謝振英 胡雪萍

腦橋中央髓鞘溶解癥患者的觀察與護(hù)理

謝振英 胡雪萍

目的：探討5例腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)患者的觀察與護(hù)理要點(diǎn)。方法：對(duì)我院2012年8月～2015年8月收治的5例CPM患者經(jīng)外院及我院專家的聯(lián)合會(huì)診，及時(shí)診斷及進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察，補(bǔ)充血鈉，應(yīng)用激素，加強(qiáng)發(fā)熱、并發(fā)癥護(hù)理，言語(yǔ)、吞咽、肢體功能康復(fù)鍛煉及健康教育等護(hù)理。結(jié)果：3例意識(shí)障礙者神志轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，1例口腔潰瘍?nèi)?例肺部感染得到控制，5例患者均無(wú)壓瘡及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，四肢肌力由0～4級(jí)恢復(fù)至2～5級(jí)，吞咽及語(yǔ)言功能逐步恢復(fù)，病情穩(wěn)定出院。結(jié)論：嚴(yán)密的病情觀察及全面細(xì)致的護(hù)理對(duì)疾病的康復(fù)有較好的作用。

腦橋中央髓鞘溶解癥;護(hù)理;并發(fā)癥

腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)是一種罕見的以腦橋基底部出現(xiàn)對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征的疾病。最早于1959年由Adams首次報(bào)告，發(fā)生于任何年齡［1］。多數(shù)認(rèn)為長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)障礙、低鈉血癥、低鈉血癥迅速糾正后導(dǎo)致血腦屏障破壞，而使得髓鞘毒性物質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致髓鞘脫失［2］，本病以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀四肢癱和構(gòu)音障礙、吞咽困難等假性球麻痹癥狀為主要表現(xiàn)［3］。絕大多數(shù)患者早期都表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，很快進(jìn)展為遲鈍、昏睡，可于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。收集我科收治的5例CPM患者對(duì)其進(jìn)行觀察和護(hù)理，出院前5例患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)康復(fù)中，現(xiàn)將該病的觀察與護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2012年8月～2015年8月收治的5例CPM患者其中男3例，女2例。年齡23～67歲，平均年齡48歲。病程12 d～2月，平均1.5月。臨床以嚴(yán)重的軀體癥狀及體征為特點(diǎn)，低鈉血癥5例，意識(shí)障礙3例，四肢肌力下降和構(gòu)音障礙、吞咽困難等假性球麻痹癥狀5例，有高血壓史3例，發(fā)熱3例，肺部感染3例，典型的頭部MRI檢查提示：腦橋區(qū)呈蝙蝠翅樣梗死改變。

1.2 治療方法5例患者入院后經(jīng)聯(lián)合會(huì)診及時(shí)診斷予以大劑量甲基強(qiáng)的松龍1000 mg沖擊療法，補(bǔ)充電解質(zhì)，改善神經(jīng)功能，根據(jù)患者病情變化配合醫(yī)師進(jìn)行全面的觀察。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

2.1.1 本病患者病情進(jìn)展迅速，5例患者入院后有3例出現(xiàn)了意識(shí)模糊、發(fā)熱，四肢肌力下降。有生命體征改變的危險(xiǎn)，立即予以心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的神志、瞳孔變化、生命體征、肢體活動(dòng)狀態(tài)、肌力、肌張力及咀嚼、吞咽、言語(yǔ)功能的變化，及時(shí)做好記錄。

2.1.2 協(xié)助醫(yī)師做好各種檢查及時(shí)補(bǔ)充血鈉5例患者入院時(shí)查電解質(zhì)都存在低鈉血癥，血鈉在95～102.6 mmol/L，2例患者入院后第2天出現(xiàn)了多尿，尿量在3000～5000 m l，有持續(xù)電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)，配合醫(yī)師做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查如24 h尿鈉、尿滲透壓、血鈉，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。具體為：入院后1～2 d內(nèi)每4 h監(jiān)測(cè)1次血鈉濃度，密切觀察其上升的速度，每日血鈉濃度波動(dòng)范圍均控制在5 mmol/L左右，少量均衡、緩慢持續(xù)地糾正低鈉血癥，除靜脈補(bǔ)鈉外，還可給予患者鼻飼低鹽開水，24 h內(nèi)控制在500～800 m l，每500 ml水中加鹽3.9 g。不能使用高滲鹽水，切忌糾正血鈉過度，如鈉補(bǔ)充每天＞8～10 mmol/L時(shí)，就可造成血漿滲透壓迅速增高，破壞“調(diào)節(jié)容積”機(jī)制，造成髓鞘損傷［4］。

2.1.3 發(fā)熱護(hù)理5例患者入院后有3例出現(xiàn)了發(fā)熱，體溫在38～39℃，以物理降溫為主，予以頭部冷敷，冰袋置于雙側(cè)腋下及腹股溝處，定期更換。30 min測(cè)量體溫，逐漸降溫防止虛脫，切忌大劑量應(yīng)用降溫藥，加強(qiáng)飲水，及時(shí)更換內(nèi)衣，體溫異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。

2.1.4 物品準(zhǔn)備確保搶救物品齊全、搶救器械完好、搶救藥品在有效期內(nèi)，并處于備用狀態(tài)。

2.1.5 發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)師并積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救5例患者住院期間生命體征得到了及時(shí)、有效地監(jiān)測(cè)，配合醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行了血鈉監(jiān)測(cè)及緩慢補(bǔ)充，3例發(fā)熱患者體溫得到了有效的控制。

2.2 用藥觀察和護(hù)理5例患者病程中皆應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍靜脈點(diǎn)滴，每日1次，療程7～12 d，以后改為醋酸潑尼松30 mg，每日1次口服直至出院。激素是本病的主要治療藥物，激素對(duì)該病的發(fā)展有抑制作用，尤其對(duì)于危重CPM患者，早期大劑量激素治療有望使病情得到較好、較快的恢復(fù)。5例患者早期均應(yīng)用了甲基強(qiáng)的松龍1000 mg每日1次，連續(xù)3 d的大劑量沖擊療法，甲基強(qiáng)的松龍針對(duì)心血管、消化、內(nèi)分泌、血液及肌肉骨骼等各個(gè)系統(tǒng)、器官都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，尤其消化系統(tǒng)易引起應(yīng)激性潰瘍，用藥過程中我們特別注重觀察患者的精神狀態(tài)、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果(大便顏色、潛血)、心悸、腹痛等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，以減少激素治療引起的不良反應(yīng)。5例患者病程中護(hù)士正確配合醫(yī)師使用了質(zhì)子泵抑制劑，口服或胃管內(nèi)及時(shí)注入貝前列素鈉等胃黏膜保護(hù)劑，并加強(qiáng)了觀察，避免了消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 壓瘡護(hù)理有潛在壓瘡的危險(xiǎn)與患者病情重、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。(1)住院期間護(hù)士每班進(jìn)行壓瘡評(píng)分，≤12分為高危，5例患者有3例出現(xiàn)了意識(shí)障礙及中等以上的發(fā)熱，壓瘡評(píng)分在10～12分屬于高危患者，每班進(jìn)行評(píng)估及嚴(yán)密的交接。(2)臥氣墊床，以減輕局部受壓，每班檢查氣墊的充氣情況，保持一定的氣壓。(3)每2 h翻身1次，注意翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作，以免擦傷皮膚。(4)保持床單清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑，出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。(5)3例意識(shí)障礙的患者予以鼻飼胃管，護(hù)士定期在胃管內(nèi)注入高蛋白質(zhì)、高熱量、豐富的維生素食物，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。5例患者住院期間護(hù)理人員重視，各項(xiàng)措施落實(shí)到位，皮膚完整無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.3.2 肺部感染3例患者入院后出現(xiàn)意識(shí)模糊，肋間肌、膈肌功能減退，咳嗽、痰液黏稠無(wú)法咳出(清理呼吸道無(wú)效)，護(hù)理措施如下：

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2.3.2.1 病情觀察密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)。

2.3.2.2 環(huán)境與休息提供安靜、舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新、潔凈，注意通風(fēng)，病室溫濕度適宜(溫度18～20℃，濕度50％～60％)，充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。抬高床頭30°，利于咳嗽排痰。

2.3.2.3 飲食護(hù)理5例患者皆有不同程度的吞咽困難，3例予以插胃管內(nèi)補(bǔ)充足夠的熱量，蛋白質(zhì)，維生素C、維生素B1、B2、B6及維生素E流質(zhì)飲食，2例患者指導(dǎo)進(jìn)食緩慢，給予足夠的進(jìn)食時(shí)間，食物有一定的形狀及黏稠度，避免松散、辛辣刺激性食物，每日補(bǔ)充飲水1.5～2 L，利于呼吸道黏膜濕潤(rùn)，痰液稀釋以促進(jìn)排痰。

2.3.2.4 促進(jìn)有效排痰濕化氣道，胸部叩擊，用手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁。每一葉肺叩擊1～3min，每分鐘叩擊120～180次，每次叩擊時(shí)間5～15 min，在餐后2 h至餐前30 min完成，以免加重患者嘔吐，叩擊時(shí)注意患者的反應(yīng)。

2.3.2.5 機(jī)械排痰3例鼻飼胃管者咳痰無(wú)力，予以機(jī)械排痰，排痰前后提高吸氧濃度5 L/min，每次吸引時(shí)間少于15 s，2次抽吸間隔時(shí)間大于3 min，吸痰中注意做到動(dòng)作輕柔、迅速，將不適感降至最低，整個(gè)過程嚴(yán)格注意無(wú)菌操作。

2.3.2.6 遵醫(yī)囑按時(shí)按量給患者服用祛痰藥(氨溴索磨碎溶解在溫開水中胃管內(nèi)注入)?；颊邔?shí)施以上措施后，痰液變稀，在胸部叩擊下自行緩慢咳出痰液，肺部感染得到控制。

2.3.3.1 漱口液選擇與含漱方法5例患者全部應(yīng)用激素，其中3例發(fā)熱，1例發(fā)生了口腔潰瘍，細(xì)菌培養(yǎng)示白色念球珠菌，用1％～4％碳酸氫鈉溶液或制霉菌素溶液(制霉菌素片劑250萬(wàn)U研磨成細(xì)粉加入無(wú)菌蒸流水250 ml)清洗口腔，2次/日，潰瘍疼痛處在漱口液內(nèi)加入2％利多卡因止痛。其余4例用生理鹽水或復(fù)方硼酸溶液口腔護(hù)理，每日2次，飯后用生理鹽水、多貝兒溶液交替漱口，時(shí)間15～20 min，每日至少3次。

2.3.3.2 促進(jìn)潰瘍愈合用藥三餐后及臨睡前用漱口液含漱后，將制霉菌素甘油涂抹患處。為保證療效的正常發(fā)揮，涂藥后2～3 h方可進(jìn)食或飲水。1例患者經(jīng)口腔護(hù)理后10 d，潰瘍?nèi)?，另?例患者無(wú)口腔潰瘍發(fā)生。

2.4 功能訓(xùn)練

2.4.1 言語(yǔ)功能訓(xùn)練5例患者有3例口齒不清、2例失語(yǔ)等假性球麻痹癥狀，首先評(píng)估患者，了解其為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，然后根據(jù)其失語(yǔ)的種類制定康復(fù)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)主要是構(gòu)音困難，我們著重給患者講解口形，分析發(fā)音要領(lǐng)，多做示范動(dòng)作，從單字“啊、哦”等開始訓(xùn)練發(fā)音，或用刺激患者腳心、腋下等方法，誘導(dǎo)其發(fā)音。同時(shí)系統(tǒng)指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部鍛煉操、口部鍛煉操、鼻音、嗓音等練習(xí)。并結(jié)合線條、圖畫、手勢(shì)等表達(dá)方式來(lái)加強(qiáng)與患者的溝通交流，多了解其內(nèi)心的想法。訓(xùn)練選詞先易后難，根據(jù)患者的文化層次選擇患者最熟悉的事物作為語(yǔ)言訓(xùn)練的開始用詞。患者能發(fā)出含糊音或單音時(shí)，給予鼓勵(lì)和肯定。并指導(dǎo)家屬多與患者交談或在旁邊播放新聞、音樂等，為患者營(yíng)造一個(gè)良好的語(yǔ)言環(huán)境。5例患者在出院前4例能緩慢說話，1例能發(fā)出“啊、哦”等單音。

2.4.2 肢體功能訓(xùn)練5例患者出現(xiàn)四肢肌力不同程度下降，肌力在0～4級(jí)，以雙下肢為重，不能自行翻身、活動(dòng)。護(hù)理中幫助患者將肢體置于功能位，兩腿之間、足踝處墊軟枕。手的位置高于肩部，這樣可以防止重力性腫脹，定時(shí)協(xié)助其床上翻身、拍背。每日進(jìn)行四肢的按摩被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并予以中頻脈沖治療，遵醫(yī)囑甲鈷胺針、維生素B1、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并觀察肌張力的變化。5例患者在出院時(shí)3例肌力4～5級(jí)，2例患者肌力2～3級(jí)。

2.5 出院健康指導(dǎo)5例患者經(jīng)過積極治療及嚴(yán)密的觀察細(xì)致的護(hù)理，生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能、語(yǔ)言吞咽功能緩慢康復(fù)，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，予以出院。出院前護(hù)理人員向患者及家屬做好疾病知識(shí)宣教;指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，激素藥及降壓藥不能自行減量與驟停;經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手、粗糙毛巾、震動(dòng)按摩器按摩患側(cè)，增加患肢的感覺輸入;繼續(xù)加強(qiáng)發(fā)音器官訓(xùn)練;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生，再次加重病情;定期進(jìn)行門診復(fù)查。

3 結(jié)果

5例患者經(jīng)及時(shí)、有效治療，意識(shí)障礙恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，血鈉正常，肺部感染控制，無(wú)壓瘡及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，四肢肌力由0～4級(jí)恢復(fù)至2～5級(jí)，吞咽及語(yǔ)言功能逐步恢復(fù)，病情穩(wěn)定出院，出院后1周、1月電話跟蹤隨訪，患者肢體平衡功能，吞咽、語(yǔ)言功能及肌力恢復(fù)良好。

4 小結(jié)

腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)是一種罕見的疾病，它進(jìn)展迅速，死亡率極高，可于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡，因此患者入院后迅速診斷疾病并進(jìn)行及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。但在有效治療的同時(shí)，嚴(yán)密的病情觀察及細(xì)致的護(hù)理也非常重要，特別是血鈉補(bǔ)充的觀察與護(hù)理，激素治療的觀察與護(hù)理是使患者度過危險(xiǎn)期的關(guān)鍵，只有做到嚴(yán)密的觀察及細(xì)致的護(hù)理，才能預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到預(yù)期的治療效果。

［1］ZWang，R Zhang，K Qu，et al.Clinical Analysis of Central Pontine Myelinolysis after Liver Transplantation［J］.Oalib Journal，2014，1 (4)：1-8.

［2］Schneider P，Nejtek VA，Hurd CL.A case ofmistaken identity Alcohol withdrawal，schizophrenia，or central pontine myelinolysis［J］.Neuropsychiatr Dis Treat，2012，8(1)：49-54.

［3］Heckmann JG，Dinkel HP.Recovery of locked-in syndrome in central pontinemyelinolysis［J］.Am JCase Rep，2013(14)：219-220.

［4］高婧，任穎.低鈉血癥診治研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(1)：101-103.

2015-09-09)

(本文編輯 馮曉倩)

214000無(wú)錫市南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院

謝振英：女，本科，主管護(hù)師

胡雪萍

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.014