桂亮，劉曄，羅蒙（.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽　蚌埠　33030；.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院　普外科，上?！?999）

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膽囊結(jié)石伴肝硬化門靜脈高壓癥的外科處理進展

桂亮1，劉曄2，羅蒙2
（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽蚌埠233030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院普外科，上海201999）

[摘 要]肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)病率高達30%，至少是非肝硬化患者的2倍。由于肝硬化門靜脈高壓癥患者普遍存在不同程度的肝功能損害與凝血功能障礙，故此類患者的腹部外科手術(shù)難度大且風(fēng)險高。腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展以及對機器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷探索，又讓我們看到了此類患者的新契機。但在手術(shù)方式以及手術(shù)分期的選擇上，國內(nèi)外學(xué)者至今仍未達成共識。本文就近年來此疾病的外科處理進展做一綜述。

[關(guān)鍵詞]膽囊結(jié)石；肝硬化；高血壓，門靜脈；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；達芬奇外科系統(tǒng)

肝硬化門靜脈高壓癥患者膽囊結(jié)石的發(fā)病率高，未結(jié)合性膽紅素水平明顯升高伴膽汁酸、膽固醇濃度降低，脾功能亢進，膽囊收縮和排空能力的降低都與其相關(guān)。大部分膽囊結(jié)石都是無癥狀性的，但是膽囊結(jié)石可引起一系列急、慢性并發(fā)癥，如急/慢性膽囊炎、膽管炎、膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合癥等。自1987年第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成功實施以來，LC憑借其傷口小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點，逐漸成為有癥狀性膽囊結(jié)石普通患者治療的金標準。由于擔(dān)心潛在的出血以及肝功能衰竭的風(fēng)險，肝硬化一度被認為是LC的絕對或相對禁忌證。隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進和外科醫(yī)師技術(shù)水平的不斷提高，LC的適應(yīng)證也在慢慢放寬。此外，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)憑借其獨特的精細操作優(yōu)勢，也越來越多的被嘗試運用于復(fù)雜的肝膽外科手術(shù)中。

1 治療難點

肝硬化門靜脈高壓癥患者均都存在不同程度的肝功能損害，并伴有低蛋白血癥和凝血機制障礙[1]。合并有肝硬化門靜脈高壓癥的膽道手術(shù)與正常的膽囊切除術(shù)相比，病死率可增加10倍，且與肝功能密切相關(guān)。高病死率的原因與以下因素有關(guān)：（1）硬化后肝臟體積明顯縮小，使得膽囊床移位，膽囊暴露困難，手術(shù)難度增加[2]；（2）膽囊結(jié)石合并肝硬化門靜脈高壓時，肝十二指腸韌帶處和Calot三角區(qū)存在許多曲張薄壁的靜脈，組織嚴重水腫，術(shù)中極易出血，且難以控制，導(dǎo)致手術(shù)視野模糊不清，術(shù)者在血泊中盲目鉗夾易造成損傷；（3）各種凝血因子合成障礙，加之脾腫大，脾亢所致的血小板減少，使得創(chuàng)面滲血嚴重；（4）肝硬化門靜脈高壓癥伴膽囊結(jié)石患者肝臟儲備和代償能力差，術(shù)后腹腔出血及靜脈曲張破裂出血風(fēng)險很高，腹水、腹腔感染等因素的侵襲，易導(dǎo)致肝功能衰竭及多器官功能障礙綜合征；（5）肝硬化門靜脈高壓癥患者常伴有脾臟腫大與腹壁靜脈曲張，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)穿刺建立操作孔時，稍有不慎可能傷及脾臟和腹壁血管，引起相應(yīng)并發(fā)癥。而且，一旦操作孔位置選擇不當(dāng)，手術(shù)難度將更大。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)缺乏組織的可觸摸性，二維平面圖像下操作較為局限，止血、結(jié)扎靠電凝與鈦夾，所以LC術(shù)中膽管損傷術(shù)中通常難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后才出現(xiàn)黃疸或者膽漏。因此，應(yīng)該對此類患者的手術(shù)風(fēng)險做詳細的評估，對確實需要手術(shù)的患者，選擇合適的手術(shù)方案，是否可行腹腔鏡手術(shù)方案應(yīng)當(dāng)慎重選擇，術(shù)后圍手術(shù)期的處理是患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。

2 圍手術(shù)期處理

2.1術(shù)前風(fēng)險評估

Child-Pugh分級以及MELD評分是使用最為廣泛的肝硬化嚴重程度的評分系統(tǒng)。Mansour等報道，肝硬化患者行腹部手術(shù)的死亡率與Child-Pugh分級密切相關(guān)[3]。在Child-Pugh分級評分的不同指標中，腹水相比于其他指標，更具有一定的預(yù)測價值[4]。利用螺旋CT測定肝臟體積以及單光子發(fā)射計算機斷層攝影（SPECT）技術(shù)下，基于去唾液糖蛋白受體（ASGPR）的肝臟功能性體積測定，能準確的反應(yīng)肝臟代償能力，將二者與Child-Pugh分級結(jié)合，評估則顯得更有意義[5]。根據(jù)回顧性研究的結(jié)果，國內(nèi)外學(xué)者認為，對Child-Pugh A級的患者實施腹部手術(shù)相對安全，但肝功能Child-Pugh C級的患者手術(shù)病死率很高，應(yīng)盡量避免手術(shù)。MELD評分主要用來預(yù)測等待實施肝移植術(shù)的肝硬化患者的病死率，但其對于肝硬化患者行膽囊切除術(shù)愈后的預(yù)測價值尚未被證實[6]。吲哚菁綠（ICG）試驗是目前臨床較為常用且相對精準的定量肝臟儲備功能的測定方法[7]。此外，合理應(yīng)用影像學(xué)檢查，如B超、CT、MRCP，準確了解膽囊的位置、結(jié)石的分布情況以及患者門靜脈高壓癥的嚴重程度，以決定最為合適的手術(shù)方式。

2.2肝功能的維護與改善

肝硬化患者存在不同程度的蛋白質(zhì)－能量性營養(yǎng)不良，術(shù)前給予高蛋白、高熱量、高糖、高維生素、低脂低鹽飲食。肝硬化患者對葡萄糖、脂肪、氨基酸的代謝耐受性差，所以應(yīng)合理配比葡萄糖、脂肪、氨基酸。每天經(jīng)靜脈適量補充極化液來增加肝糖原儲備，減少蛋白質(zhì)消耗。輸注白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，同時積極糾正患者術(shù)前存在的水、電解質(zhì)、酸堿失衡以及凝血功能障礙。合理的術(shù)前支持治療，能夠維護并改善肝臟功能，降低手術(shù)風(fēng)險。

2.3減少術(shù)中出血

肝硬化門靜脈高壓患者行腹部手術(shù)時極易出血且難以控制。一切有利于減少術(shù)中出血的措施都應(yīng)采取。分離手術(shù)平面時，應(yīng)細心采取鈍性分離，審慎使用電刀仔細分離。低中檔位設(shè)置的氬氣刀，對減少出血也有一定作用。降低門靜脈壓力對減少出血亦十分有效，主要包括生長抑素類藥物的使用以及將中心靜脈壓維持在一個較低的水平（＜5 cm H2O）[8]。遇到大出血時，切勿盲目鉗夾，應(yīng)在吸凈出血，手術(shù)視野良好的情況下止血。超聲刀的使用，能顯著減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、降低膽囊穿孔的發(fā)生率[9]。另外，術(shù)中應(yīng)輸注新鮮血漿以補充凝血因子，同時使用各種止血藥物。

2.4術(shù)式的選擇

肝硬化門靜脈高壓癥患者實施腹部手術(shù)時，應(yīng)盡可能選擇手術(shù)間短、對肝臟的損害小、腹腔污染可能性小的手術(shù)方式。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，靈活運用逆行性膽囊切除術(shù)與膽囊造瘺術(shù)[10]。Mohamed Elshaer等[11]報道，膽囊切除術(shù)可用于大部分膽囊結(jié)石伴肝硬化門靜脈高壓癥的患者，并且能夠取得良好的手術(shù)效果。據(jù)大量臨床病例我們總結(jié)出，膽囊頸體與肝臟相連處最容易發(fā)生出血與損傷。所以，在處理膽囊管后，可以將頸體相連處的膽囊壁留在原位，簡單地用電刀將其黏膜稍加灼燒即可。國內(nèi)外學(xué)者普遍認為，對于肝功能Child-Pugh A、B級的患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的[12-13]。有回顧性研究表明，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能使肝功能為Child-Pugh A、B級的患者獲益更多，主要表現(xiàn)為術(shù)后并發(fā)癥更少、住院時間更短以及恢復(fù)到正常飲食更快[14]。與開放性手術(shù)相比，LC的優(yōu)勢主要在于：（1）腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，傷口有關(guān)的并發(fā)癥，例如傷口感染、裂開、術(shù)后切口疝等并發(fā)癥顯著減少，尤其是當(dāng)患者存在腹水的情況下；（2）LC腹水細菌感染、污染的發(fā)生率要更低；（3）腹腔鏡下手術(shù)視野更大更清晰，擴張的血管更容易被識別，術(shù)者可以更加細致、準確地止血，更為靈活地選用改良的膽囊大部切除術(shù)；（4）腹腔鏡技術(shù)使得術(shù)者和患者的血液接觸更少，故而因針刺傷等原因感染乙型、丙型肝炎的風(fēng)險更小；（5）肝硬化患者普遍存在不同程度的凝血功能障礙。開放性手術(shù)時，患者不僅存在術(shù)中出血的風(fēng)險，術(shù)后腹部傷口同樣存在出血、感染的風(fēng)險，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微小切口，可以有效規(guī)避這一風(fēng)險；（6）LC術(shù)后腹腔粘連較輕，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率更低，也更有利于將來需要行肝移植手術(shù)的患者。但需要注意的是，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，術(shù)者應(yīng)動作輕柔，避免過度牽拉膽囊，以防止膽囊從膽囊床撕脫和大出血。氣腹的建立會使腹內(nèi)壓升高，肝血流量進一步減少，所以肝硬化門靜脈高壓癥患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，最好維持低氣腹壓力（8～12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。LC所致醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生率與開放性手術(shù)相差不大，但是LC膽道損傷的范圍通常比較大，膽道修復(fù)困難較大，術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。正確了解膽囊三角區(qū)域的炎癥、水腫程度與解剖變異，熟練掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的各項技術(shù)，能有效降低LC所致膽道損傷。此外，LC術(shù)中如遇到Calot三角解剖分離困難、難以控制的出血等情況，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。目前國內(nèi)外文獻報道，有3.6%～13.9%的腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要實施中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)失敗，而是為了確保患者安全[15-16]。

2.5術(shù)后并發(fā)癥的防治

2.5.1出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血和腹腔內(nèi)出血是術(shù)后出血的主要原因。腹腔內(nèi)出血主要由于術(shù)中結(jié)扎不牢，凝血機制障礙所導(dǎo)致的創(chuàng)面嚴重滲血。術(shù)后密切注意患者生命體征和引流液的量及顏色。若腹腔內(nèi)出血嚴重，止血藥、血制品應(yīng)用無效時，應(yīng)及時行手術(shù)治療，切勿錯失良機。腹部手術(shù)會增加食管胃底曲張靜脈出血的危險性，目前原因尚不清楚。一旦確診為食管靜脈曲張破裂出血，則應(yīng)盡早使用非手術(shù)治療方法，包括奧曲肽或血管加壓素的輸注，內(nèi)鏡下結(jié)扎止血以及硬化劑治療，必要時可行TIPS治療[17]。

2.5.2腹水：患者術(shù)后腹水的情況要予以足夠的重視。大量腹水會使患者明顯腹脹，進而可能導(dǎo)致腹腔室間隔綜合癥，引起呼吸窘迫、腎功能障礙。所以，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)科治療，控制患者腹水的情況，主要包括補充白蛋白、限水限納以及利尿劑的使用。在患者肝功能貯備尚可的情況下，術(shù)前TIPS對減少術(shù)中出血，治療術(shù)前頑固性腹水和術(shù)后腹水療效顯著。仔細結(jié)扎所有腹膜后淋巴管不僅能控制門脈高壓性腹水，而且能控制乳糜性腹水。

2.5.3感染：圍手術(shù)期應(yīng)盡量避免使用對肝、腎功能損害較大的藥物。選擇抗生素預(yù)防膿毒血證時，審慎使用第三、第四代頭孢。術(shù)中嚴密止血以防止術(shù)后傷口血腫與繼發(fā)感染。妥善處理引流管，防止沿著引流管的逆行性腹腔感染。

3 一期手術(shù)還是分期手術(shù)

肝硬化患者均伴有不同程度的肝功能損害，手術(shù)和麻醉會導(dǎo)致肝臟血流量的減少，故要盡量縮短手術(shù)與麻醉時間，以利于患者術(shù)后肝功能能夠盡快恢復(fù)。掌握好手術(shù)時機、手術(shù)方式以及一期手術(shù)還是分期手術(shù)，對于膽囊結(jié)石伴肝硬化門靜脈高壓患者顯得尤為重要。

3.1無癥狀的膽囊結(jié)石

若患者因上消化道出血、脾腫大、脾亢以及腹水為主要臨床表現(xiàn)就診，而無膽絞痛、發(fā)熱等癥狀，行B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，大多數(shù)屬于無癥狀性膽囊結(jié)石。對于此類患者，應(yīng)著重處理門靜脈高壓問題，僅行門靜脈高壓癥的手術(shù)而對膽囊結(jié)石不做處理。門靜脈高壓癥的手術(shù)方式需根據(jù)門靜脈血流動力學(xué)的檢查結(jié)果而選擇，以能夠有效降低門靜脈壓力、對肝功能和肝臟灌注影響小、為肝移植術(shù)留有余地為原則[18]。對于適合行斷流術(shù)的肝功能Child-Pugh分級為A、B級，且能耐受氣腹的患者，腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)被國內(nèi)外學(xué)者證實是安全、可行的，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快[19-20]?；颊咝虚T靜脈高壓癥手術(shù)后應(yīng)進行長期細致的隨訪，以決定是否要對膽囊結(jié)石做進一步處理[21]。若無癥狀的膽囊結(jié)石出現(xiàn)癥狀時，應(yīng)盡早行擇期手術(shù)，能有效避免在肝病終末期因并發(fā)癥而實施緊急手術(shù)。

3.2有癥狀的膽囊結(jié)石

（1）若患者以膽絞痛為主要癥狀就診，門靜脈高壓癥狀較輕，無脾大、脾亢、消化道出血、腹水等情況，則單純處理膽囊結(jié)石，門靜脈高壓癥暫不予以處理。因為此類患者單純的膽囊切除術(shù)就已經(jīng)相當(dāng)棘手，故不行預(yù)防性門靜脈高壓癥手術(shù)。（2）若門靜脈高壓伴有輕中度脾臟腫大及脾功能亢進，但尚無食管、胃底曲張靜脈和上消化道出血史，且肝功能持續(xù)穩(wěn)定在Child-Pugh B級以上，可以考慮行腹腔鏡下脾聯(lián)合膽囊切除術(shù)[22-23]。（3）若門靜脈高壓癥狀較重，出現(xiàn)過消化道出血的情況，伴有脾腫大、脾亢一系列臨床表現(xiàn)時，如治療門靜脈高壓癥行分流或者斷流術(shù)過程順利，出血較少，肝門部靜脈曲張不嚴重，組織水腫程度較輕，估計行膽囊切除術(shù)無困難時，可考慮同期手術(shù)治療膽囊結(jié)石[24]。同期手術(shù)避免了患者膽囊炎、膽絞痛的復(fù)發(fā)，更避免了再次麻醉、再次手術(shù)的風(fēng)險，也減輕了經(jīng)濟負擔(dān)[25]。

3.3膽囊結(jié)石并發(fā)急性感染

此類患者原則上不考慮同時行膽囊切除術(shù)和治療門靜脈高壓癥的手術(shù)，盡可能非手術(shù)治療，如無效，可考慮行膽囊取石造瘺術(shù)[21]。

3.4肝功能嚴重失代償者（Child-Pugh C級）

此類患者當(dāng)膽囊結(jié)石必須行手術(shù)治療時，無論門靜脈高壓癥是否需要手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險都很大，病死率很高，應(yīng)行肝移植術(shù)治療[26]。

4 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的運用

達芬奇機器人問世于上世紀80年代后期，經(jīng)過20多年的發(fā)展，其已被運用于神經(jīng)外科、心臟外科、泌尿外科、普外科等多個領(lǐng)域。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機器人的技術(shù)優(yōu)勢主要有：（1）得益于3D可視裝置，手術(shù)視野更大更清晰，具有立體感；（2）借助于計算機輔助軟件，機器人可以自動過濾掉術(shù)者的手部震顫，使得操作精確度更高；（3）其手術(shù)器械具有極高的靈活度、準確度，能更好的完成局部細小空間的精細操作；（4）機器人特殊的設(shè)計有效降低了鏡下縫合、結(jié)扎、切割等操作的難度，縮短了初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，更好的促進了微創(chuàng)外科的普及；（5）術(shù)者全程以坐姿即可完成手術(shù)，改善了工作環(huán)境，提高了工作的質(zhì)量與效率。國內(nèi)外多位學(xué)者均證實，運用機器人手術(shù)系統(tǒng)行膽囊切除術(shù)是安全、可行的[27-28]。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，機器人膽囊切除術(shù)術(shù)中出血更少、切口更小、術(shù)后恢復(fù)更快，但術(shù)前準備時間和手術(shù)總時間更長、費用更高，兩者在膽囊切除時間、平均住院日、中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異[29]。張效東等[30]研究表明，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)對疑難復(fù)雜的肝膽胰外科手術(shù)有著較為深刻的實際意義，腹腔鏡無法完成的高難度膽囊切除術(shù)可以考慮借助機器人手術(shù)系統(tǒng)去完成。在肝移植方面，機器人輔助下的供體肝切取，有著切口美觀、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，可能使得潛在的供體更加愿意去捐獻。此外，達芬奇機器人單孔裝置已經(jīng)面世并投入使用于膽囊切除，但此類手術(shù)開展較少，缺乏足夠的證據(jù)以得出關(guān)于其優(yōu)劣的科學(xué)結(jié)論?？梢灶A(yù)見的是，隨著設(shè)備的逐漸改進和觸覺反饋系統(tǒng)的不斷優(yōu)化，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)會在復(fù)雜的肝膽外科手術(shù)中發(fā)揮越來越難以替代的作用。

5 結(jié)論

總之，膽囊結(jié)石伴肝硬化門靜脈高壓癥的手術(shù)相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性。對于無癥狀性膽囊結(jié)石伴肝硬化門靜脈高壓癥患者，解決門靜脈高壓癥至之余，還應(yīng)對膽囊結(jié)石做嚴密的隨訪。對于肝功能Child-Pugh A、B級的有癥狀性膽囊結(jié)石患者，如門靜脈高壓癥狀較輕時，應(yīng)首選考慮腹腔鏡膽囊切除術(shù)；若門靜脈高壓癥狀也很明顯，在行分流或斷流術(shù)時，應(yīng)視肝門部靜脈曲張、組織水腫情況和具體術(shù)中情況，以決定是否同期切除膽囊。對于Child-Pugh C級的患者，手術(shù)風(fēng)險很大，死亡率很高，應(yīng)采取內(nèi)科治療或者肝移植術(shù)。加強術(shù)前綜合評估和圍手術(shù)期的處理，采取正確的手術(shù)方式，把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，有助于提高此類患者的治療效果。

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（本文編輯：張和）

·文獻綜述·

[通訊作者簡介]羅蒙，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail：luotysy@sina.com。

作者簡介][第一桂亮（1989-），男，江蘇宜興人，在讀碩士。

[基金項目]上海市寶山區(qū)科委項目（13-E-4）。

[收稿日期]2015-09-01

[中圖分類號]R657.4; R657.3

[文獻標識碼]A

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.025