肖書萍 陳冬萍 李小芳 闞雪峰

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，湖北 武漢 430022)

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B超和CT雙導(dǎo)向下射頻消融精準(zhǔn)治療肝癌的術(shù)中護(hù)理配合

肖書萍 陳冬萍 李小芳 闞雪峰

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，湖北 武漢 430022)

目的 探討B(tài)超及CT雙導(dǎo)向下局麻經(jīng)皮肝穿射頻消融術(shù)(RFA)術(shù)中護(hù)理配合規(guī)范。方法 對(duì)32例患者的36個(gè)肝癌病灶，在B超和CT雙導(dǎo)向下局麻行RFA，護(hù)士術(shù)前做好護(hù)理關(guān)懷，讓患者說出自己的顧慮，介紹手術(shù)的優(yōu)越性，講解術(shù)中配合要點(diǎn)；術(shù)中做好患者、藥品、器械的準(zhǔn)備，熟悉手術(shù)步驟并給予醫(yī)生配合，觀察患者的生命體征和各種管道通路、及時(shí)處理不良反應(yīng)，維護(hù)儀器設(shè)備的使用安全。結(jié)果 36個(gè)肝癌病灶均在雙導(dǎo)向下精準(zhǔn)穿刺成功，順利完成RFA。經(jīng)治療的36個(gè)肝癌病灶在術(shù)后隨訪復(fù)查期間行相關(guān)影像學(xué)檢查未見有明顯腫瘤殘存。32例患者均未出現(xiàn)與RFA治療及護(hù)理相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 在B超和CT雙導(dǎo)向局麻下行RFA，專業(yè)的護(hù)理配合有利于手術(shù)的順利完成，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

雙導(dǎo)向； 射頻消融； 精準(zhǔn)治療； 肝癌； 護(hù)理配合

Double-guided; Radiofrequency ablation; Precision treatment； Hepatic cancer; Nursing coordination

原發(fā)性肝癌由于肝癌發(fā)病隱匿，確診時(shí)多已到中晚期，僅有20%的病人能夠外科手術(shù)治療[1]。在肝癌的局部治療中，B超和CT引導(dǎo)的射頻消融術(shù)(Radiofrequency ablation,RFA)是近年來在臨床得到快速發(fā)展并取得良好療效的一種微創(chuàng)技術(shù)。由于對(duì)一些特殊部位的腫瘤這兩種引導(dǎo)方式在應(yīng)用上有一定的局限性，因此，根據(jù)腫瘤部位要求宜采用B超引導(dǎo)進(jìn)針，再用CT精確定位行RFA。臨床上為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺，保證腫瘤的精準(zhǔn)治療，一般采取局部麻醉進(jìn)行手術(shù)，但患者在清醒的狀態(tài)下易受到周圍環(huán)境的影響，所以此技術(shù)不但要求操作醫(yī)生有嫻熟的技術(shù)，術(shù)中對(duì)護(hù)士的護(hù)理配合也有很高的要求。我科2013年1月-2015年11月收治32例肝腫瘤患者，共36個(gè)肝腫瘤病灶，使用B超和CT雙導(dǎo)向成功行經(jīng)皮肝穿RFA治療，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例患者的36個(gè)肝癌病灶，均在B超及CT雙導(dǎo)向局麻下行經(jīng)皮肝穿RFA，其中3例患者為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，29例患者為原發(fā)性肝癌；男30例，女2例，年齡25～64歲，平均年齡53.4歲；肝癌最大直徑為1.2～5.3 cm；16例患者術(shù)前相關(guān)腫瘤標(biāo)志物明顯升高。32例肝癌患者均先行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，栓塞材料為碘油和化療藥物混懸乳劑加明膠海綿顆粒。術(shù)后一周給患者復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能，了解有無肝RFA的禁忌證。同時(shí)行肝臟CT平掃及B超檢查，以了解肝癌的位置及大小。術(shù)前禁食水4 h。

1.2 儀器設(shè)備 Siemens somaton sensation 16排螺旋CT，Siemens Acuson X300超聲，美國Rita公司生產(chǎn)的RFA系統(tǒng)，射頻電極針為16G Rita單極，長度為15 cm，或14G Rita多極射頻消融針，長度為10 cm和15 cm兩種。

1.3 手術(shù)方法 結(jié)合肝臟B超及CT檢查的結(jié)果，綜合分析確定穿刺點(diǎn)，首先在B超導(dǎo)向下穿入16G Rita單極或14G Rita多極射頻消融電極，使其接近病灶，再在CT導(dǎo)向下進(jìn)針/逐漸展針。通過CT掃描的橫斷位及三維重建圖像了解針尖的位置，觀察其與鄰近組織或器官的關(guān)系，并調(diào)整針尖位置，一般RFA的消融范圍超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm。對(duì)某些形態(tài)不規(guī)則的肝腫瘤，可設(shè)置2～3個(gè)消融點(diǎn)，精準(zhǔn)地完成RFA治療。

1.4 結(jié)果 36個(gè)肝腫瘤病灶均在B超及CT雙導(dǎo)向下精準(zhǔn)穿刺成功，順利完成RFA。經(jīng)RFA治療的36個(gè)肝腫瘤病灶在術(shù)后隨訪復(fù)查期間行相關(guān)影像學(xué)檢查未見有明顯腫瘤殘存。采用mRecist評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，其治療效果為完全緩解(CR)。腫瘤標(biāo)志物升高的患者，經(jīng)RFA治療后，16例患者腫瘤標(biāo)志物均在1月內(nèi)逐漸降至正常范圍。本組患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)生與手術(shù)治療及護(hù)理相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組32例均為肝癌中晚期患者，對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂和對(duì)射頻技術(shù)的不了解，使他們產(chǎn)生很多顧慮，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)耐心傾聽他們的訴說，如患者擔(dān)心治療效果不佳、費(fèi)用高、術(shù)中疼痛不能堅(jiān)持手術(shù)、B超定位后再行CT掃描射頻針會(huì)移位損傷正常肝組織等，鼓勵(lì)其說出想法，使患者感到自在，享有充分的發(fā)言權(quán)。同時(shí)，護(hù)士對(duì)患者的疑惑要給予肯定和理解，并詳細(xì)地向其說明手術(shù)過程以及如何配合，告訴患者在在肝癌的局部治療中，RFA 是替代外科手術(shù)切除的一種有效療法[2]。手術(shù)在局麻中進(jìn)行，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺，醫(yī)生術(shù)中根據(jù)觀察其疼痛癥狀可了解RFA對(duì)膈肌和膽囊損傷情況，同時(shí)避免了患者麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于術(shù)中疼痛，可以用藥物減輕反應(yīng)；如患者與醫(yī)生配合默契，術(shù)中不會(huì)損傷正常肝組織；可介紹成功的病例與其交流，使其樹立對(duì)治療的信心。

2.1.2 藥物準(zhǔn)備 生理鹽水500～1 000 mL；1%利多卡因10～20 mL；心血管急救藥物如阿托品、硝酸甘油等；鎮(zhèn)定劑如氟比洛芬酯注射液、地西泮；鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、嗎啡等。

2.1.3 器械準(zhǔn)備 氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、除顫儀等急救設(shè)備完好備用；一次性介入手術(shù)包；一次性B超探頭無菌套；21G介入穿刺針。美國Rita公司生產(chǎn)的RFA系統(tǒng)，射頻電極針為16G Rita單極或14G Rita多極射頻消融針。

2.1.4 患者準(zhǔn)備 協(xié)助患者平臥在CT床上，在患者雙大腿下1/2處貼好電極片。由于RFA術(shù)中CT掃描時(shí)， 掃描架是從患者頭部向下移動(dòng)的，為方便CT掃描和靜脈給藥，在下肢建立一條靜脈通道，用生理鹽水250 mL加氟比洛芬酯注射液10 mL靜滴鎮(zhèn)痛，一般20～30滴/min，如患者疼痛加劇可調(diào)快滴數(shù)。

2.2 術(shù)中配合 (1)備好無菌治療臺(tái)，當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行B超引導(dǎo)進(jìn)針穿皮前協(xié)助醫(yī)生在探頭上涂上耦合劑，并包好無菌套。(2)醫(yī)生在B超導(dǎo)向下穿入16G Rita單極或14G Rita多極射頻消融電極使其接近病灶，再在CT導(dǎo)向下進(jìn)針/逐漸展針。此時(shí)護(hù)士應(yīng)移開B超機(jī)，妥善放置，以免影響醫(yī)生操作。術(shù)中需根據(jù)CT 掃描野中心和掃描部位調(diào)整并設(shè)定好手術(shù)床的高度和進(jìn)床深度，保證患者能夠完全處于掃描野內(nèi)。在調(diào)節(jié)CT床時(shí)，護(hù)士應(yīng)觀察患者各種管道是否通暢，詢問患者的感受，指導(dǎo)其保持要求的體位，以免損傷正常肝組織。(3)當(dāng)在B超穿入射頻針和CT導(dǎo)向下進(jìn)針/展針時(shí)，指導(dǎo)患者屏住呼吸，防止呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)RFA針穿刺定位精準(zhǔn)度的影響。(4)術(shù)中需要CT 掃描時(shí)，為防止人員職業(yè)暴露，所有工作人員進(jìn)入觀察間，護(hù)士關(guān)閉觀察間安全門，開始進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束后，護(hù)士立即進(jìn)入手術(shù)間，觀察患者生命體征和各種管道是否通暢。(5)較大的腫瘤用時(shí)較長，術(shù)中護(hù)士要詢問患者的感受，多鼓勵(lì)，可輕輕擦去患者頭上的汗水、握住患者的手給予安慰。手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助患者穿好衣服，送回病房。

3 討論

3.1 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺，保證腫瘤的精準(zhǔn)治療 本組32例患者均在局麻下完成手術(shù)，患者在清醒的情況下，由于環(huán)境的陌生、對(duì)手術(shù)的恐懼，情緒和呼吸節(jié)奏會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)行，因此要求護(hù)士在術(shù)中不斷地做好心理護(hù)理及解釋工作，才能使手術(shù)順利完成。如在醫(yī)生穿刺和調(diào)整治針位時(shí)，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者屏住呼吸；患者擔(dān)心移動(dòng)CT床時(shí)會(huì)使射頻針移位，應(yīng)向其解釋腫瘤都在較深的部位，射頻針被皮下組織、肝組織固定，只要不亂動(dòng)不會(huì)移位。本組有4例患者術(shù)中疼痛不能堅(jiān)持手術(shù)，遵醫(yī)囑加用嗎啡10 mg肌注，疼痛緩解后完成手術(shù)。術(shù)中所有患者在護(hù)士不斷的關(guān)心和鼓勵(lì)下順利完成手術(shù)。

3.2 專業(yè)的配合是手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ) 單一的B超或CT影像引導(dǎo)方法在RFA治療肝癌的應(yīng)用上均存在不足，腫瘤較大及位置靠近包膜和膈頂部可導(dǎo)致腫瘤難以徹底消融，這些部位往往有氣體遮擋。有些患者肝硬化導(dǎo)致肝萎縮，都會(huì)使其在B 超下顯示欠完整或欠清晰，難以精準(zhǔn)穿刺布針。而CT 又需反復(fù)定位穿刺，操作時(shí)間長，對(duì)患者輻射大，易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。B 超及CT 雙導(dǎo)向正好可以克服這些缺點(diǎn)[3]。本組32例均在雙導(dǎo)向下順利完成RFA，且未出現(xiàn)與RFA治療的相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)能順利完成對(duì)護(hù)士的配合也有很專業(yè)的要求，術(shù)中護(hù)士不僅要觀察患者的生命體征、不良反應(yīng)，管理好手術(shù)臺(tái)上的物品，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，還要了解手術(shù)過程、B超和CT常用的操作知識(shí)、放射線的防護(hù)知識(shí)等。

3.3 術(shù)中藥品和器械的準(zhǔn)備充分是手術(shù)順利完成的保證 如射頻針尖發(fā)出的電流可使病灶內(nèi)溫度升高到100～125 ℃，腫瘤細(xì)胞凝固壞死，為防止組織炭化，應(yīng)備好生理鹽水并注入，為治療部位降溫。本組術(shù)中有2例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)，心率減慢至40～50次/min，立即停止操作，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5 mg靜脈滴注，緩解后完成手術(shù)。有些腫瘤靠近大血管或膽管，為避免損傷，應(yīng)備1根21G穿刺針供醫(yī)生定位，再穿入射頻針等。

總之，隨著介入技術(shù)向精確治療的方向發(fā)展，介入護(hù)理也應(yīng)探索出一套具有?？铺厣淖o(hù)理規(guī)范。

[1] 謝曉燕，呂明德，殷曉煜，等．超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融治療肝癌的研究[J]．中華外科雜志，2003，41(1)：23-26.

[2] Park EK,Kim HJ,Kim CY,et al.A comparison between surgicalresection and radiofrequency ablation in the treatment ofhepatocellular carcinoma[J].Ann Surg Treat Res，2014，87(2)：72-80.

[3] 闞雪鋒，熊斌，鄭傳勝，等.B型超聲和CT雙導(dǎo)向射頻消融治療肝腫瘤15例[J].介入放射學(xué)雜志,2015(7):605-607.

肖書萍(1969-)，女，湖北，本科，主管護(hù)師，從事介入放射的護(hù)理

陳冬萍，E-mail：cdp930@163.com

R472，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.027

2016-01-10)