術(shù)前要謹(jǐn)慎選擇病例，環(huán)扎的位置不要過高，牽拉宮頸要適當(dāng)，以減少發(fā)生各種瘺的可能性。TVCC術(shù)后罕見瘺管形成，累及輸尿管的并發(fā)癥極為罕見。Ben-Baruch等[15]于1980年首次報(bào)道宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生輸尿管陰道瘺，以后陸續(xù)有相關(guān)的報(bào)道，其中大多為膀胱宮頸瘺、膀胱陰道瘺、宮頸陰道瘺[16]和輸尿管陰道瘺。2010年金曉瑩[10]報(bào)道在準(zhǔn)備凍融胚胎移植周期或準(zhǔn)備自然受孕前2~3個(gè)月實(shí)施TVCC者10例，均未發(fā)生并發(fā)癥。2016年李全香等[17]報(bào)道40例Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)后僅有1例發(fā)生膀胱宮頸韌帶處血腫，縫合即刻止血。Groom等[18]也報(bào)道妊娠前行TVCC且剖宮產(chǎn)分娩的患者均未拆線，術(shù)后未出現(xiàn)膀胱功能紊亂、竇道形成等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。與妊娠期環(huán)扎相比，妊娠前宮頸組織韌性好，非妊娠期手術(shù)不但避免了麻醉藥對(duì)胎兒的影響，也不用擔(dān)心手術(shù)時(shí)牽拉宮頸有可能造成的胎膜早破，而且縫線位置更靠近宮頸內(nèi)口水平，是減少TVCC并發(fā)癥的可供選擇術(shù)式，值得臨床應(yīng)用。

1.1.2 開腹宮頸環(huán)扎術(shù)（transabdominal cervical cerclage，TACC）有關(guān)TACC術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道很少。妊娠前TACC并發(fā)癥包括術(shù)中出血、膀胱和腸管損傷以及遠(yuǎn)期形成直腸陰道瘺等。妊娠期TACC并發(fā)癥包括術(shù)后很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒死亡、流產(chǎn)等以及罕見子宮破裂。2013年Martin等[19]報(bào)道1例有剖宮產(chǎn)史的單角子宮患者，于妊娠期行TACC術(shù)，術(shù)后31周妊娠時(shí)出現(xiàn)宮縮，繼而子宮破裂。2016年Joung等[20]報(bào)道了2例大于13周妊娠TACC的病例，第1例有改良Shirodkar環(huán)扎失敗、21周流產(chǎn)病史，此次妊娠19周TACC成功。第2例4年前行宮頸錐切，于妊娠18周行TACC成功，均無術(shù)時(shí)和術(shù)后并發(fā)癥。理論上講，預(yù)防與妊娠相關(guān)的并發(fā)癥，妊娠前環(huán)扎是最好的選擇。與TVCC相比，TACC除了所有腹部手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生外，發(fā)生危及生命的大出血的風(fēng)險(xiǎn)更高[21-22]。除此之外，TACC還妨礙產(chǎn)力和陰道分娩，一般選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

1.1.3 腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)（laparoscopic transabdominal cervical cerclage,LTCC）LTCC與TACC的手術(shù)成功率（76%～100%）相似，并發(fā)癥也相似。其并發(fā)癥包括子宮血管損傷、感染和血栓形成，所不同之處在于LTCC的術(shù)中出血、疼痛和粘連較TACC明顯減少，且術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短[23-25]。2014—2016年7篇有關(guān)LTCC并發(fā)癥的研究共包含312例病例，僅有3例并發(fā)癥，平均發(fā)生率1%（0~2%），與TACC相似，明顯低于TVCC。2014、2015年Ades等[26-27]有2篇報(bào)道提及LTCC有不嚴(yán)重的并發(fā)癥，均于術(shù)中解決。2015年Menderes等[28]報(bào)道用無針聚丙烯帶子行妊娠前TACC，術(shù)中仔細(xì)解剖子宮血管，形成和打開腹膜窗，仔細(xì)解剖子宮血管和不用穿刺針減少了出血的危險(xiǎn)，因此無并發(fā)癥。同年Shin等[29]報(bào)道了80例LTCC，無并發(fā)癥。2016年Huang等[30]報(bào)道1例子宮穿孔，實(shí)為舉宮器所致，與手術(shù)并無關(guān)聯(lián)。同年Mourad等[31]報(bào)道無針機(jī)器人LTCC，Shaltout等[32]報(bào)道必要時(shí)可以從陰道后穹窿取出環(huán)扎帶的新LTCC環(huán)扎方法，均無并發(fā)癥發(fā)生。可見技術(shù)的改良和機(jī)器人的應(yīng)用有助于減少并發(fā)癥。但目前例數(shù)較少，需要更多的實(shí)踐給與佐證。

1.2 與并發(fā)癥相關(guān)的其他因素宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率因?qū)m頸環(huán)扎的時(shí)機(jī)及適應(yīng)證的不同而不同。并發(fā)癥常隨孕周的增加及宮頸的擴(kuò)張而增多，當(dāng)胎膜破裂或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)行環(huán)扎術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。Berghella等[33]報(bào)道以超聲為指征宮頸短的兩種環(huán)扎帶環(huán)扎結(jié)果相同。Drassinower等[34]報(bào)道病史和超聲性指征TVCC的圍手術(shù)期并發(fā)癥，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。緊急性環(huán)扎的并發(fā)癥高于選擇性環(huán)扎者[11]。此外，并發(fā)癥的發(fā)生也與使用器具及操作的水平有關(guān)。Titiz[35]報(bào)道應(yīng)用Titiz子宮陰道舉宮器行LTCC，可以清楚顯示膀胱、子宮血管、宮頸陰道連接處和子宮峽部，便于正確穿刺和預(yù)防并發(fā)癥。已證明宮頸環(huán)扎的穿刺點(diǎn)和環(huán)扎帶的位置直接影響妊娠結(jié)局，環(huán)扎帶越接近宮頸內(nèi)口效果越好，環(huán)扎位置在宮頸內(nèi)口水平，符合宮頸擴(kuò)張的理論。低位環(huán)扎在子宮頸內(nèi)口下方，則無法阻止其內(nèi)口擴(kuò)張。高位環(huán)扎在子宮頸內(nèi)口上方，有發(fā)生輸尿管宮頸瘺的報(bào)道。

2 宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

2.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證宮頸機(jī)能不全的診斷明確，不存在絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、活動(dòng)性子宮出血等宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對(duì)禁忌證。對(duì)有前置胎盤，胎兒生長受限等宮頸環(huán)扎術(shù)相對(duì)禁忌證者慎重施術(shù)[36]。有子宮頸及子宮頸周圍手術(shù)史的患者，由于粘連及瘢痕的形成，使子宮頸與周圍器官、血管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，有可能在穿刺時(shí)傷及鄰近器官，導(dǎo)致瘺的形成。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)要求患者為15～18孕周，若孕齡＞20孕周，實(shí)施該手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)中出血過多、不良損傷等并發(fā)癥發(fā)生。McDonald術(shù)雖適用于任何孕婦，但以14～18孕周最為適宜。若孕周過大，術(shù)中出血量可明顯增多，尤其對(duì)宮頸口擴(kuò)張、宮頸近似展平、甚至已有胎膜膨出者，手術(shù)難度較大，且易出現(xiàn)自發(fā)性胎膜破裂。因此，在適宜孕周內(nèi)盡早實(shí)施手術(shù)，是影響手術(shù)效果的因素之一[37]。妊娠前行LTCC手術(shù)時(shí)機(jī)一般在孕前2～3個(gè)月，月經(jīng)后3～5 d，因?yàn)榇藭r(shí)子宮頸組織較為松軟，易于手術(shù)，且妊娠前子宮比較小，便于放置舉宮器或舉宮杯，利于手術(shù)操作，同時(shí)無引起流產(chǎn)可能，降低了感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 重視陰道感染的篩查與治療感染是導(dǎo)致宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的主要原因。Guzman等[38]在比較了胎盤組織病理學(xué)檢查結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，妊娠期實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)并不增加感染危險(xiǎn)性，而妊娠期宮頸進(jìn)行性縮短患者可有潛在上行感染風(fēng)險(xiǎn)，陰道及宮頸的炎癥對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)成功率有直接影響。因此，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行陰道檢查，了解陰道及宮頸情況，同時(shí)行陰道分泌物檢查，對(duì)于有炎癥或有潛在感染危險(xiǎn)者，應(yīng)在積極治療后再行宮頸環(huán)扎術(shù)，這樣將會(huì)減少宮頸環(huán)扎術(shù)的感染并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

2.4 重視術(shù)后妊娠期的監(jiān)測及管理為提高宮頸環(huán)扎術(shù)的療效，預(yù)防有可能存在的子宮高反應(yīng)性和生殖道感染。宮頸環(huán)扎后一般要限制體力活動(dòng)，適當(dāng)臥床休息，如子宮的敏感性增高，給予孕酮和保胎藥物，有感染病史及跡象者，給予抗生素，密切監(jiān)測母胎情況。關(guān)注宮頸環(huán)扎后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括環(huán)扎帶（線）移位、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎等。TVCC的宮頸環(huán)扎帶（線）是留在體內(nèi)的異物，可能引起陰道感染和絨毛膜羊膜炎。環(huán)扎后多數(shù)患者的生育過程仍為高危妊娠，且有低出生體質(zhì)量兒的傾向。囑患者出院后按時(shí)產(chǎn)前檢查，包括超聲檢查宮頸長度及宮頸內(nèi)口形態(tài)的變化。如有陰道分泌物增多、下墜、下腹部發(fā)硬等疑似產(chǎn)兆的癥狀，應(yīng)隨時(shí)就診。護(hù)士密切觀察產(chǎn)程，不失時(shí)機(jī)地與醫(yī)生聯(lián)系。如無上述征兆，一般囑患者于妊娠37周入院待產(chǎn)，行TVCC的患者，如出現(xiàn)宮縮應(yīng)及時(shí)拆除縫扎線以免造成宮頸撕裂傷。行TACC和LTCC的患者，于妊娠晚期行選擇性剖宮產(chǎn)，如有產(chǎn)兆即刻行剖宮產(chǎn)，避免發(fā)生宮頸裂傷或子宮破裂。如未足月而有抑制不住的宮縮時(shí)，必須拆除環(huán)扎帶（線），因?yàn)閷m頸內(nèi)口已經(jīng)環(huán)扎，一旦早產(chǎn)，一定要做腹腔鏡或開腹拆除環(huán)扎帶（線）等待自然分娩或評(píng)估是否應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，以免發(fā)生梗阻性難產(chǎn)和子宮破裂。2016年羅文斌等[39]報(bào)道1例LTCC術(shù)后妊娠患者，于妊娠30+5周時(shí)出現(xiàn)宮縮，并逐漸加重，雖持續(xù)予安寶抑制宮縮治療仍未能減輕，家屬原因?qū)е挛茨芗皶r(shí)拆除環(huán)扎帶，以致發(fā)生梗阻性難產(chǎn)和子宮破裂。護(hù)士應(yīng)密切觀察產(chǎn)程，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

3 結(jié)語

宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的唯一有效方法，并發(fā)癥少。TVCC的胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷等并發(fā)癥發(fā)生較經(jīng)腹環(huán)扎者多。TACC或LTCC需剖宮產(chǎn)分娩。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，選擇適合的手術(shù)時(shí)機(jī)，重視陰道感染的篩查與治療，加強(qiáng)術(shù)后妊娠期的監(jiān)測及管理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Complications of Cervical Cerclage

XIA En-lan.Hysteroscopic Center,Fuxing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

XIA En-lan，E-mail：xiaenlan@126.com

Cervical cerclage is the only effective treatment for cervical incompetence.Its incidence of complications is low and less reported.Its severe complication is very rare.The most common complications include premature rupture of membranes,chorioamnionitis,endometritis,perioperative bleeding,cervical laceration,cerclage suture or cerclage tape shift,etc. Rare complications is fistula between cervical and bladder or ureter.The complications of transvaginal cervical cerclage are higher than transabdominal cervical cerclage.The incidence of complications is difference due to the timing of cervical cerclage and its indications.Complications are always increasing along with the increase of gestational age and the expansion of the cervix.The risk of complications can increase when the membranes ruptured or cervical dilated.So must be master the indications and contraindications strictly,as well as choose the suitable operation time to perform cervical cerclage.It have proved that the puncture point and position of cerclage tape influence on the pregnant outcome directly.When the cervical cerclage tape is near the cervical inner,the pregnant outcome is better.In general activity restriction and bed rest is needed after cervical cerclage.Progesterone and prophylactic tocolytics is used that if the uterus is higher sensitivity.Antibiotics should be used when a history or signs of infection exist.Screening and treatment of vaginal infections,close monitoring the conditions of mother and fetus,paying attention to the possible complications of cervical cerclage is helpful to increase the successful rate of surgery.After laparotomic or laparoscopic cerclage the delivery mode is cesarean section.If there are signs of labour,cesarean section should be done immediately to avoid cervical laceration or uterine rupture.

Cerclage,cervical;Uterine cervical incompetence;Cervix uteri;Soft tissue injuries;Postoperative complications;Fetal membranes,premature rupture;Chorioamnionitis（J Int Obstet Gynecol，2016,43：618-622）

2016-11-07）

[本文編輯王昕]

100038北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡診治中心通信作者：夏恩蘭，E-mail：xiaenlan@126.com