周海軍，沈彬，肖衛(wèi)星，陳炳榮，周君，尹浩，肖廣遠(yuǎn)（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院　肝膽外科，浙江　嘉興　314001）

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肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石

周海軍，沈彬，肖衛(wèi)星，陳炳榮，周君，尹浩，肖廣遠(yuǎn)
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院肝膽外科，浙江嘉興314001）

[摘 要]目的 探討肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法 收集2010 年1月至2015年3月間我科收治的原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料32例，所有患者術(shù)前均經(jīng)彩超、CT及MRI檢查確診，均行肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石治療。結(jié)果 本組均成功取石，手術(shù)時(shí)間（165.6±30.5）min，術(shù)中出血（250±150）mL。術(shù)后無死亡病例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，其中切口感染1例，膽瘺2例，右側(cè)胸腔積液7例。經(jīng)過6～24個(gè)月的隨訪，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。

[關(guān)鍵詞]肝葉切除術(shù)；膽道鏡探查；復(fù)雜原發(fā)性肝膽管結(jié)石

復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石（primaryintrahepatic stone）病變復(fù)雜[1]，是膽道外科的復(fù)雜疾病之一，由于結(jié)石呈節(jié)段性分布于肝內(nèi)膽管，因此肝葉切除手術(shù)是肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的主要治療手段，但往往無法一次性完全取凈結(jié)石，術(shù)后殘石較常見，多需再次手術(shù)治療。自膽道鏡問世以來，肝葉切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石使取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石成為可能。為探討肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜原發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床療效，對我院2010年1月至2015年3月收治的原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者32例進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組共32例，男9例，女23例，年齡36～73歲，平均52.8歲，臨床表現(xiàn)右上腹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸等。結(jié)石分布：左半肝11例（34.38%），肝左外葉9例（28.13%），右半肝3例（9.38%），右肝后葉6例（18.75%），左右肝均有3例（9.38%）。其中同時(shí)合并膽總管結(jié)石19例（59.38%）。既往接受過膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)26例（81.25%）。所有患者均經(jīng)彩超、CT及MRI檢查確診，均符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備所有患者肝臟功能恢復(fù)為child A級。

1.2手術(shù)方法

患者入院后給予抗炎、護(hù)肝、補(bǔ)液同時(shí)完善術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備，有合并癥者邀請相關(guān)科室會(huì)診處理，排除禁忌證。所有患者均擇期全麻下采用右肋緣下斜弧形切口進(jìn)腹，分離粘連，游離肝臟，行規(guī)則性肝葉或肝段切除并膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管取石術(shù)，經(jīng)肝斷面膽管膽道鏡探查取石19例，膽總管切開膽道鏡探查取石13例，膽總管切開者均予T管引流，術(shù)中常規(guī)放置膈下、肝斷面引流管各一條，術(shù)畢關(guān)腹。

1.3結(jié)果

本組32例患者均行肝葉或肝段切除手術(shù)，其中行右半肝肝切除術(shù)3例，右后葉切除術(shù)6例，左半肝切除術(shù)13例，左外葉切除術(shù)9例，左肝外葉+右肝后葉切除術(shù)1例。經(jīng)肝斷面膽管膽道鏡探查取石19例，膽總管切開膽道鏡探查取石13例，其中行膽道鏡右肝內(nèi)膽管鈥激光碎石取石2例。所有患者均成功取石，手術(shù)時(shí)間（165.6.5±30.5）min，術(shù)中出血（250± 150）mL，術(shù)后無死亡，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，其中切口感染1例，發(fā)生膽瘺2例，右側(cè)胸腔積液7例。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)查肝功能均恢復(fù)正常。

2 討論

復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝內(nèi)外膽管結(jié)石中最嚴(yán)重的疾病，也是良性膽道疾病中病死率最高的病種，患者常經(jīng)歷多次手術(shù)。這種疾病膽道感染的遷徙性和難治性一直是臨床上難以解決的問題，又由于肝膽管結(jié)石多分布在多個(gè)肝葉或段，且常合并肝纖維化、膽管狹窄等，對其的治療往往難以下手[2]。黃志強(qiáng)等[3-4]提出治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的核心是“祛除病灶”即肝葉切除，然而肝內(nèi)膽管術(shù)后殘余結(jié)石一直是膽道外科的一項(xiàng)難題。本組有26例既往有膽囊切除膽總管切開取石術(shù)史，均未取凈結(jié)石。近年來雖然手術(shù)方法不斷進(jìn)步，但仍難以解除肝內(nèi)膽管多處狹窄，也難以完全取凈結(jié)石，使得部分膽石病患者反復(fù)發(fā)作。以往的多肝段聯(lián)合切除術(shù)對于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后殘余結(jié)石率為31.3%～91.7%[5]，而本組規(guī)則性肝葉或段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石術(shù)后無結(jié)石殘余。根據(jù)患者結(jié)石所在部位不同，對患者采用了不同方式的手術(shù)方法。我們在規(guī)則性肝葉或段切除的基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石術(shù)[6]，不僅保證了病變部位的切除程度，同時(shí)也減少了術(shù)后結(jié)石殘余率。本組并發(fā)切口感染1例（3.13%），膽瘺2例（6.25%），右側(cè)胸腔積液7例（21.88%），均經(jīng)短期治療后痊愈。說明規(guī)則性肝葉或段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石術(shù)不僅安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效也顯著。

通過本組資料32例復(fù)雜原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者行規(guī)則性肝葉切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查取石治療，其中26例為膽道再次手術(shù)患者，筆者的體會(huì)是：（1）術(shù)前充分利用彩超、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確為肝內(nèi)膽管結(jié)石，了解結(jié)石分布狀況及有無膽管狹窄，指導(dǎo)進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)。（2）術(shù)前進(jìn)行有效的抗炎、護(hù)肝、支持治療控制炎癥，恢復(fù)肝功能，相關(guān)學(xué)科及時(shí)處理合并癥有利于提高手術(shù)耐受性，確保手術(shù)安全，減少并發(fā)癥。（3）針對膽道再次手術(shù)患者，術(shù)中需耐心細(xì)致緊貼肝臟臟面利用超聲刀結(jié)合電刀分離粘連，充分解剖出第一肝門及文氏孔，首先辨明膽總管、肝動(dòng)脈、門靜脈及下腔靜脈，并根據(jù)結(jié)石分布情況充分游離相應(yīng)肝葉。（4）做半肝切除時(shí)在肝外處理肝動(dòng)脈、門靜脈及膽管，而肝內(nèi)處理左或右肝靜脈相對安全，必須保護(hù)好肝中靜脈，在肝中裂位置旁開1 cm做肝切緣較適合，遇肝中靜脈出血用5-0 Proline線縫合止血效果好。（5）術(shù)中敞開肝斷面粗大膽管有利于行膽道鏡探查，膽道鏡經(jīng)肝斷面膽管探查膽總管并取凈結(jié)石，可以避免放置T管，減少創(chuàng)傷，避免發(fā)生T管引流相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)膽總管切口行膽道鏡探查與肝斷面膽管匯合可以沖洗膽管排出碎小結(jié)石，確保取石徹底。針對左右肝葉均有結(jié)石患者，結(jié)石較多側(cè)切除后，相對結(jié)石較少側(cè)應(yīng)用膽道鏡配合鈥激光碎石使結(jié)石取凈成為可能。（6）肝斷面膽管4-0 Proline線連續(xù)縫合，縫合力度適中，肝斷面“斷崖式”敞開，檢查無活動(dòng)性出血及膽汁滲出，不縫合肝斷面可以避免肝斷緣肝組織淤血腫脹，盡可能保護(hù)正常殘余肝組織，維護(hù)肝功能。（7）放置膈下、肝斷面引流確保引流通暢，減少腹腔積液感染，一旦發(fā)生膽漏只要引流通暢都會(huì)自愈。（8）術(shù)后監(jiān)測肝功能，輸注白蛋白或血漿及時(shí)糾正低蛋白血癥，右肝手術(shù)后或多或少會(huì)有右側(cè)胸腔積液，多則需要及時(shí)抽取以減少肺不張感染。

本組資料對32例復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行規(guī)則性肝葉或段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石獲均成功，術(shù)后經(jīng)過6～24個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。因此，筆者認(rèn)為肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石治療復(fù)雜原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石可以取凈結(jié)石，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，療效顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅昆侖,余鋒,方征,等.肝葉切除治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2009,2(4):375-377.

[2]皮儒先,周渝陽.膽道鏡在膽道疾病中的臨床應(yīng)用:附369例報(bào)告[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2009,6(24):2089 -2090.

[3]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010,84 -95.

[4]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法的選擇[J ].中國實(shí)用外科雜志,2011,14(3):136 -137.

[5]皮勇,謝飛,李小剛.多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(2):307-309.

[6]孫強(qiáng),常曉健,胡澤民,等.腹腔鏡下規(guī)則性肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2 014,26(6):447-450.

（本文編輯：張和，魯翠濤）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

作者簡介][第一周海軍（1973-），男，浙江嘉興人，主任醫(yī)師。

[收稿日期]2015-04-21

[中圖分類號]R657.3; R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.012