張成武（浙江省人民醫(yī)院　肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江　杭州　310014）

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困難部位腫瘤的腹腔鏡肝臟切除術(shù)

張成武
（浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江杭州310014）

[關(guān)鍵詞]肝切除術(shù)；腹腔鏡；困難部位腫瘤

自二十多年前Riech開(kāi)展世界首例腹腔鏡肝臟切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）以來(lái)，LLR的可行性和安全性現(xiàn)已得到確認(rèn)。眾多研究表明，與開(kāi)腹肝切除相比較，LLR具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，并具有明顯的美容效果等諸多優(yōu)勢(shì)；肝惡性腫瘤患者LLR術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率與開(kāi)腹手術(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[1-4]。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷更新和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)例數(shù)呈指數(shù)增長(zhǎng)，LLR的手術(shù)切除范圍不斷擴(kuò)大，手術(shù)難度不斷提高，從最初的腹腔鏡肝局部切除到現(xiàn)在的半肝切除和擴(kuò)大半肝切除術(shù)，甚至已經(jīng)用于活體肝移植的供肝獲取[5-6]。

LLR的手術(shù)復(fù)雜程度與病灶所在部位及肝切除范圍密切相關(guān)。無(wú)論是2008年美國(guó)Louisville首屆還是2014年日本盛岡的第2屆腹腔鏡肝臟切除手術(shù)國(guó)際共識(shí)會(huì)議，均認(rèn)為單個(gè)腫瘤、腫瘤直徑小于5 cm、位于肝臟外周肝段（II、III、IVb、V、VI段）的良惡性腫瘤是LLR的最佳手術(shù)指征[7-8]。而位于肝臟右后上肝段（VII、VIII、IVa段）及肝尾狀葉的腫瘤，因其位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜、腹腔鏡下手術(shù)視野差和手術(shù)操作困難，被認(rèn)為屬于困難部位的肝臟腫瘤，也有學(xué)者稱之為“特殊部位的腫瘤”[8-9]。VII、VIII段腫瘤的腹腔鏡下切除雖可采用右半肝切除以簡(jiǎn)化手術(shù)，但對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能不佳的肝硬化患者更適合采用保留肝實(shí)質(zhì)的肝切除術(shù)（parenchymal-preserving hepatectomy）[10]。對(duì)此類腫瘤行腹腔鏡手術(shù)切除時(shí)手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，腹腔鏡局部肝段切除的手術(shù)難度不亞于腹腔鏡大范圍肝切除，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證[7]。新近的文獻(xiàn)表明，根據(jù)腫瘤具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、調(diào)整患者體位及操作孔分布，利用腹腔鏡術(shù)中超聲及靈活應(yīng)用肝血流阻斷技術(shù)和肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)，困難部位腫瘤的LLR在腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科中心是安全可行的[9，11-12]。

1 手術(shù)入路和操作孔位置

位于肝右后上段的腫瘤腹腔鏡切除術(shù)的復(fù)雜性在于：采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)入路時(shí)往往缺乏良好的術(shù)野顯露，腹腔鏡器械不易抵達(dá)，使得該區(qū)域肝實(shí)質(zhì)離斷困難、切面難以把握及創(chuàng)面出血不易控制。隨著LLR經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和手術(shù)技術(shù)的提高，通過(guò)調(diào)整手術(shù)策略和采用新的手術(shù)器械（包括可彎曲腹腔鏡），困難部位肝臟腫瘤經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡切除手術(shù)是安全可行的[10，12]。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比較，機(jī)器人輔助手術(shù)在困難部位肝切除上目前并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[13]。有學(xué)者報(bào)道，與肝臟外周腫瘤腹腔鏡手術(shù)切除相比較，雖然困難部位腫瘤腹腔鏡切除手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高，但兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間均并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。文獻(xiàn)報(bào)道采用不同的手術(shù)入路可有效改善該部位腫瘤的手術(shù)顯露，降低腹腔鏡手術(shù)切除的操作難度。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用胸腔鏡經(jīng)膈肌途徑成功切除VII、VIII段肝癌，但胸腔鏡入路難以施行解剖性肝段切除術(shù)[14-15]。也有學(xué)者在腹部常規(guī)Trocar布孔的基礎(chǔ)上，加用1個(gè)第7肋間Trocar經(jīng)胸途徑，即所謂的雙途徑技術(shù)切除VII、VIII段肝癌，取得無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短的滿意效果，肋間Trocar主要用于肝右靜脈根部的解剖顯露和出肝血流控制[16]。

在采用經(jīng)腹腔入路手術(shù)時(shí)，患者體位和Trocar布孔位置對(duì)腹腔鏡手術(shù)視野的顯露十分重要。對(duì)于VII、VIII段的腫瘤，患者取頭高腳低右側(cè)抬高斜臥位甚至半臥位，并將觀察孔移至臍右上方，即通過(guò)“右后手術(shù)入路”，可獲得較為滿意的腹腔鏡手術(shù)視野，使病灶切除的可操作性顯著提高[15]。術(shù)中需徹底離斷右肝周圍韌帶，充分游離右肝，并通過(guò)重力作用，可將右肝向前向下翻轉(zhuǎn)，可進(jìn)一步改善手術(shù)視野，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行。有學(xué)者報(bào)道，與開(kāi)腹手術(shù)相比較，取半臥位行LLR切除位于VI、VII、VIII段的肝細(xì)胞癌，術(shù)中出血較少、術(shù)后并發(fā)癥較少，住院時(shí)間較短[11]。與取仰臥位比較，半臥位LLR切除困難部位腫瘤，保留肝實(shí)質(zhì)的肝切除術(shù)比率較高、術(shù)中出血較少、住院時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率相似[16]。

2 腹腔鏡術(shù)中超聲

術(shù)中超聲（intraoperative ultrasonography，IOUS）由Makuuchi于20世紀(jì)70年代末首先應(yīng)用于肝臟外科，對(duì)術(shù)中明確腫瘤分期、了解肝臟解剖，進(jìn)一步確定手術(shù)方案具有重要價(jià)值，已成為肝臟外科的基本技術(shù)[17]。文獻(xiàn)報(bào)道，IOUS可在20%左右的肝臟惡性腫瘤患者發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未檢出的新病灶[18]。1981年Fukuda率先將腹腔鏡IOUS應(yīng)用于LLR[19]。Vigano等[20]報(bào)道，腹腔鏡IOUS與開(kāi)腹IOUS對(duì)術(shù)中肝臟腫瘤病灶檢出具有同樣的敏感性。腹腔鏡IOUS不僅可明確腫瘤部位、大小，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶并了解病灶與肝內(nèi)各重要管道的關(guān)系，確定手術(shù)切除的范圍和深度，減少術(shù)中意外損傷和出血，并且可以實(shí)時(shí)探查肝臟離斷的切面，使得手術(shù)在正確的界面進(jìn)行，從而安全、完整地切除腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡術(shù)中超聲可利用肝靜脈和門(mén)靜脈分支的匯合部作為解剖標(biāo)志，指導(dǎo)腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)[21]。困難部位肝臟腫瘤位置深在，腹腔鏡手術(shù)缺乏術(shù)中的直接觸覺(jué)感知，肝實(shí)質(zhì)切面難以把握，IOUS根據(jù)手術(shù)需要在手術(shù)的不同階段和各個(gè)肝臟不同切面進(jìn)行超聲探查實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，是確保足夠的腫瘤陰性切緣、完整切除整個(gè)瘤體的關(guān)鍵。

腹腔鏡超聲探頭的位置和角度受Trocar位置、腹腔容量情況及肝臟切除區(qū)域等因素的限制，因此腹腔鏡術(shù)中超聲探頭可能與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的探頭掃描角度有所不同。外科醫(yī)師手術(shù)時(shí)必須考慮Trocar位置與肝臟腫瘤所在部位的關(guān)系，確保超聲探頭有較好的檢查角度，使得超聲圖像易于解釋以更好地指導(dǎo)手術(shù)。目前通常使用可彎曲的腹腔鏡超聲探頭方便術(shù)中操作，但由于VI、VII、VIII段位于肝后上方，膈下空間狹小且受肝臟膈頂凸面影響，常規(guī)腹腔鏡IOUS使用受到一定程度的限制，通常需要充分游離右肝韌帶使右肝向前下翻轉(zhuǎn)，以獲得較為理想的腹腔鏡超聲探頭位置和角度。新近文獻(xiàn)報(bào)道[22]，機(jī)器人手術(shù)輔助術(shù)中超聲探頭在人類工程學(xué)上具有優(yōu)勢(shì)，探頭更加小巧，彎曲度更大，具有更好的肝臟探查效果和可控性，但在病灶的檢出率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且價(jià)格較為昂貴。雖然目前尚未在臨床上廣泛應(yīng)用，但以我們的初步經(jīng)驗(yàn)，機(jī)器人手術(shù)輔助術(shù)中超聲探頭在腹腔鏡困難部位腫瘤切除手術(shù)中應(yīng)用具有較大的優(yōu)勢(shì)。

3 肝血流阻斷和肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)

合理選擇肝血流阻斷和肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)是LLR安全順利進(jìn)行的保證。研究表明，不同肝血流阻斷方法與LLR術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著相關(guān)性[23]。困難部位LLR的難點(diǎn)之一就是肝后上段局部切除時(shí)肝蒂控制較難施行。與其他部位的LLR一樣，困難部位腫瘤腹腔鏡切除術(shù)時(shí)，對(duì)于非解剖性肝切除常用Pringle法，而以右后葉切除為主的解剖性肝切除可采用選擇性出入肝血流阻斷技術(shù)，即肝外分別解剖分離右后肝蒂和右肝靜脈并予以控制，以減少術(shù)中出血，保持肝臟斷面的干燥清晰[9，11，24]。有學(xué)者報(bào)道，與其它部位腫瘤相比較，困難部位腫瘤LLR更多地采用Pringle法進(jìn)行肝血流控制，血流阻斷時(shí)間也相對(duì)長(zhǎng)[25]。Herman等報(bào)道采用半肝入肝血流阻斷聯(lián)合肝內(nèi)Glisson肝蒂離斷行困難部位LLR取得較好效果。

腹腔鏡下安全進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷的關(guān)鍵是銳性解剖肝內(nèi)管道、合理的肝血流控制技術(shù)以及正確把握斷肝平面和方向。選擇適合的肝離斷方法十分重要，目前常用的腹腔鏡肝實(shí)質(zhì)離斷器械有超聲刀、超聲吸引刀（CUSA）、Ligasure、單/雙極電凝、射頻/微波消融及直線切割閉合器等等，各種斷肝方法術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一般認(rèn)為，距離肝臟表面2 cm以內(nèi)的肝組織無(wú)大的血管，可利用Ligasure、單/雙極電凝、射頻/微波消融快速斷肝，但深部肝組織離斷以超聲刀和CUSA為宜[26]。位于困難部位的肝臟腫瘤解剖關(guān)系復(fù)雜，肝右后上肝段腫瘤緊貼各肝靜脈和下腔靜脈，而肝尾狀葉腫瘤位于三個(gè)肝門(mén)之間，在肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí)容易損傷相應(yīng)血管，引起難以控制的術(shù)中大出血，甚至導(dǎo)致空氣栓塞危及生命。因此，在此類肝腫瘤切除術(shù)中肝離斷時(shí)需要精細(xì)解剖以保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。多數(shù)學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用超聲刀和CUSA進(jìn)行困難部位腫瘤腹腔鏡切除[9-10，16]。由于腫瘤位置的原因并考慮到腹腔鏡器械操作角度限制和操作空間狹小，我們?cè)陔x斷肝實(shí)質(zhì)淺表部分時(shí)先采用超聲刀斷肝，逐漸將切除組織向上翻起后，可用CUSA繼續(xù)離斷肝實(shí)質(zhì)，以達(dá)到快速安全地切除病灶[27]。為減少肝血流阻斷時(shí)間，我們?cè)谟贸暤峨x斷肝臟淺表組織時(shí)通常不阻斷入肝血流，CUSA斷肝時(shí)控制入肝血流后可使得術(shù)野干燥清晰，可更好地發(fā)揮其精細(xì)解剖功能。

4 腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)

肝尾狀葉位置深在，處于第一肝門(mén)、肝靜脈和肝后下腔靜脈之間，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此肝尾狀葉腫瘤切除手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大。開(kāi)腹肝尾狀葉切除術(shù)常需要切除左肝葉或者劈開(kāi)肝正中裂以獲得良好顯露。腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)被認(rèn)為具有極高的技術(shù)挑戰(zhàn)性，是腹腔鏡肝切除術(shù)需要突破的最后領(lǐng)地[28]。2006年Dulucq等[29]首次報(bào)道了2例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)，2009年Nguyen等統(tǒng)計(jì)全世界范圍內(nèi)的2 804例腹腔鏡肝切除手術(shù)中，腹腔鏡尾狀葉切除僅為18例[1]。Chen等報(bào)道了連續(xù)9例肝惡性腫瘤行腹腔鏡尾狀葉切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間254 min，平均術(shù)中出血量為202 mL，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為腹腔鏡尾狀葉切除是安全可行的[30]。

腹腔鏡固有的照明和放大功能，使得尾狀葉在腹腔鏡下獲得良好的顯露。一般認(rèn)為腫瘤直徑小于5 cm、無(wú)肝門(mén)部血管及下腔靜脈侵犯、無(wú)肝硬化的尾狀葉腫瘤患者適合腹腔鏡手術(shù)切除[30]。選擇正確手術(shù)入路是腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤手術(shù)切除順利完成的前提，對(duì)腫瘤主要位于Spigel葉的患者，通常采用左側(cè)入路，充分離斷左肝周韌帶，將左肝向右上翻起后，尾狀葉腫瘤將在腹腔鏡下有良好的顯露。同時(shí)通過(guò)向右側(cè)牽引肝十二指腸韌帶，即可較好地解剖處理來(lái)自左側(cè)肝蒂的尾狀葉Glission系統(tǒng)。在解剖離斷左側(cè)肝短靜脈將尾狀葉從下腔靜脈分離后，利用CUSA的精細(xì)解剖功能離斷肝實(shí)質(zhì)，從而安全切除腫瘤。尾狀突腫瘤腹腔鏡切除術(shù)的手術(shù)入路與VII、VIII段腫瘤患者基本相同[11]?？傊灰邆湄S富的腹腔鏡肝切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前進(jìn)行周密的影像學(xué)檢查評(píng)估，選擇合適的手術(shù)入路，術(shù)中精細(xì)解剖，腹腔鏡肝尾狀葉腫瘤切除是安全可行的。

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（本文編輯：魯翠濤）

·論著 臨床研究·

作者簡(jiǎn)介][第一張成武（1967-），男，浙江樂(lè)清人，主任醫(yī)師，教授。

[收稿日期]2016-02-01

[中圖分類號(hào)]R657.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.001