朱菡 劉暢 劉越

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100314)

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一例陰莖放線菌病患者行陰莖切除尿道會(huì)陰造瘺術(shù)的護(hù)理

朱菡 劉暢 劉越

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100314)

陰莖放線菌??； 陰莖切除； 尿道會(huì)陰造瘺術(shù)； 護(hù)理

Actinomycosis of penis; Penis excision; Urethral perineal fistula; Nursing

放線菌感染是一種少見的感染性疾病，病原體為放線菌，一般存在于健康人群的上消化道和女性的生殖道中[1]。其確診主要靠組織培養(yǎng)或組織病理切片找到放線菌。感染可發(fā)生于全身任何部位，以顏面部、腹部及胸部多見[2-3]。放線菌病病程長，臨床表現(xiàn)多樣，復(fù)發(fā)率高，但預(yù)后較好。一旦確診，首選足量長療程青霉素治療。由于放線菌病多是與大腸肝菌、鏈球菌協(xié)同致病，治療需聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素[4]。陰莖全切除術(shù)是治療陰莖炎致陰莖大部分缺如、無勃起功能、排尿不暢、梗阻的一種手術(shù)方法，它將陰莖海綿體于陰莖腳處切斷，將尿道游離后于會(huì)陰部重建尿道外口行尿道會(huì)陰造瘺。目前，國內(nèi)關(guān)于放線菌及尿道會(huì)陰造瘺護(hù)理的相關(guān)護(hù)理研究較少，而陰莖放線菌病行陰莖切除尿道會(huì)陰造瘺術(shù)的護(hù)理尚未見報(bào)道。2014年6月，我科收治1例陰莖放線菌病患者行陰莖切除尿道會(huì)陰造瘺術(shù)，手術(shù)順利，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲。入院前2年，因陰莖龜頭部有0.5 cm×0.5 cm膿腫，激光切除后出現(xiàn)反復(fù)炎癥表現(xiàn)，膿性滲出、破潰等，伴有尿外滲、會(huì)陰部疼痛不適、排尿困難等，反復(fù)多家醫(yī)院治療，未見好轉(zhuǎn)，余無其他不適，來我院就診，以陰莖炎癥收住院，準(zhǔn)備手術(shù)治療?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，體重?zé)o明顯變化，大便如前。查體：體溫36.4 ℃，脈搏70次/min，血壓14/10 kPa，陰莖大部分潰爛、缺如，勃起功能消失。微生物檢查示：麥?zhǔn)戏啪€菌；MR示：陰莖及雙側(cè)附睪改變，符合感染性病變，伴膿腫形成，右側(cè)精索鞘膜積液，左側(cè)附睪囊性病變，陰囊水腫積液。于2014年6月在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行陰莖切除、尿道會(huì)陰造瘺術(shù)。手術(shù)順利，尿道會(huì)陰造瘺位于會(huì)陰部兩側(cè)陰囊之間正中處，并留置雙腔尿管，恥骨下皮下留置引流管一根，接一次性負(fù)壓吸引球。術(shù)后給予青霉素180萬U，Q 8 h，利復(fù)星(甲磺酸左氧氟沙星注射液)0.5 g Qd靜脈輸液，未出現(xiàn)感染、梗阻、出血等并發(fā)癥，于術(shù)后3 d拔出皮下引流管并出院。出院后給予阿莫西林0.5 g 3次/d和利復(fù)星0.4 g 1次/d口服治療一個(gè)月。出院后2周拔出尿管。并分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)給予電話隨訪，了解患者是否遵醫(yī)囑口服抗生素，放線菌病有無復(fù)發(fā)，尿路有無狹窄、梗阻，患者的心理狀況，以及評(píng)價(jià)患者的自理情況并給予指導(dǎo)，以提高患者的生活質(zhì)量。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)可，手術(shù)滿意，心理壓力小，尿道造瘺皮膚及排尿功能良好，日常生活均能自理。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前陰莖反復(fù)感染2年，經(jīng)多家醫(yī)院治療未見好轉(zhuǎn)，已經(jīng)產(chǎn)生了焦慮、抑郁心理，此外，陰莖切除尿道會(huì)陰造瘺術(shù)，它改變了患者原來站立排尿的生活習(xí)慣，并且永久的無勃起功能，患者需要承受巨大的心理壓力。為消除和減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼和心理壓力，護(hù)理人員耐心向患者講明手術(shù)目的、必要性、安全性、術(shù)后可能取得的效果及對(duì)患者今后生活和工作的影響等，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并讓患者主動(dòng)參與疾病的評(píng)估和管理，使其積極配合手術(shù)。

2.1.2 完善相關(guān)檢查 包括心電圖、胸片、血常規(guī)、生化、凝血、尿常規(guī)等，此外，還需做微生物檢查，以明確診斷，指導(dǎo)用藥。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d 10∶00點(diǎn)給予和爽1袋用1 000 mL水沖開口服，并于術(shù)前1 d 22∶00點(diǎn)以后禁食水。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d備皮，備皮范圍：下腹部、腹股溝及外陰部及腿上外1/3處皮膚，并于術(shù)前1 d晚上洗澡。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 鼓勵(lì)患者以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極參加戶外和集體活動(dòng)，并向患者說明現(xiàn)在公共衛(wèi)生間設(shè)計(jì)比較完善和人性化，均有隔斷板及隔斷門以保護(hù)患者隱私。此外，鼓勵(lì)患者家屬尤其是妻子，多與患者溝通，加深夫妻感情，減輕患者顧慮，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2 一般護(hù)理 患者去枕平臥6 h，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及血氧變化，若出現(xiàn)明顯異常立即通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。麻醉期后可墊枕頭、抬頭，進(jìn)半流食，左右翻身。第2天可正常飲食并下地活動(dòng)。

2.2.3 用藥護(hù)理 患者治療效果的前提保證是準(zhǔn)確劑量給藥。術(shù)后遵醫(yī)囑行聯(lián)合抗菌治療，給予青霉素180萬，每8 h 1次靜滴，利復(fù)星(甲磺酸左氧氟沙星注射液)0.5 g，1次/d靜滴。在行青霉素治療時(shí)，需要注意：(1)配置青霉素時(shí)，一定做到現(xiàn)配現(xiàn)用，以避免青霉素在水溶液中不穩(wěn)定而分解。(2)為避免藥物的濃度不足，遵醫(yī)囑按照9∶00、17∶00、1∶00的時(shí)間準(zhǔn)確給藥，并盡量縮短靜滴時(shí)間，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生，增強(qiáng)抗菌效果。(3)注意青霉素與氫化可的松、氯霉素、氨茶堿、磺胺類藥物、四環(huán)素等藥物的配伍禁忌，以及青霉素與慶大霉素的協(xié)同作用[5]。(4)注意觀察用藥后的不良反應(yīng)，青霉素常見的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)過敏性休克，臨床護(hù)士行青霉素治療過程中還要特別注意，青霉素導(dǎo)致的過敏不只是出現(xiàn)在第一次用藥后，而是用藥過程中隨時(shí)都有可能發(fā)生，所以在放線菌病長期大劑量青霉素靜滴治療時(shí)尤應(yīng)警惕。為預(yù)防青霉素過敏，首先用藥前一定要詢問患者是否有過敏史；其次，第一次用或停藥3 d以上的患者，必須行青霉素皮試，皮試陰性方可用藥。(5)用藥前備好搶救藥品，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停止輸液，換輸液器及所輸液體，保持靜脈通路通暢，就地平臥，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。該患者在行青霉素靜脈輸液治療中，經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士的嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)確劑量及時(shí)間給藥，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.4 管路護(hù)理 (1)造瘺管(即導(dǎo)尿管接引流袋)：陰莖切除后，于會(huì)陰部陰囊之間正中處皮膚做一約1.5 cm的切口，將尿道殘端從切口拉出，將海綿體外層與皮膚縫合，留置導(dǎo)尿管即造瘺管。與普通的留置導(dǎo)尿管相比，行尿道會(huì)陰造瘺術(shù)的造瘺管周圍皮膚不是完好的，周圍組織也不一樣，因此護(hù)理起來也略有不同。首先要密切觀察尿液顏色、性質(zhì)和量的變化；其次要特別注意保持導(dǎo)尿管引流通暢，如不暢，可導(dǎo)致尿液延尿管縫隙外滲，不僅刺激造瘺處未愈合的傷口，也會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可致尿道殘端過短回縮，從而引起造瘺狹窄；導(dǎo)尿管周圍用0.5%的碘伏原液擦拭，次數(shù)不可過多，每日一次即可，以免反復(fù)刺激傷口，影響愈合；造瘺傷口處滲液后應(yīng)通知醫(yī)生給予換藥，以免尿液刺激傷口皮膚，導(dǎo)致梗阻。該患者造瘺管于出院后2周拔出。(2)恥骨下皮下引流管接一次性負(fù)壓吸引球：注意傷口引流管中引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，引流管應(yīng)妥善固定，防止引流管受壓、扭曲、脫落，保持通暢，同時(shí)保持負(fù)壓吸引球呈持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，以促進(jìn)傷口引流液引出，縮短傷口愈合時(shí)間。該患者于術(shù)后3 d拔出皮下引流管。

2.2.5 膀胱功能鍛煉 患者術(shù)后留置會(huì)陰造瘺管即導(dǎo)尿管2周，導(dǎo)尿管持續(xù)開放，膀胱持續(xù)呈空虛狀態(tài)，從而導(dǎo)致膀胱張力消失，迷走神經(jīng)興奮受抑制，使膀胱收縮力下降[6]，因此，需夾閉導(dǎo)尿管。根據(jù)患者的自身情況來設(shè)定放尿的間隔時(shí)間，并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉，避免患者在拔出會(huì)陰造瘺管時(shí)出現(xiàn)自主排尿功能異常。指導(dǎo)患者在不收縮腹部和臀部肌肉的情況下，有規(guī)律地收縮提肛肌及恥骨尾骨肌，同時(shí)讓患者收縮肛門括約肌做“吸入”動(dòng)作，持續(xù)10 s后放松10 s，如此反復(fù)練習(xí)，1～2次/d，15～20 min/次。此外，指導(dǎo)患者拔管前1 d進(jìn)行定時(shí)夾閉，患者可根據(jù)自己的生活習(xí)慣、排尿情況、飲水量等預(yù)先設(shè)定24 h 內(nèi)的導(dǎo)尿管開放時(shí)間，并增加夜間膀胱功能的訓(xùn)練，通過此訓(xùn)練可延長患者潴尿時(shí)間，有助于患者膀胱括約肌功能的恢復(fù)。與常規(guī)的膀胱功能鍛煉相比，此類患者膀胱功能鍛煉的時(shí)間不宜過早，過早造瘺處傷口未愈合，夾閉尿管后，尿液若從管路縫隙流出，可刺激傷口甚至感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致造瘺狹窄，因此，膀胱功能鍛煉應(yīng)以會(huì)陰造瘺傷口愈合、出院后7 d進(jìn)行為宜。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 尿道狹窄 護(hù)士根據(jù)患者的造瘺直徑評(píng)估醫(yī)生選擇導(dǎo)尿管粗細(xì)是否合適，因?yàn)閷?dǎo)尿管過細(xì)可造成滲尿，尿液會(huì)沿導(dǎo)尿管縫隙外滲，導(dǎo)尿管過粗則可導(dǎo)致尿道黏膜受壓迫，誘發(fā)炎癥，甚至出血壞死，進(jìn)而導(dǎo)致狹窄；尿道狹窄的發(fā)生率與導(dǎo)尿管的材質(zhì)也有關(guān)系，橡膠導(dǎo)尿管最易誘發(fā)，乳膠次之，硅膠最少。為避免尿道狹窄，留置導(dǎo)尿管前，護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)生盡量選擇硅膠導(dǎo)尿管；護(hù)士應(yīng)經(jīng)常查看造瘺處傷口情況，保持尿道會(huì)陰造瘺處傷口清潔干燥，減少傷口刺激，及時(shí)更換敷料，防止感染；留置導(dǎo)尿一周、待傷口愈合后，可順時(shí)針或逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)尿管，拔出導(dǎo)尿管時(shí)膀胱要充盈，并囑患者排尿，隨病人排出尿液的同時(shí)將尿管拔出，以減輕拔管對(duì)尿道黏膜的損傷及防止尿道狹窄的發(fā)生；密切觀察和詢問患者有無排尿困難、尿線細(xì)或呈滴瀝狀、尿痛和感染等尿道狹窄癥狀，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，必要時(shí)定期行尿道擴(kuò)張?zhí)幚?；留置?dǎo)尿期間鼓勵(lì)患者多飲水，保持每日尿量2 000 mL以上，以達(dá)到內(nèi)沖洗的作用。

2.3.2 感染 患者住院期間靜脈輸注青霉素及利復(fù)星，出院后又需口服抗生素阿莫西林、利復(fù)星片1個(gè)月。因此，應(yīng)特別注意細(xì)菌的耐藥性以及防止真菌感染。提醒患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持尿路的清潔干燥，并盡量少去公共場所；術(shù)后7 d開始用硼酸粉溶液坐浴，將一包硼酸粉溶于1 000 mL水中，然后將會(huì)陰造瘺處皮膚全部浸入盆內(nèi)泡洗坐浴，水溫40 ℃左右，1～2次/d，15 min/次，療程為5～7 d；適當(dāng)?shù)腻憻捝眢w和給予足夠的能量和營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

2.4 出院指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者多飲水，保證每天飲水量在2 000 mL以上，以預(yù)防導(dǎo)尿管感染及尿道狹窄，告知患者出院2周后拔出導(dǎo)尿管，期間保持導(dǎo)尿管通暢。同時(shí)，為防止放線菌病復(fù)發(fā)，遵醫(yī)囑口服抗生素阿莫西林0.5 g，3次/d，利復(fù)星0.4 g，1次/d，口服治療一個(gè)月。術(shù)后7 d開始用硼酸坐浴，行膀胱功能鍛煉，并遵醫(yī)囑定期復(fù)查血尿常規(guī)、生化及微生物檢查。此外，再次講解預(yù)防尿道狹窄的注意事項(xiàng)，發(fā)生排尿困難、尿線細(xì)或呈滴瀝狀、尿痛和感染等尿道狹窄癥狀立即就診并給予處理。

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朱菡(1981-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

劉越，E-mail：obaby@vip.sina.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.033

2016-01-10)