趙斯花 周玉玲 趙靜

中心負(fù)壓持續(xù)吸引治療食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理

趙斯花 周玉玲 趙靜

目的：探討中心負(fù)壓持續(xù)吸引治療食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理方法。方法：選擇2010年1月～2015年4月在我科施行食管癌、賁門癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者5例，術(shù)后瘺口膿腔引流管接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，定時(shí)沖洗膿腔，確保引流通暢，減輕全身中毒癥狀。給予腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。結(jié)果：5例吻合口瘺患者全部治愈出院。結(jié)論：中心負(fù)壓持續(xù)吸引是臨床上治療食管賁門癌術(shù)后吻合口瘺的有效方法，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持、基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理是關(guān)鍵措施。

中心負(fù)壓持續(xù)吸引;食管癌;賁門癌;吻合口瘺;護(hù)理

吻合口瘺是食管癌、賁門癌術(shù)后的常見并發(fā)癥和死因，吻合口瘺發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為3％～5％，胸內(nèi)吻合口瘺病死率高達(dá)50％［1］。我科2010年1月～2015年4月對(duì)5例食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺患者安置瘺口膿腔引流管，采用中心負(fù)壓持續(xù)吸引對(duì)食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺進(jìn)行保守治療，取得了較好效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組在我科施行食管癌、賁門癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者5例，其中男4例，女1例。年齡平均62.5歲。食管癌4例，均行食管胃弓上吻合術(shù);賁門癌1例，行食管胃弓下吻合術(shù)。瘺的分期：中期瘺2例，晚期瘺3例。5例患者均采取保守治療，患者瘺口大小0.3～0.8 cm，平均0.4 cm。5例患者分別在術(shù)后7～14 d發(fā)現(xiàn)吻合口瘺?；颊叻謩e表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、胸悶、胸脹痛、氣急或呼吸困難、精神萎靡、患側(cè)肺呼吸音減弱或消失、心率加快、血氧飽和度下降等。原置胸管引流出消化液1例，胸穿并重置胸管后引流出消化液2例。5例均行上消化道造影檢查明確為吻合口瘺，其中1例合并高血壓病，1例合并高血糖，2例發(fā)生房顫。胃管放置時(shí)間14～20 d，腸營(yíng)養(yǎng)管放置時(shí)間最長(zhǎng)時(shí)間37 d，瘺口膿腔引流管放置時(shí)間最長(zhǎng)時(shí)間30 d。

1.2 方法確診吻合口瘺后，立即在介入放射科數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)下進(jìn)行置管，經(jīng)鼻腔置入血管導(dǎo)絲，經(jīng)瘺口進(jìn)入膿腔，根據(jù)膿腔及瘺口大小可選擇鼻胃腸管，或者血管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲方向進(jìn)入膿腔底部，用3 M膠布妥善固定。本組4例患者應(yīng)用CH10鼻胃腸管，1例患者應(yīng)用血管導(dǎo)管，回病房后瘺口膿腔引流管立即接上中心負(fù)壓(0.02～0.03 MPa)［2］持續(xù)吸引引流膿腔。每日用甲硝唑，生理鹽水加慶大霉素約100 ml沖洗膿腔，每天2～3次，注意保持負(fù)壓吸引。定期在X線 透視下經(jīng)引流管注入或口服泛影葡胺觀察瘺口及膿腔大小。待膿腔縮小，引流管前端位于膿腔底部時(shí)即可退管1～2 cm，最后引流管完全退入食管內(nèi)，瘺口閉合，經(jīng)造影進(jìn)食證實(shí)愈合，拔除經(jīng)鼻瘺口膿腔引流管，1周后拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管。

2 結(jié)果

通過持續(xù)中心負(fù)壓吸引12～30 d，加上定期的膿腔沖洗，瘺口膿腔引流液量每日30～500 ml，引流量逐漸減少，引流液的顏色由混有消化液的渾濁逐漸轉(zhuǎn)為清澈，同時(shí)靜脈應(yīng)用廣譜敏感抗生素，給予腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，5例患者均治愈。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察病情變化及治療效果食管癌、賁門癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，往往病情較重，需要及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈博、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖，觀察是否有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難等癥狀，如有需匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。保持瘺口膿腔引流管和胃腸減壓管的通暢，準(zhǔn)確記錄瘺口膿腔引流量及觀察引流液的顏色、混濁程度，記錄24 h引流量。本組有2例患者出現(xiàn)房顫，患者無基礎(chǔ)疾病，根據(jù)醫(yī)囑靜脈泵入5％葡萄糖注射液40 ml+鹽酸胺碘酮注射液150 mg，以5 ml/h速度泵入，然后根據(jù)患者的心率情況調(diào)節(jié)鹽酸胺碘酮泵入的速度，患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律，心率下降到80～90次/min時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑停止鹽酸胺碘酮注射液泵入，改用鹽酸胺碘酮片劑研磨后從腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入。5例患者均有不同程度的體溫升高。根據(jù)患者的具體情況，分別給予溫水擦浴，冰袋冷敷等物理降溫措施，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予藥物降溫。其中1例患者反復(fù)發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)，及時(shí)抽取血培養(yǎng)標(biāo)本，根據(jù)報(bào)告結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素后，患者體溫恢復(fù)正常。1例患者血壓高，早期根據(jù)醫(yī)囑予生理鹽水50 ml+硝酸甘油10 mg，以5 m l/h的速度持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)患者的血壓情況調(diào)節(jié)硝酸甘油的泵入速度，以維持血壓在140/90 mmHg左右的范圍。血壓平穩(wěn)后停止泵入硝酸甘油，予硝苯地平緩釋片研磨后從腸營(yíng)養(yǎng)管注入以控制血壓。1例患者血糖高，血糖值持續(xù)≥20 mmol/L，根據(jù)醫(yī)囑予生理鹽水50 ml+中性胰島素50 U泵入，以4 ml/h速度泵入，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)泵入速度以控制血糖，當(dāng)血糖值控制在≤10 mmol/L時(shí)改用胰島素皮下注射。1例患者排痰不利出現(xiàn)血氧飽和度下降，立即協(xié)助醫(yī)師予氣管內(nèi)吸痰，同時(shí)加強(qiáng)患者的呼吸道管理，血氧飽和度恢復(fù)正常。

3.2 保持有效的負(fù)壓吸引保持瘺口膿腔引流管持續(xù)穩(wěn)定有效的負(fù)壓吸引是治療成功的關(guān)鍵?；颊呋夭》亢螅浛谀撉灰鞴芰⒓唇由现行呢?fù)壓吸引裝置，放置于床旁合適的位置，妥善固定管道，保證引流通暢。保持負(fù)壓在0.02～0.03 MPa左右。負(fù)壓過小無法吸引出引流液，過大則容易使引流管側(cè)孔緊吸組織，達(dá)不到充分引流的目的［3］。保持有效的負(fù)壓吸引，經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)密觀察壓力的大小，嚴(yán)格交接班，隨時(shí)檢查負(fù)壓吸引裝置連接處有無松動(dòng)、漏氣，負(fù)壓是否在合適的范圍內(nèi)，如有異常及時(shí)調(diào)整，以免影響吸引效果。提醒患者或家屬不要牽拉、壓迫、折疊引流管。每天大夜班的護(hù)士更換瘺口膿腔引流裝置(如果引流瓶2/3滿時(shí)，當(dāng)班護(hù)士及時(shí)傾倒并記錄)，準(zhǔn)確記錄瘺口膿腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，為醫(yī)師的下一步治療提供依據(jù)。

3.3 妥善固定各種管道患者發(fā)生吻合口瘺后，如果胃管尚未拔除(本組有3例患者拔除胃管，在造影檢查的同時(shí)，介入下重新置入胃管)，加上瘺口引流管和腸營(yíng)養(yǎng)管，從鼻腔內(nèi)共有3根管道引出，尤其是瘺口引流管必須妥善固定，嚴(yán)防脫落。由于食管癌患者術(shù)前進(jìn)食受阻，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的禁食水等引起機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，引起鼻翼部、臉部皮膚油脂和汗液分泌增多，固定管道的膠布容易潮濕，加上患者的痛苦不適，情緒煩躁，以及為了促進(jìn)肺擴(kuò)張、預(yù)防肺部感染鼓勵(lì)患者咳嗽排痰等極易引起管道的脫落和移位，影響患者的康復(fù)。因此，加強(qiáng)管道的護(hù)理工作尤為重要。我科采用3 M膠布1條(長(zhǎng)6 cm，寬4 cm)，將膠布的縱向剪開4 cm成Y型(未拔除胃管的剪成3條)，未剪開的一端貼于鼻梁上，并用手指壓平，使膠布與鼻梁的皮膚充分貼合;剪開的膠布1根環(huán)形固定于營(yíng)養(yǎng)管上，另1根固定于瘺口引流管上，如果有胃管，膠布剪成3條，剩下的1條貼于胃管上。每班要嚴(yán)格交接班，當(dāng)固定于鼻梁上的膠布出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換膠布，防止管道脫落或移位。每日做好鼻腔的護(hù)理，先用清水清洗鼻孔，清除分泌物后再用金霉素眼膏涂于鼻腔四周，每次更換膠布時(shí)先用溫水擦凈原有膠布痕跡，有利于皮膚的透氣，增加患者的舒適度，調(diào)整管道出鼻腔的位置，以防止鼻翼部壓瘡的發(fā)生。

3.4 心理護(hù)理癌癥患者本身心理就極其痛苦，尤其剖胸切除病變的食管后行食管胃吻合術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)后患者忍受著禁食水，留置胸管、胃管等引流管的痛苦，加之術(shù)后發(fā)生吻合口瘺并發(fā)癥，看到同時(shí)期手術(shù)的患者均治愈出院，情緒更加低落。有1例患者沉默寡言，不愿多語，并且多次悄悄想拔除引流管，被護(hù)士及家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。有2例患者要求出院回家放棄治療。針對(duì)這些消極的心理狀態(tài)，我科專門成立了一個(gè)心理疏導(dǎo)小組，由1名具有主管護(hù)師資格且具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資格的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，提供一個(gè)安全的溫馨的可以讓患者及家屬放心傾訴的房間，給予患者和家屬訴說的機(jī)會(huì)，傾聽并理解患者及家屬的疾苦，把有關(guān)吻合口瘺治療的知識(shí)告訴患者，讓他們了解并發(fā)癥發(fā)生的原因、治療的方法與良好的預(yù)后，介紹本科治療吻合口瘺的經(jīng)驗(yàn)，列舉以往治愈成功的案例，通過語言與非語言交流，給患者及家屬積極的心理支持，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，使其密切配合治療，以利于疾病的康復(fù)。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持充分營(yíng)養(yǎng)支持是瘺腔閉合、瘺口愈合和患者恢復(fù)體質(zhì)的基礎(chǔ)［4］。我科常規(guī)在術(shù)中預(yù)置了鼻十二指腸(或空腸)營(yíng)養(yǎng)管(簡(jiǎn)稱營(yíng)養(yǎng)管)，術(shù)后第1天或第2天即開始經(jīng)此營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，確認(rèn)無吻合口瘺、進(jìn)食無異常后拔管。本組有1例患者在拔去營(yíng)養(yǎng)管后出現(xiàn)吻合口瘺，在造影檢查介入下重新置入，安全可靠，置入當(dāng)天即可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。吻口瘺發(fā)生后，由于持續(xù)的胸腔感染、縱隔感染，患者有發(fā)熱、呼吸急促等表現(xiàn)，加上大量血漿蛋白滲出，細(xì)菌毒素刺激以及禁食等因素，營(yíng)養(yǎng)消耗極大，容易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、代謝性酸中毒及脫水等生理功能紊亂，進(jìn)一步加重機(jī)體對(duì)致病菌的易感性，以至發(fā)生膿毒血癥甚至多器官功能衰竭［5］。針對(duì)這一情況立即請(qǐng)?jiān)籂I(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)重新為患者進(jìn)行評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。腸外營(yíng)養(yǎng)支持：通過深靜脈進(jìn)行葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素和電解質(zhì)的補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：通過營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用輸液皮條進(jìn)行滴注。營(yíng)養(yǎng)液主要為藥廠配置的各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(瑞素，能全力，奧特普群等)，以及自制的各種湯液(如米湯、雞湯、魚湯等)、牛奶、果汁及蔬菜汁等，保證營(yíng)養(yǎng)供給。每次灌注前后均用溫開水20～30 m l沖洗管腔，以保證營(yíng)養(yǎng)管通暢。鼻飼注意事項(xiàng)：(1)給患者取半臥位或斜坡位，預(yù)防反流。開始滴注速度宜慢，滴注量從50 ml/h逐漸增加至200 ml/h，溫度在35～40℃。營(yíng)養(yǎng)液給予加熱器在輸液管距離口腔近側(cè)端加溫控制溫度［6］。(2)做好鼻飼用具清潔，每日消毒鼻飼用具，每日更換滴注皮條兩次，自制的各種湯液一定要現(xiàn)做現(xiàn)用，隔日不用，以防細(xì)菌污染引起腹瀉等不適。(3)嚴(yán)密觀察患者的消化道癥狀，注意有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腸痙攣等，并給予相應(yīng)處理［7］。(4)營(yíng)養(yǎng)支持期間，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、酸堿平衡，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整。本組有1例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，無腹痛、腹脹，經(jīng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液種類，給予營(yíng)養(yǎng)液加熱，并應(yīng)用止瀉劑，腹瀉得到控制。

3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理吻合口瘺患者病情重，體質(zhì)極度消瘦，患者活動(dòng)力差，加上有胸管、營(yíng)養(yǎng)管、瘺口引流管等許多的引流管，患者的活動(dòng)受限，因此加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理尤為重要?；颊唛L(zhǎng)期臥床，需經(jīng)常采取半臥位有利于呼吸及引流，骶尾部的皮膚極易因?yàn)榧羟辛烷L(zhǎng)時(shí)間受壓而形成壓瘡。對(duì)此患者我們及時(shí)采用Braden壓瘡評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估，鼓勵(lì)與指導(dǎo)患者在床上做屈膝抬臀運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者至少2 h翻身變動(dòng)體位1次，同時(shí)予氣墊床應(yīng)用，根據(jù)患者皮膚的具體情況，骶尾部皮膚予水膠體敷料或泡沫敷料應(yīng)用，以減少骶尾部皮膚受壓，防止壓瘡形成。對(duì)于能下床活動(dòng)的患者，早期鼓勵(lì)其下床，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間禁食水且留置胃管、營(yíng)養(yǎng)管、瘺口膿腔引流管等，口咽部極易感染，因此做好口咽部的護(hù)理工作非常重要。每日口腔護(hù)理2次，根據(jù)患者口腔的酸堿度選擇合適的口腔護(hù)理液，預(yù)防口腔感染。對(duì)于自控力較強(qiáng)的患者，可給予溫開水與生理鹽水交替漱口，叮囑患者不可咽下，以提高患者的舒適度。本組5例患者均未發(fā)生口腔炎、口腔潰瘍及口腔二重感染。用氨溴索注射液給予霧化吸入，每日3次，每2～3 h協(xié)助患者拍背1次，及時(shí)排除肺部痰液，減少肺部感染、肺不張的發(fā)生。

4 討論

隨著吻合技術(shù)的不斷提高，吻合口瘺在臨床上表現(xiàn)為中晚期瘺居多。由于遲發(fā)瘺多在術(shù)后一段時(shí)間發(fā)生，此時(shí)胸膜腔內(nèi)已有粘連、分隔，當(dāng)發(fā)生吻合口瘺后，縱膈和胸腔被消化液、膿液直接侵蝕、污染，加重感染和中毒癥狀［8］。將引流管完全置入到膿腔之中，在一定的持續(xù)負(fù)壓作用下，將不斷溢入到瘺口周圍的胃液、膿液等及時(shí)吸出，真正達(dá)到徹底引流、縮短療程的目的。對(duì)瘺口周圍的包裹性膿腫，通過持續(xù)的負(fù)壓吸引，起到逐漸縮小膿腔、加速竇道閉合、促進(jìn)吻合口瘺早日愈合的作用。經(jīng)靜脈高營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)管鼻飼能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，維持正氮平衡，提高機(jī)體的免疫力，對(duì)促進(jìn)吻合口瘺的早期愈合起到很大作用。護(hù)理工作中，要保持各引流管的在位、通暢，保持中心負(fù)壓在有效的范圍內(nèi)，加強(qiáng)患者的呼吸道護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者的早日康復(fù)意義重大。

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Nursing of anastomotic leak after esophageal carcinoma and cardiac cancer operation continuous central vacuum aspiration

ZHAO Si-hua，ZHOU Yu-ling，ZHAO Jing(Lianyungang Second People’s Hospital，Lianyungang 222001)

Objective：To explore the nursingmethod of anastomotic leak after esophageal carcinoma and cardiac cancer operation continuous central vacuum aspiration.Methods：Selected 5 patientswho had anastomotic leak after esophageal carcinoma operation and cardiac cancer operation in our hospital from January 2010 to April2015 and after the operation continuous central vacuum aspiration was conducted towash the cavity to ensure the smooth drainage，so as to reduce the symptoms of poisoning.These patientswere treated with enteral and parenteral nutrition.In addition，basic care and psychological care were provided for these patients to promote rehabilitation.Results：All of the 5 patients with anastomotic leak were cured and discharged.Conclusion：Continuous central vacuum aspiration is an effectivemethod for the treatmentof postoperative anastomotic leak in patientswith esophageal and cardiac cancer.The key measures include strengthening the nutritional support，basic nursing and psychological nursing.

Continuous central vacuum aspiration;Esophageal carcinoma;Cardiac cancer;Anastomotic leak;Nursing

2016-07-20)

(本文編輯 崔蘭英)

222001連云港市江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院東院區(qū)12樓胸外科

趙斯花：女，本科，副主任護(hù)師

周玉玲，女，本科，主任護(hù)師，外科護(hù)士長(zhǎng)

連云港市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(1222)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.017