劉澤良，朱建方，何偉（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)　普外一科，四川　攀枝花　617063）

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外傷性脾破裂147例治療體會(huì)

劉澤良，朱建方，何偉
（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)普外一科，四川攀枝花617063）

[摘 要]目的 探討外傷性脾破裂脾臟損傷程度的判斷及治療方法的選擇。方法 2004年1月至2014 年12月我科收治外傷性脾破裂147例，分別采用開腹手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)及非手術(shù)保守治療三種方式。結(jié)果 本組147例，其中113例行全脾切除術(shù)，21例同時(shí)行自體脾組織移植；17例行脾破裂修補(bǔ)或生物膠粘合術(shù)；2例行脾部分切除術(shù)；15例行非手術(shù)保守治療成功。2例開腹脾切除術(shù)（open splenectomy，OS）術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化伴感染，后經(jīng)換藥處理而愈合。2例OS術(shù)后死亡，1例因發(fā)生ARDS于術(shù)后6 d死亡；1例因凝血功能障礙于術(shù)后24 h內(nèi)死亡。余128例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，術(shù)后無腹腔內(nèi)出血、胰瘺、腹腔內(nèi)感染及脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染OPSI等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前對脾損傷程度的準(zhǔn)確判斷，是正確選擇治療方式的重要依據(jù)之一。根據(jù)病情評(píng)估的結(jié)果，合理選擇適宜的治療方式。對于條件適合的病例應(yīng)積極行腹腔鏡探查，并根據(jù)探查結(jié)果再?zèng)Q定具體的處理方式。

[關(guān)鍵詞]外傷性脾破裂；手術(shù)治療；保守治療

外傷性脾破裂是腹部創(chuàng)傷中最常見的腹腔臟器損傷，占腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的首位，而開腹脾切除術(shù)是以往較常采用的治療方式。近年來隨著對脾臟解剖、功能和脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（ovrwhelming postsplenectomy infection，OPSI）等的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，目前對脾破裂的治療觀念和方法已在逐漸發(fā)生改變，脾破裂的保守治療、微創(chuàng)治療及各種保脾手術(shù)正越來越多的在臨床被采用。我院2004年1月至2014年12月共收治外傷性脾破裂患者147例，均及時(shí)得到確診，并根據(jù)患者不同的傷情采用了相應(yīng)的治療方式進(jìn)行處理，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組147例，其中男113例，女34例；年齡17～63歲，平均38.9歲。致傷原因?yàn)檐嚨渹?、墜落傷、鈍擊傷、銳器刺傷，受傷至就診時(shí)間1 h～5 d。單純外傷性脾破裂93例；多發(fā)傷合并脾破裂54例，其中合并肋骨骨折及肺挫傷15例、肝破裂8例、小腸破裂及腸系膜挫傷6例、左腎挫傷7例、其他損傷18例。147例均有明確的創(chuàng)傷史，傷后均有不同程度的腹痛和腹部壓痛，53例見明顯的腹部膨隆，所有患者入院后均進(jìn)行腹腔穿刺，其中128例均穿刺抽出不凝血。114例入院時(shí)血壓均有不同程度的下降，其中收縮壓低于90 mmHg者57例，通過輸血、補(bǔ)液等處理，患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)逐漸恢復(fù)并穩(wěn)定者17例。所有患者入院后均急診行血常規(guī)、B超、CT等檢查，對脾破裂進(jìn)行診斷，并同時(shí)對脾臟損傷的程度進(jìn)行分級(jí)、估算腹腔內(nèi)出血量及出血情況。11例患者受傷后較長時(shí)間入院、且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，為進(jìn)一步明確診斷和協(xié)助脾損傷程度分級(jí)，故行CT增強(qiáng)掃描檢查。脾臟損傷程度按照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)“脾臟損傷程度分級(jí)”[1]：I級(jí)67例，II級(jí)56例，III級(jí)21例，IV級(jí)3例。

1.2治療方法及結(jié)果

（1）全脾切除術(shù)113例：83例入院后經(jīng)過相關(guān)的檢查評(píng)估，估計(jì)脾臟損傷程度較重、出血量較大、或血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，均急診行開腹脾切除術(shù)（open splenetomy，OS）。23例血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對穩(wěn)定，經(jīng)過相關(guān)的檢查評(píng)估，估計(jì)脾臟損傷程度相對較輕、出血量不大，而且出血已基本停止，經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，行腔鏡下全脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）。4例在行腹腔鏡手術(shù)探查時(shí)，由于術(shù)中出血較劇而中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)。3例在保守治療期間，因不當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)和劇烈嘔吐導(dǎo)致腹腔內(nèi)再次出血加劇而行急診開腹脾切除術(shù)。在行全脾切除術(shù)病例中，21例同時(shí)行自體脾組織移植，將切除脾臟的近1/3切成2.0 cm×2.0 cm× 0.5 cm的小塊，移植于大網(wǎng)膜組織內(nèi)。132例手術(shù)治療患者中，2例OS手術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化伴感染，后經(jīng)換藥處理而愈合；1例合并雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙肺嚴(yán)重挫裂傷的患者，OS手術(shù)后因發(fā)生ARDS于術(shù)后第6天死亡；1例IV級(jí)損傷的患者，因出血量較大，大量輸血及發(fā)生DIC而導(dǎo)致凝血功能障礙，于OS手術(shù)后24 h內(nèi)死亡。

（2）保脾手術(shù)19例：對于脾損傷I～I(xiàn)II級(jí)、且條件適合的病例，術(shù)中使用電凝、醫(yī)用生物膠粘合及止血紗布等止血。裂口較整齊表淺的患者，采用2-0的微喬線縫合止血；裂口相對較深時(shí)，可以采用大網(wǎng)膜或明膠海棉填塞后再行縫合。本組采用醫(yī)用生物膠粘合、裂口直接縫合、大網(wǎng)膜或明膠海棉填塞后再行縫合等方法共行保脾手術(shù)17例，其中開腹手術(shù)12例，腔鏡下手術(shù)5例。對于裂口較多且集中、位于脾臟的上下級(jí)、局部脾組織缺血明顯及部分離斷的患者，如未傷及脾門、出血較慢及暴露充分和容易操作時(shí)，可行脾部分切除術(shù)。脾斷面電凝止血后，行“U”形交鎖縫合，斷面再噴灑醫(yī)用生物膠，并覆蓋帶大網(wǎng)膜。本組2例由于脾裂口均集中在脾下極，且局部脾組織缺血明顯；其中1例已部分離斷，采用脾部分切除術(shù)而保脾成功。

（3）非手術(shù)保守治療18例：成功15例，對于受傷至住院的時(shí)間相對較長，腹部體征較輕，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，經(jīng)過相關(guān)的檢查評(píng)估，估計(jì)脾臟損傷程度較輕、出血量較小、而且出血已停止的患者，采用入院1周內(nèi)絕對臥床休息、應(yīng)用立止血等止血藥物、輸血、靜脈營養(yǎng)支持等措施進(jìn)行處理。在行保守治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情的變化及腹腔內(nèi)的出血情況，必要時(shí)及時(shí)行開腹手術(shù)治療，本組18例，其中3例因活動(dòng)不當(dāng)和劇烈嘔吐導(dǎo)致腹腔內(nèi)再次出血加劇而急診行OS。

本組147例，其中132例進(jìn)行手術(shù)治療，所有手術(shù)病例均順利完成各種手術(shù)操作。除2例死亡病例外，其余130例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，術(shù)后無腹腔內(nèi)出血、胰瘺、腹腔內(nèi)感染及OPSI等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。所有存活145例患者出院后均獲隨訪6～18個(gè)月，平均（10.4±1.6）個(gè)月，均恢復(fù)了正常的生活和工作。

2 討論

隨著現(xiàn)代脾臟外科的不斷發(fā)展，對外傷性脾破裂的治療理念已逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變，目前對外傷性脾破裂已不再是“一刀切”，而是根據(jù)患者傷情的不同，各種微創(chuàng)手術(shù)、保脾手術(shù)、以及非手術(shù)保守治療在臨床上得到越來越多的應(yīng)用。如何正確地評(píng)估脾臟損傷的程度，選擇好正確的治療方式，達(dá)到既保命又保脾和微創(chuàng)的最佳治療效果，是當(dāng)前脾外科發(fā)展的重點(diǎn)[2]。

2.1外傷性脾破裂脾臟損傷程度的判斷

B超、CT檢查是較常采用的輔助檢查方式，其中CT以其較高的密度分辨率在判斷腹腔內(nèi)出血、脾周血凝塊、是否存在脾臟的損傷、是否存在多重臟器合并傷等方面具有較大的優(yōu)越性。本組147例患者入院后均常規(guī)進(jìn)行CT檢查，對脾破裂進(jìn)行了及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。但對于脾臟損傷的患者，若單純作CT平掃，往往不能精確顯示脾臟損傷的程度，以及判斷腹腔內(nèi)是否還在繼續(xù)出血[3]，常常出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，而CT增強(qiáng)掃描是其重要的補(bǔ)充檢查手段，能夠有效彌補(bǔ)CT平掃的不足。因此，對條件適合的患者，我們主張積極行CT增強(qiáng)掃描檢查，以提高對脾臟損傷程度及腹腔內(nèi)出血情況判斷的準(zhǔn)確性。本組有11例患者由于受傷后較長時(shí)間入院、且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，為了進(jìn)一步明確診斷和協(xié)助脾受傷程度的分級(jí)，故行CT增強(qiáng)掃描檢查，臨床效果較好。但CT增強(qiáng)掃描檢查常常只適用于生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)維持相對穩(wěn)定的患者；同時(shí)檢查耗時(shí)相對較長，不利于患者病情的監(jiān)測和及時(shí)治療，此是其應(yīng)用的局限性所在。

2.2外傷性脾破裂治療方式的選擇

對于外傷性脾破裂具體治療方式的選擇，應(yīng)該根據(jù)患者腹腔內(nèi)的出血量及出血情況、脾損傷程度的分級(jí)、有無合并傷、患者的年齡及全身情況、醫(yī)院的設(shè)備及技術(shù)條件、以及術(shù)中探查的具體情況等來進(jìn)行綜合評(píng)估，個(gè)體化的選擇。

2.2.1全脾切除術(shù)：全脾切除術(shù)有OS和LS兩種方式，OS是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選治療方法。通過本組83例急診行OS的體會(huì)，筆者認(rèn)為以下情況應(yīng)積極行OS：（1）術(shù)前評(píng)估腹腔內(nèi)出血量較大，并已有休克征象者；（2）腹腔內(nèi)還在繼續(xù)出血的患者；（3）IV型脾破裂；（4）患者年齡較大，且全身情況不好，需盡快結(jié)束手術(shù)者；（5）保脾手術(shù)及LS失敗者；（6）有嚴(yán)重合并傷患者；（7）部分非手術(shù)保守治療失敗者。對于LS手術(shù)，則適用于單純性脾臟破裂、生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定者。由于LS不但具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，而且通過腹腔鏡可以將診斷和治療相結(jié)合，腹腔鏡手術(shù)在處理脾臟損傷的同時(shí)，還可以準(zhǔn)確判定腹腔內(nèi)出血量、出血情況、脾臟損傷的程度、腹腔內(nèi)其他臟器損傷情況等，為進(jìn)一步選擇處理方式提供依據(jù)。因此我們主張對于條件適合的患者應(yīng)積極選擇行腹腔鏡探查，并根據(jù)探查結(jié)果及術(shù)中具體情況再?zèng)Q定進(jìn)一步手術(shù)方式。但同時(shí)LS手術(shù)具有手術(shù)視野暴露相對困難，操作難度大，出血可能難以控制等缺點(diǎn)，因此，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。本組有32例行腹腔鏡探查，其中23例行LS，4例改OS。

2.2.2保脾手術(shù)治療：目前保脾手術(shù)已成為外傷性脾破裂治療的首選措施，對條件適合的患者應(yīng)積極果斷地采用各種保脾手術(shù)方法進(jìn)行處理。盡量保留脾臟的組織結(jié)構(gòu)和功能已成為外科界的共識(shí)，但保脾手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)都較大，其適應(yīng)證的選擇及具體操作是難點(diǎn)[5]。保脾手術(shù)方式較多，既有開腹手術(shù)保脾，也有在腹腔鏡下進(jìn)行保脾，而我們兩種方式都在采用，近年來以后者占多數(shù)。我們具體所采用的保脾手術(shù)方式主要包括：脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù)；部分脾切除術(shù)，明膠海棉或止血紗布填塞加縫合修補(bǔ)術(shù)和開腹脾切除加自體脾組織移植術(shù)。并成功地施行各種保脾手術(shù)19例；開腹脾切除加自體脾組織移植術(shù)21例。由于保脾手術(shù)有術(shù)中、術(shù)后大出血并危及生命的風(fēng)險(xiǎn)[6]，因此，我們認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格選擇其手術(shù)適應(yīng)證，一般對于出血量不大、出血已基本停止、脾損傷Ⅲ級(jí)以下、術(shù)中暴露充分、有相應(yīng)的技術(shù)條件等才考慮采用保脾手術(shù)方式治療。但需注意，保脾手術(shù)應(yīng)該嚴(yán)格遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的基本原則，在保脾手術(shù)過程中，若失血過多，出現(xiàn)血壓下降，生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)立即放棄保脾，并果斷地改行脾切除術(shù)，而且以開腹脾切除術(shù)、立即中止出血為首選。

2.2.3非手術(shù)保守治療：外傷性脾破裂的非手術(shù)保守治療，可以取得完全保留脾臟功能和無創(chuàng)的效果，但同時(shí)又面臨潛在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，其在適應(yīng)證的選擇與安全性控制等方面仍存在較大的爭議[7]。通過本組18例采用非手術(shù)保守治療的體會(huì)，筆者認(rèn)為：對外傷性脾破裂的非手術(shù)保守治療仍有必要采取慎重的態(tài)度，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，除非是受傷時(shí)間較長、腹部體征輕、腹腔內(nèi)出血量較少且已經(jīng)停止、脾損傷程度I～I(xiàn)I級(jí)的患者可以嘗試。一般情況下應(yīng)該積極行腹腔鏡探查手術(shù)治療，在腔鏡下可以吸除腹腔內(nèi)積血，對脾臟損傷的程度進(jìn)行準(zhǔn)確的分級(jí)，放置腹腔引流管，為保守治療創(chuàng)造更好的條件，并提供安全保障。若探查發(fā)現(xiàn)脾臟損傷程度較重或仍在繼續(xù)出血，則可以及時(shí)在腔鏡下進(jìn)行相應(yīng)的處理，必要時(shí)行LS或OS。

總之，在外傷性脾破裂的治療過程中，術(shù)前對脾損傷程度的準(zhǔn)確判斷，是正確選擇治療方式的重要依據(jù)之一。堅(jiān)持脾外傷的治療原則，保持保脾的理念，根據(jù)病情評(píng)估的結(jié)果，合理選擇適宜的治療方式。由于腹腔鏡手術(shù)不但微創(chuàng)，而且具有將診斷和治療相結(jié)合的特點(diǎn)，因此，對于條件適合的病例應(yīng)積極行腹腔鏡探查，并根據(jù)探查結(jié)果再?zèng)Q定具體的處理方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)． 脾損傷分級(jí)[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2013,7(2):154．

[2]裴正芬,金平,龐軍,等． 微創(chuàng)治療創(chuàng)傷性脾破裂42例臨床體會(huì)[J]．肝膽胰外科雜志,2014,26(6):508 -510．

[3]茅旭平,陸建東,姚群立,等.多層螺旋CT對外傷性脾破裂的診斷準(zhǔn)確性[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2011,12(3):185-187,201.

[4]張金生,任俊華,李寶,等.微波固化在保脾手術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(2):145-146．

[5]王學(xué)新,宋曉平,廖泉,等.外傷性脾破裂保脾手術(shù)治療體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(6):512-513．

[6]何信眾,周海軍,周君,等.選擇性保脾治療創(chuàng)傷性脾破裂69例報(bào)告[J]．腹腔鏡外科雜志,2013,18(6):412 -414．

（本文編輯：張海燕）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

作者簡介][第一劉澤良（1965-），男，重慶江津人，主任醫(yī)師。

[收稿日期]2015-07-08

[中圖分類號(hào)]R657.6+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.015