·經(jīng)驗交流·

王永行，張旋，張德景，馬榮龍（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院　普外一科，河南　濮陽　457001）

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脾動脈瘤11例診治分析

·經(jīng)驗交流·

王永行，張旋，張德景，馬榮龍
（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市油田總醫(yī)院普外一科，河南濮陽457001）

[摘 要]目的 總結(jié)11例脾動脈瘤的臨床治療經(jīng)驗。方法 2001-2014年本院共收治11例脾動脈瘤患者，對其治療方法及預(yù)后等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 11例中術(shù)前經(jīng)彩超及彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查初診9例。4例經(jīng)螺旋CT血管造影、4例經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）、1例經(jīng)磁共振血管造影三維重建而確診，剖腹探查確診2例。本組3例行包括胰尾脾的脾動脈切除術(shù)，2例行動脈瘤遠(yuǎn)近端脾動脈結(jié)扎術(shù)，1例行脾切除術(shù)，1例行脾動脈瘤切除+脾動脈重建術(shù)，4例行介入栓塞術(shù)。11例隨訪7個月至3年，均獲治愈。無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 脾動脈瘤發(fā)病率低，癥狀不典型，一旦破裂有致死的危險，手術(shù)及介入治療預(yù)后均良好。

[關(guān)鍵詞]動脈瘤；脾動脈；栓塞；脾切除術(shù)

內(nèi)臟動脈瘤是指腹主動脈所屬內(nèi)臟動脈及其分支所產(chǎn)生的動脈瘤，臨床少見，但脾動脈是較常見的內(nèi)臟動脈瘤，占內(nèi)臟動脈瘤的60%左右。脾動脈瘤是一種少見且具有潛在嚴(yán)重后果的血管性疾病，一旦動脈瘤破裂，死亡率約為10%～25%[1]。我院2001-2014年共收治脾動脈瘤11例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組11例，男4例，女7例，年齡36～67歲。平均（52.7±6.8）歲。女性患者中有2次以上妊娠者5例，其中1例有4次妊娠史。門靜脈高壓癥3例、動脈粥樣硬化2例、胰腺炎1例、外傷1例。本組11例患者中有4例臨床無任何癥狀，于體檢時意外發(fā)現(xiàn)。5例臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為慢性非特異性腹部不適，部分患者自訴左季肋部疼痛不適，或有左肩背部疼痛（Kehr征），或出現(xiàn)間歇性惡心、嘔吐等消化道癥狀。2例患者以腹腔大出血伴有失血性休克急診手術(shù)治療。瘤體直徑為20～85 mm，平均為（32±11）mm。11例中經(jīng)彩超及彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查初診9例。4例經(jīng)螺旋CT血管造影、4例經(jīng)數(shù)字減影血管造影DSA、1例經(jīng)磁共振血管造影三維重建而確診，剖腹探查確診2例。

1.2治療方法

本組3例行包括胰尾脾的脾動脈切除術(shù)，2例行動脈瘤遠(yuǎn)近端脾動脈結(jié)扎術(shù)，1例行脾切除，1例行脾動脈瘤切除術(shù)+脾動脈重建術(shù)，4例行介入栓塞術(shù)。

1.3結(jié)果

11例患者行手術(shù)或介入治療。術(shù)后并發(fā)癥主要為低熱、腹痛、血小板增加、胰漏等。術(shù)后血小板較高，給予口服阿司匹林抗血小板治療，術(shù)后30 d內(nèi)無死亡發(fā)生。

2 討論

2.1發(fā)病情況及病因

Beaussier于1770年首次報告脾動脈瘤，到1952年僅發(fā)現(xiàn)204例，文獻(xiàn)報告脾動脈瘤尸檢發(fā)生率為1.6%～7.1%，60歲以上為10.4%，門靜脈高壓癥患者中可高達(dá)18%。隨著影像技術(shù)水平的提高，檢出率更高，發(fā)病率可能會相應(yīng)升高[2]。女性比男性多見。盡管脾動脈瘤確切原因不明，但與下列因素或疾病相關(guān)：（1）妊娠：與妊娠期雌激素水平變化，脾動脈壁彈力板和彈力纖維形成異常、全身血容量增加有關(guān)。（2）門靜脈高壓癥：門靜脈高壓癥患者可因脾臟腫大、脾動脈血流增加而發(fā)生。（3）胰腺炎：急慢性胰腺炎的溢液自身消化或局部壓迫，可誘發(fā)假性脾動脈瘤的形成。（4）損傷：腹部大手術(shù)及血管的介入治療可直接損傷血管壁。（5）其他：高血壓等。

2.2臨床表現(xiàn)

未破裂脾動脈瘤臨床癥狀不典型，部分患者自訴上腹部不適、腹痛等，瘤體較大時常有左肩背部疼痛（Kehr's征），壓迫神經(jīng)叢或刺激胃后壁造成間歇性惡心、嘔吐等消化道癥狀。動脈瘤破裂時表現(xiàn)為突發(fā)性急性腹痛，可放射至背部或肩部和急性失血性休克表現(xiàn)。若破入周圍臟器可引起相應(yīng)的臨床癥狀：破入結(jié)腸可引起下消化道出血，破入胰管可引起胰腺炎，破入小網(wǎng)膜內(nèi)可表現(xiàn)為短暫的穩(wěn)定期，接著可通過網(wǎng)膜孔涌入腹腔，引起急性腹膜炎和失血性休克，形成“兩次破裂”的癥狀。

2.3影像學(xué)診斷

（1）X線：大部分脾動脈瘤均有鈣化，故可見脾動脈區(qū)高密度影。（2）超聲：可作為一種初步檢查，彩色多普勒超聲能進(jìn)一步確定血管血流速度和有無動脈栓塞情況。（3）CT：可準(zhǔn)確診斷膨大的瘤體，增強(qiáng)CT可判斷脾動脈瘤內(nèi)有無腹壁血栓[3]，三維成像則能顯示出不同側(cè)面的立體結(jié)構(gòu)。（4）MRI：可判斷門靜脈以及內(nèi)臟靜脈內(nèi)血流情況。（5）選擇性血管造影：目前動脈造影仍然是診斷內(nèi)臟動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它除了能顯示動脈瘤的確切位置、大小、內(nèi)臟動脈瘤的解剖關(guān)系、動脈瘤的血管供應(yīng)外，還可行治療性血管栓塞術(shù)。

2.4治療方式

⑴手術(shù)治療：外科手術(shù)治療仍是治療脾動脈瘤的重要方法。包括傳統(tǒng)手術(shù)治療及腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法主要取決于動脈瘤發(fā)生的部位，也要考慮患者的年齡、身體狀況、手術(shù)風(fēng)險及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平。Marone等[4]認(rèn)為，傳統(tǒng)手術(shù)仍是治療內(nèi)臟動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。傳統(tǒng)手術(shù)既可以確切切除脾動脈瘤，又可將伴有門脈高壓癥、瘺等并發(fā)癥一并處理。既能積極治療原發(fā)病，也能處理并發(fā)癥，本組患者中有1例伴有門脈高壓患者同時行賁門周圍血管離斷+脾切除術(shù)。瘤體位于脾動脈遠(yuǎn)1/3、接近脾門，則行脾動脈瘤切除+脾切除術(shù)，此種情況脾臟不易保留，選擇傳統(tǒng)手術(shù)治療的7例患者中有4例連同脾臟切除（57.1%）。當(dāng)瘤體位于脾動脈近端及中1/3動脈瘤，可行瘤體近遠(yuǎn)端動脈結(jié)扎術(shù)或動脈瘤切除、脾動脈重建術(shù)，盡可能保留脾臟[5]，選擇傳統(tǒng)手術(shù)治療的7例患者中有3例得以保留脾臟（42.9%），其中1例行脾動脈瘤切除術(shù)+脾動脈重建術(shù)，選擇脾動脈血管重建應(yīng)理性；另2例行動脈瘤遠(yuǎn)近端脾動脈結(jié)扎術(shù)。因脾臟有極廣泛的側(cè)支循環(huán)，胃短動脈及胃網(wǎng)膜左動脈是脾動脈主要側(cè)支，腸系膜上動脈、結(jié)腸中動脈及膈下動脈亦與脾動脈有側(cè)支相連，此外脾動脈與脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶內(nèi)的小血管均有溝通，形成一個致密的血管循環(huán)網(wǎng)，為保脾手術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷是介于傳統(tǒng)手術(shù)與介入手術(shù)之間，但其比介入治療確切，比手術(shù)治療微創(chuàng)。但應(yīng)選擇合適病例，腔鏡下脾動脈重建術(shù)更應(yīng)慎重，本組中無患者實施腹腔鏡下脾動脈瘤切除術(shù)。⑵介入治療：1976年首次將介入栓塞治療成功應(yīng)用于肝動脈瘤破裂。隨著醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，栓塞術(shù)和覆膜支架的熟練運(yùn)用，脾動脈瘤的治療逐步由傳統(tǒng)開放手術(shù)到腔鏡微創(chuàng)治療再到目前的介入治療。很多學(xué)者主張將其作為脾動脈瘤的首選治療[2，6-10]，因其具有微創(chuàng)、安全、簡便、靈活、有效、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本組中有4例患者行介入栓塞術(shù)均獲成功，即刻重復(fù)造影不再顯示動脈瘤。

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（本文編輯：魯翠濤）

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作者簡介][第一王永行（1983-），男，河南濮陽人，主治醫(yī)師，碩士。

[收稿日期]2015-09-05

[中圖分類號]R735

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.014