霍彥 陸虹

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)房，北京 100026；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，北京 100191)

?

一例剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩失敗產(chǎn)婦產(chǎn)程的觀察和護(hù)理

霍彥1陸虹2

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)房，北京 100026；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，北京 100191)

剖宮產(chǎn)； 再次妊娠； 陰道分娩； 產(chǎn)程； 護(hù)理

Cesarean section; Pregnancy again; Vaginal delivery; Labor; Nursing

剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩(VBAC)仍存在子宮破裂、胎死宮內(nèi)等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及母兒生命[1]。故剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩的產(chǎn)婦必須嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮強(qiáng)度，保證陰道分娩的安全性[2]，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本科室接收1例剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩的產(chǎn)婦。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎心頻繁變異減速，但未發(fā)生明顯先兆子宮破裂征象。向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮不完全破裂，出血560 mL，避免了子宮完全破裂、胎死宮內(nèi)、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

產(chǎn)婦，38歲。孕2產(chǎn)1，孕37周頭位臨產(chǎn)，剖宮產(chǎn)再孕，妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓，規(guī)律宮縮，自然破水，羊水清。陰道檢查：宮頸軟，宮口開(kāi)大2 cm，S-2。復(fù)習(xí)病歷，產(chǎn)婦符合VBAC條件，告知產(chǎn)婦家屬剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩存在的所有風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，同意陰道試產(chǎn)，送入產(chǎn)房待產(chǎn)。產(chǎn)婦入產(chǎn)房測(cè)血壓140/90 mmHg(lmmHg=0.133kPa)，心率80次/min，呼吸22次/min。20 min后復(fù)測(cè)血壓145/98 mmHg。診斷妊娠期高血壓。產(chǎn)婦無(wú)頭暈、頭痛、視物模糊等自覺(jué)癥狀。遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL加25%硫酸鎂7.5 g靜脈輸液，3～4 h輸完。輸液泵控制輸液速度，滴速13滴/min。檢查膝腱反射存在，備好葡萄糖酸鈣解救鎂中毒。產(chǎn)房待產(chǎn)期間血壓波動(dòng)范圍135/83 mmHg～145/98 mmHg，心率波動(dòng)范圍80～90次/min，呼吸20～22次/min。待產(chǎn)過(guò)程中專(zhuān)人觀察產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿。入產(chǎn)房1 h胎心監(jiān)護(hù)：胎心基線100～120 bpm，出現(xiàn)頻繁輕度變異減速。每2～3 min宮縮30～40次強(qiáng)度(+)產(chǎn)婦自訴宮縮頻繁，疼痛加重。子宮下段壓痛，宮縮間歇時(shí)子宮完全放松，宮口開(kāi)大4 cm。尿管通暢，尿液清亮，無(wú)血尿。匯報(bào)醫(yī)生后考慮不完全子宮破裂可能，送產(chǎn)婦入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中探查子宮：子宮下段菲薄，6 cm×4 cm面積呈膜狀膨出。術(shù)中出血560 mL。VBAC的護(hù)理難點(diǎn)：(1)本病例為不完全性子宮破裂,即子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂，常缺乏先兆子宮破裂癥狀，僅在不全破裂處有壓痛，體征也不明顯[3]。(2)VBAC試產(chǎn)中子宮破裂早期唯一共同的征象是突發(fā)長(zhǎng)時(shí)間的胎心率過(guò)緩，而本病例中胎心最低降至100 bpm，未達(dá)到變異減速下降幅度大(>70 bpm)[4]，且持續(xù)時(shí)間短，10～20 s不等，可迅速恢復(fù)，未出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間胎心過(guò)緩。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 觀察宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。產(chǎn)婦自訴宮縮頻繁，疼痛加重。子宮下段輕微壓痛，宮縮間歇時(shí)子宮可完全放松。標(biāo)記子宮底高度，產(chǎn)婦子宮底高度位于劍突下一橫指，位置無(wú)上升。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。觀察尿量及尿液性狀：尿管通暢，尿色清亮，尿量150 mL。入產(chǎn)房后行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，備皮、留置導(dǎo)尿、備血。一旦發(fā)生異常情況，為搶救母嬰生命贏得時(shí)間。

2.2 疼痛護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)節(jié)呼吸，盡量放松；播放輕柔音樂(lè)，緩解產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒；用按摩棒按摩產(chǎn)婦腰骶部，腰下墊軟枕以增加產(chǎn)婦舒適感；協(xié)助產(chǎn)婦翻身，改變體位緩解疼痛，避免因局部受壓時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)生壓瘡；擺放香薰燈，通過(guò)芳香的氣味舒緩產(chǎn)婦精神緊張。鼓勵(lì)并協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食、進(jìn)水。因產(chǎn)婦已經(jīng)自然破水加之出汗過(guò)多，應(yīng)及時(shí)更換會(huì)陰墊及住院服，增加舒適感，避免發(fā)生皮膚破損。

2.3 緩解焦慮 VBAC的產(chǎn)婦心理護(hù)理是極其重要的。孕婦已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)一次剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)此次分娩存在焦慮情緒，擔(dān)心胎兒的健康、恐懼疼痛，甚至抑郁煩躁。這就要求護(hù)理人員及時(shí)觀察孕婦的心理狀況，提供心理支持。孕婦的狀態(tài)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩起著決定性的作用[5]。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)產(chǎn)程的觀察和護(hù)理，建立信任關(guān)系，消除產(chǎn)婦緊張。向產(chǎn)婦講解產(chǎn)程大致過(guò)程，產(chǎn)程過(guò)程中會(huì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮、胎心，緩解產(chǎn)婦焦慮。 耐心聽(tīng)取產(chǎn)婦的主訴和要求，積極處理和解決產(chǎn)婦的需求。縮短第二產(chǎn)程，減少宮腔壓力。第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂。胎盤(pán)娩出后常規(guī)行宮腔探查，了解子宮瘢痕處是否完整[6]。向產(chǎn)婦介紹胎兒的一般情況，使其對(duì)自身及胎兒的情況有所了解。產(chǎn)程過(guò)程中提供非藥物鎮(zhèn)痛措施，減輕疼痛以緩解產(chǎn)婦焦慮。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)的下降及相關(guān)社會(huì)因素的影響，我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升加之我國(guó)計(jì)劃生育政策的調(diào)整，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率也逐年上升[7]。選擇VBAC的產(chǎn)婦也隨之越來(lái)越多。然而VBAC存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，典型表現(xiàn)包括：陰道出血、疼痛、宮縮消失、胎心消失、銜接消失，通過(guò)孕婦腹部可清楚地觸及胎兒、重度的孕婦心動(dòng)過(guò)速及低血壓[8]，危及孕婦及胎兒生命。

對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式的選擇要從多方面綜合考慮、認(rèn)真評(píng)估，既要嚴(yán)格又要慎重，要客觀、科學(xué)地分析陰道試產(chǎn)或再次剖宮產(chǎn)的利與弊，要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證[9]。對(duì)選擇VBAC的產(chǎn)婦要由高年資助產(chǎn)士全程陪產(chǎn)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測(cè)生命體征、宮縮頻率、強(qiáng)度、宮底高度；持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，觀察尿量及性狀；提供心理護(hù)理，緩解產(chǎn)婦焦慮、緊張；提供非藥物鎮(zhèn)痛方法減輕疼痛等措施。此外，不可忽略不典型的子宮破裂征象，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母兒生命。

[1] 周文娟.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩安全問(wèn)題分析及臨床護(hù)理路徑探討[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，9：65-66.

[2] 余立波.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式結(jié)局的臨床比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16(5)：788-789.

[3] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：218-219.

[4] 鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：85.

[5] 皮芳，王艷，李楚梅.探討剖宮產(chǎn)后孕婦再次妊娠分娩危險(xiǎn)因素的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2015，23(4):155-156.

[6] 張維平.剖宮產(chǎn)再孕分娩方式的探討[J].甘肅醫(yī)藥，2012，31(8)：573-575.

[7] 許瑾平.剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕陰道試產(chǎn)78例臨床分析[J].臨床合理用藥，2012，5(6)：133.

[8] 美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).蓋銘英，龔曉明,譯.產(chǎn)科高級(jí)生命支持課程大綱[M].5版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：68.

[9] 高桂芝.剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕分娩方式的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(13)：126.

霍彥(1981-)，女，北京，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

陸虹，E-mail：luhong@bjmu.deu.cn

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.037

2016-05-12)